Tribunal: TJDFT
Processo: 0713824-18.2020.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-08
Data de publicação: 2020-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO.
1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente.
2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo.
4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade.
5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento.
6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência.
7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO.
1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente.
2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo.
4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade.
5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento.
6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência.
7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.