Tribunal: TJDFT
Processo: 0732965-09.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA REFRATIVA LASER COM A TÉCNICA PRK. ROL DE COBERTURA DA ANS. PROCEDIMENTO REPUTADO NECESSÁRIO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELA CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA DA COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. TERMO INICIAL. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 4.950,00 a título de ressarcimento dos custos com a cirurgia realizada após a negativa de autorização do plano de saúde. Em seu recurso, sustenta que no contrato entre as partes estão excluídos da cobertura os procedimentos que não constam no rol de cobertura previsto na ANS, o que é o caso da cirurgia refrativa laser com a técnica PRK, uma vez que não atende à diretriz de utilização (DUT) estabelecida pela ANS. Ainda, sustenta que não pode ser responsabilizada pelo reembolso integral dos valores negociados entre o paciente e o médico não credenciado. Pugna pela reforma da sentença e improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer que o termo inicial de incidência da correção monetária e dos juros de mora se deem a partir da data em que foi fixada a condenação.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 13235454-13235456). Contrarrazões apresentadas (ID 13235461).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. Diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, “pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde”. Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
V. Ademais, a alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
VI. Assim, a escolha pela cirurgia refrativa laser pelo método PRK foi reputada necessária pelo médico responsável pelo procedimento, de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente. Inclusive, mesmo após a negativa do plano de saúde (ID 13235442), a cirurgia foi realizada (às expensas do paciente – ID 13235444), o que confirma a necessidade da cirurgia. Nesse contexto, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao procedimento descrito pelo médico, sobretudo porque ele era o profissional que acompanhava o paciente e tinha ciência do necessário de forma a assegurar o direito à saúde da parte autora.
VII. Custeadas pela parte autora as despesas para a realização da cirurgia é obrigação do plano de saúde ressarci-la do gasto integral despendido no procedimento cirúrgico, nos termos do valor pactuado e indicado na nota fiscal ID 13235444, pág. 1. Isso porque a reparação dos danos materiais visa restituir os prejuízos de ordem econômica da parte autora pela negativa indevida por parte do plano de saúde.
VIII. Os juros de mora são devidos pela demora no pagamento e fluem da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. No tocante a correção monetária, considerando que esta tem por objetivo recompor a capacidade econômica da parte, a sua incidência deve ter como termo inicial a data do efetivo desembolso.
IX. A par de tal quadro a sentença recorrida deve ser mantida em todos os seus termos.
X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA REFRATIVA LASER COM A TÉCNICA PRK. ROL DE COBERTURA DA ANS. PROCEDIMENTO REPUTADO NECESSÁRIO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELA CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA DA COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. TERMO INICIAL. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 4.950,00 a título de ressarcimento dos custos com a cirurgia realizada após a negativa de autorização do plano de saúde. Em seu recurso, sustenta que no contrato entre as partes estão excluídos da cobertura os procedimentos que não constam no rol de cobertura previsto na ANS, o que é o caso da cirurgia refrativa laser com a técnica PRK, uma vez que não atende à diretriz de utilização (DUT) estabelecida pela ANS. Ainda, sustenta que não pode ser responsabilizada pelo reembolso integral dos valores negociados entre o paciente e o médico não credenciado. Pugna pela reforma da sentença e improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer que o termo inicial de incidência da correção monetária e dos juros de mora se deem a partir da data em que foi fixada a condenação.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 13235454-13235456). Contrarrazões apresentadas (ID 13235461).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. Diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, “pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde”. Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
V. Ademais, a alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
VI. Assim, a escolha pela cirurgia refrativa laser pelo método PRK foi reputada necessária pelo médico responsável pelo procedimento, de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente. Inclusive, mesmo após a negativa do plano de saúde (ID 13235442), a cirurgia foi realizada (às expensas do paciente – ID 13235444), o que confirma a necessidade da cirurgia. Nesse contexto, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao procedimento descrito pelo médico, sobretudo porque ele era o profissional que acompanhava o paciente e tinha ciência do necessário de forma a assegurar o direito à saúde da parte autora.
VII. Custeadas pela parte autora as despesas para a realização da cirurgia é obrigação do plano de saúde ressarci-la do gasto integral despendido no procedimento cirúrgico, nos termos do valor pactuado e indicado na nota fiscal ID 13235444, pág. 1. Isso porque a reparação dos danos materiais visa restituir os prejuízos de ordem econômica da parte autora pela negativa indevida por parte do plano de saúde.
VIII. Os juros de mora são devidos pela demora no pagamento e fluem da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. No tocante a correção monetária, considerando que esta tem por objetivo recompor a capacidade econômica da parte, a sua incidência deve ter como termo inicial a data do efetivo desembolso.
IX. A par de tal quadro a sentença recorrida deve ser mantida em todos os seus termos.
X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.