Tribunal: TJDFT
Processo: 0711014-44.2019.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-03-05
Data de publicação: 2020-03-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. PARTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RELATÓRIO MÉDICO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória por danos materiais e morais em razão da ausência de cobertura do plano de saúde para parto realizado em período de carência. Recurso inominado da autora visando à procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura. Carência. Ausência de urgência ou emergência (art. 12, inciso V, alínea “a” da Lei 9.656/1998 e art. 35-C, II da Lei 9.656/1998). O relatório médico realizado no momento da internação da autora ID. 13698558, pág. 2, não indica a situação de urgência para a realização do parto a termo, qual seja, aquele ocorrido entre 37 e 42 semanas de gestação, ou qualquer situação que caracterize complicações no processo gestacional. A mera recomendação de cesárea pelo profissional e indicação da condição de urgência/emergência contida apenas na guia de solicitação de internação é insuficiente para caracterizar essa situação, quando não atestada pelo profissional responsável. Tampouco a existência de gravidez de alto risco atestada por profissional durante o período gestacional (ID. 13698556), ou anotação de que a cesárea foi indicada por sofrimento fetal agudo constante apenas do cartão gestante (ID. 13698558, pág. 2) pressupõe que a internação tenha se dado em caráter urgente. Precedente (Acórdão 1144153, 00040006020178070007, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível). Sem a demonstração de urgência ou emergência do procedimento, não há como se falar em recusa imotivada ao atendimento ou responsabilidade da operadora do plano de saúde pelo valor do procedimento realizado de modo particular.
3 – Urgência/Emergência. Definição legal. A classificação do tratamento como de “emergência” e “urgência” são padrões de uso rotineiro dos profissionais de saúde e conforme esta classificação são conduzidos os procedimentos de atendimento, triagem e internação. É necessário, pois, que o relatório médico indique, expressamente, o caráter de emergência ou urgência, que não são de domínio exclusivo das regras jurídicas atinentes aos planos de saúde.
4 – Responsabilidade civil. Dano moral. O reconhecimento da responsabilidade civil por danos morais pressupõe a prática de ilícito. Sem demonstração de ilegalidade não se acolhe pedido de indenização por danos morais (art. 186 do Código Civil). Sentença que se confirma por seus próprios fundamentos.
5 – Recurso conhecido e não provido. Custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido, com exigibilidade suspensa em face da gratuidade de justiça que ora concedo.
L

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. PARTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RELATÓRIO MÉDICO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória por danos materiais e morais em razão da ausência de cobertura do plano de saúde para parto realizado em período de carência. Recurso inominado da autora visando à procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura. Carência. Ausência de urgência ou emergência (art. 12, inciso V, alínea “a” da Lei 9.656/1998 e art. 35-C, II da Lei 9.656/1998). O relatório médico realizado no momento da internação da autora ID. 13698558, pág. 2, não indica a situação de urgência para a realização do parto a termo, qual seja, aquele ocorrido entre 37 e 42 semanas de gestação, ou qualquer situação que caracterize complicações no processo gestacional. A mera recomendação de cesárea pelo profissional e indicação da condição de urgência/emergência contida apenas na guia de solicitação de internação é insuficiente para caracterizar essa situação, quando não atestada pelo profissional responsável. Tampouco a existência de gravidez de alto risco atestada por profissional durante o período gestacional (ID. 13698556), ou anotação de que a cesárea foi indicada por sofrimento fetal agudo constante apenas do cartão gestante (ID. 13698558, pág. 2) pressupõe que a internação tenha se dado em caráter urgente. Precedente (Acórdão 1144153, 00040006020178070007, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível). Sem a demonstração de urgência ou emergência do procedimento, não há como se falar em recusa imotivada ao atendimento ou responsabilidade da operadora do plano de saúde pelo valor do procedimento realizado de modo particular.
3 – Urgência/Emergência. Definição legal. A classificação do tratamento como de “emergência” e “urgência” são padrões de uso rotineiro dos profissionais de saúde e conforme esta classificação são conduzidos os procedimentos de atendimento, triagem e internação. É necessário, pois, que o relatório médico indique, expressamente, o caráter de emergência ou urgência, que não são de domínio exclusivo das regras jurídicas atinentes aos planos de saúde.
4 – Responsabilidade civil. Dano moral. O reconhecimento da responsabilidade civil por danos morais pressupõe a prática de ilícito. Sem demonstração de ilegalidade não se acolhe pedido de indenização por danos morais (art. 186 do Código Civil). Sentença que se confirma por seus próprios fundamentos.
5 – Recurso conhecido e não provido. Custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido, com exigibilidade suspensa em face da gratuidade de justiça que ora concedo.
L