Tribunal: TJDFT
Processo: 0701872-97.2020.8.07.0014
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO/MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO UNIRÁRIA. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condená-la a ressarcir à parte autora a importância de R$ 1.927,66, a título de dano material. Em seu recurso a parte recorrente assevera, em apertada síntese, que o tratamento com o medicamento solicitado (antibiótico para tratamento de infecção urinária de uso hospitalar) pela parte recorrida não está abarcado pelo rol da ANS, não havendo ilicitude na negativa de cobertura. Aduz ainda que não há que se falar em reembolso, pois o contrato aderido não possui qualquer previsão neste sentido. Pugna, pois, pela reforma da sentença e improcedência do pedido formulado na inicial. Subsidiariamente, pugna que o reembolso seja feito nos limites e obrigações estabelecidas no contrato e na Lei no 9.656/98, ou seja, que se limite o valor a ser reembolsado àquela que seria pago a um hospital credenciado, não sendo o caso de reembolso integral.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 20767230). Contrarrazões apresentadas (ID 20767237).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos coletivos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. O rol estabelecido pela ANS elenca as coberturas mínimas a que estão obrigadas as seguradoras/planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. Precedentes: (Acórdão n.971130, 07110362220168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1234891, 07133340920198070007, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 16/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Com efeito, descabida a recusa em custear o tratamento/medicamento prescrito à parte recorrida, ainda que não conste no rol da ANS.
V. Reconhecida a obrigação de fornecer o tratamento/medicamento pleiteado é devido o reembolso das despesas decorrentes da negativa de cobertura, não havendo que se falar em limitação do valor a ser reembolsado, considerando que a contratação de profissional particular decorreu, exclusivamente, pela ausência de cobertura do tratamento pelo plano de saúde contratado que, como visto, ocorreu de modo injustificado. Ainda que assim não fosse, a parte recorrente sequer trouxe a tabela de honorários ou indicou qual seria o valor pago pelo tratamento/medicamento em um hospital credenciado, de modo que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (art. 373, II, CPC), razão pela qual sentença deve ser mantida como baixada.
VI. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
VII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO/MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO UNIRÁRIA. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condená-la a ressarcir à parte autora a importância de R$ 1.927,66, a título de dano material. Em seu recurso a parte recorrente assevera, em apertada síntese, que o tratamento com o medicamento solicitado (antibiótico para tratamento de infecção urinária de uso hospitalar) pela parte recorrida não está abarcado pelo rol da ANS, não havendo ilicitude na negativa de cobertura. Aduz ainda que não há que se falar em reembolso, pois o contrato aderido não possui qualquer previsão neste sentido. Pugna, pois, pela reforma da sentença e improcedência do pedido formulado na inicial. Subsidiariamente, pugna que o reembolso seja feito nos limites e obrigações estabelecidas no contrato e na Lei no 9.656/98, ou seja, que se limite o valor a ser reembolsado àquela que seria pago a um hospital credenciado, não sendo o caso de reembolso integral.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 20767230). Contrarrazões apresentadas (ID 20767237).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos coletivos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. O rol estabelecido pela ANS elenca as coberturas mínimas a que estão obrigadas as seguradoras/planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. Precedentes: (Acórdão n.971130, 07110362220168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1234891, 07133340920198070007, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 16/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Com efeito, descabida a recusa em custear o tratamento/medicamento prescrito à parte recorrida, ainda que não conste no rol da ANS.
V. Reconhecida a obrigação de fornecer o tratamento/medicamento pleiteado é devido o reembolso das despesas decorrentes da negativa de cobertura, não havendo que se falar em limitação do valor a ser reembolsado, considerando que a contratação de profissional particular decorreu, exclusivamente, pela ausência de cobertura do tratamento pelo plano de saúde contratado que, como visto, ocorreu de modo injustificado. Ainda que assim não fosse, a parte recorrente sequer trouxe a tabela de honorários ou indicou qual seria o valor pago pelo tratamento/medicamento em um hospital credenciado, de modo que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (art. 373, II, CPC), razão pela qual sentença deve ser mantida como baixada.
VI. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
VII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.