Tribunal: TJDFT
Processo: 0703596-64.2019.8.07.0017
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-06
Data de publicação: 2020-11-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra a sentença que condenou as rés, solidariamente, à restituição de valores desembolsados pela autora (R$ 15.400,00), em virtude de procedimento cirúrgico de emergência, cuja cobertura foi negada, bem como ao pagamento de R$ 9.000,00, a título de dano moral.
2. Teoria da Asserção. As condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora na petição inicial e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional almejado. A análise dos fatos e documentos constantes dos autos remete à incursão no mérito. Ademais, consoante art. 7o, parágrafo único, do CDC, todos os integrantes da cadeia de consumo respondem por danos causados ao consumidor. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3. Constitui falha na prestação de serviços a indevida negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial por parte do plano de saúde, consoante art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando-se eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.
4. Desse modo, cabível o ressarcimento das despesas relativas à cirurgia colecistectomia vídeo, decorrente de colecistite aguda sofrida pela autora/recorrida. Com efeito, inafastável o caráter emergencial do procedimento médico-cirúrgico sob exame, conforme documentação de ID 17864851 – p. 2, 5 e 7, uma vez que o médico responsável assim atestou. Outrossim, não cabe ao plano de saúde questionar a urgência na adoção de determinada terapêutica, de modo contrário à prescrição médica, sobretudo sem avaliar presencialmente o caso. Decerto, a negação remota de procedimentos taxados de emergenciais não encontra respaldo no ordenamento, sob pena de ultrajar o direito à saúde, e eventual distorção, e respectiva reparação, deve ser avaliada a posteriori, privilegiando-se a vida em pretenso risco. Nesse passo, não há de se falar em desrespeito à carência, porquanto não incidente no particular, dada a premente necessidade de intervenção cirúrgica.
5. O dano material suportado pela autora/recorrida está devidamente comprovado pelos documentos de IDs 17865213, 17865214 e 17865215 (recibo de pagamento e Nota fiscal).
6. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois incrementa a dor, angústia e aflição daquela pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e potencialmente seu estado clínico. Na hipótese, com mais razão, observando-se que foi recusado procedimento cirúrgico de emergência, frustrando expectativa da autora/recorrida na acepção contratual e humana. Neste sentido: REsp 98.6947/RN, Rel. Ministra Nancy Andrighi.
7. O valor da indenização, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, reduzo o valor fixado para R$ 4.000,00.
8. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSOS CONHECIDOS e PROVIDOS EM PARTE. Sentença reformada, apenas para reduzir a indenização, por dano moral. Sem custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
9. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra a sentença que condenou as rés, solidariamente, à restituição de valores desembolsados pela autora (R$ 15.400,00), em virtude de procedimento cirúrgico de emergência, cuja cobertura foi negada, bem como ao pagamento de R$ 9.000,00, a título de dano moral.
2. Teoria da Asserção. As condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora na petição inicial e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional almejado. A análise dos fatos e documentos constantes dos autos remete à incursão no mérito. Ademais, consoante art. 7o, parágrafo único, do CDC, todos os integrantes da cadeia de consumo respondem por danos causados ao consumidor. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3. Constitui falha na prestação de serviços a indevida negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial por parte do plano de saúde, consoante art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando-se eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.
4. Desse modo, cabível o ressarcimento das despesas relativas à cirurgia colecistectomia vídeo, decorrente de colecistite aguda sofrida pela autora/recorrida. Com efeito, inafastável o caráter emergencial do procedimento médico-cirúrgico sob exame, conforme documentação de ID 17864851 – p. 2, 5 e 7, uma vez que o médico responsável assim atestou. Outrossim, não cabe ao plano de saúde questionar a urgência na adoção de determinada terapêutica, de modo contrário à prescrição médica, sobretudo sem avaliar presencialmente o caso. Decerto, a negação remota de procedimentos taxados de emergenciais não encontra respaldo no ordenamento, sob pena de ultrajar o direito à saúde, e eventual distorção, e respectiva reparação, deve ser avaliada a posteriori, privilegiando-se a vida em pretenso risco. Nesse passo, não há de se falar em desrespeito à carência, porquanto não incidente no particular, dada a premente necessidade de intervenção cirúrgica.
5. O dano material suportado pela autora/recorrida está devidamente comprovado pelos documentos de IDs 17865213, 17865214 e 17865215 (recibo de pagamento e Nota fiscal).
6. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois incrementa a dor, angústia e aflição daquela pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e potencialmente seu estado clínico. Na hipótese, com mais razão, observando-se que foi recusado procedimento cirúrgico de emergência, frustrando expectativa da autora/recorrida na acepção contratual e humana. Neste sentido: REsp 98.6947/RN, Rel. Ministra Nancy Andrighi.
7. O valor da indenização, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, reduzo o valor fixado para R$ 4.000,00.
8. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSOS CONHECIDOS e PROVIDOS EM PARTE. Sentença reformada, apenas para reduzir a indenização, por dano moral. Sem custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
9. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da referida lei.