Tribunal: TJDFT
Processo: 0706709-40.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.SUL UNIMED. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLASIA MALIGNA. TEMODAL E XELODA. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO AUTORIZADO PELA ANVISA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1.Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2.O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. O plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de realização do tratamento quimioterápico prescrito pelo médico assistente para a mazela que lhe acomete (neoplasia maligna), mediante fornecimento da medicação postulada (TEMODAL e XELODA).
4 É improcedente a alegação de que o tratamento prescrito ao autor seria experimental, já que se trata de medicamento recomendado para tratamento quimioterápico de câncer e aprovado pela ANVISA, como constatado na sentença recorrida, e não impugnado no apelo
5. Nos termos do art. 85, § 2o, do CPC está correta a fixação da verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, em valor razoável e adequado, considerando tratar-se de sentença ilíquida, que fixa obrigação de fornecimento de medicamento com prescrição futura, inviabilizando a apuração do valor do proveito econômico auferido com a procedência parcial da ação.
6. Recurso parcial provimento.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.SUL UNIMED. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLASIA MALIGNA. TEMODAL E XELODA. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO AUTORIZADO PELA ANVISA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1.Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2.O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. O plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de realização do tratamento quimioterápico prescrito pelo médico assistente para a mazela que lhe acomete (neoplasia maligna), mediante fornecimento da medicação postulada (TEMODAL e XELODA).
4 É improcedente a alegação de que o tratamento prescrito ao autor seria experimental, já que se trata de medicamento recomendado para tratamento quimioterápico de câncer e aprovado pela ANVISA, como constatado na sentença recorrida, e não impugnado no apelo
5. Nos termos do art. 85, § 2o, do CPC está correta a fixação da verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, em valor razoável e adequado, considerando tratar-se de sentença ilíquida, que fixa obrigação de fornecimento de medicamento com prescrição futura, inviabilizando a apuração do valor do proveito econômico auferido com a procedência parcial da ação.
6. Recurso parcial provimento.