Tribunal: TJDFT
Processo: 0709287-83.2019.8.07.0009
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. CUSTEIO. EXAMES. ONCOTYPE DX. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO.

1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar o exame médico prescrito pelo médico responsável, bem como ao pagamento da quantia de danos morais.

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.

4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.

5. Não é razoável que o plano de saúde fique exigindo minuciosos e extensos relatórios médicos especificando de forma exaustiva as indicações clinicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, quando o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.

6. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.

7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.

8. Apelação da ré conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. CUSTEIO. EXAMES. ONCOTYPE DX. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO.

1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar o exame médico prescrito pelo médico responsável, bem como ao pagamento da quantia de danos morais.

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.

4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.

5. Não é razoável que o plano de saúde fique exigindo minuciosos e extensos relatórios médicos especificando de forma exaustiva as indicações clinicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, quando o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.

6. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.

7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.

8. Apelação da ré conhecida e desprovida.