Tribunal: TJDFT
Processo: 0705436-26.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-29
Data de publicação: 2020-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME. PET/CT ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PREVISTO NA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR No 60. ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 428 ANS. NÃO ATENDIMENTO. COBERTURA CONTRATUAL. PREVISÃO. AUSÊNCIA. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 428 ANS. CONDUTA ILÍCITA. AUSÊNCIA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A Lei n° 9.656/98 e a Resolução Normativa no 428, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dispõem sobre a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde, constituindo referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, havendo ainda, a fixação das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT) no Anexo II, da RN 428/2017. Não há conduta ilícita da operadora de saúde na recusa de cobertura de exame, se a parte requerente não preenche os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização, da ANS, mormente diante da ausência de elementos que determinavam a realização de exame mais complexo. Não se podendo imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, é incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME. PET/CT ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PREVISTO NA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR No 60. ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 428 ANS. NÃO ATENDIMENTO. COBERTURA CONTRATUAL. PREVISÃO. AUSÊNCIA. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 428 ANS. CONDUTA ILÍCITA. AUSÊNCIA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A Lei n° 9.656/98 e a Resolução Normativa no 428, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dispõem sobre a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde, constituindo referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, havendo ainda, a fixação das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT) no Anexo II, da RN 428/2017. Não há conduta ilícita da operadora de saúde na recusa de cobertura de exame, se a parte requerente não preenche os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização, da ANS, mormente diante da ausência de elementos que determinavam a realização de exame mais complexo. Não se podendo imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, é incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.