Tribunal: TJDFT
Processo: 0719401-08.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-25
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO. MAMOTOMIA GUIADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1.Hipótese de negativa de cobertura contratual para a realização de mamotomia guiada por ressonância nuclear magnética com colocação de clipe metálico. 1.1 No caso em análise, a operadora de plano de saúde ficou obrigada a custear a realização do aludido procedimento, tendo sido condenada ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura.

2. Não são aplicáveis as disposições normativas estatuídas no Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor desde 2 de janeiro de 2018, em seu artigo 1o, estabeleceu o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituem referência básica para a cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3.1. Portanto, a existência de patamar mínimo de cobertura não significa que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser realizados, diante de indicação médica específica. 3.2. Com efeito, essa é a interpretação adequada, mesmo nos casos em que a relação jurídica não for disciplinada pelas normas de defesa e proteção ao consumidor. Isso porque os negócios jurídicos firmados em geral são regidos pelo princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC).

4. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial ao tratamento do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação a sua esfera jurídica extrapatrimonial, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. Além disso, deve prevalecer o entendimento jurisprudencial no sentido de que o dano moral, em casos com o presente, tem caráter in re ipsa. 4.1. No caso concreto, diante dos critérios e parâmetros doutrinários e jurisprudenciais, além da ausência de recurso por parte da autora, a condenação da ré ao pagamento do montante fixado na sentença condenatória é proporcional e razoável.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO. MAMOTOMIA GUIADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1.Hipótese de negativa de cobertura contratual para a realização de mamotomia guiada por ressonância nuclear magnética com colocação de clipe metálico. 1.1 No caso em análise, a operadora de plano de saúde ficou obrigada a custear a realização do aludido procedimento, tendo sido condenada ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura.

2. Não são aplicáveis as disposições normativas estatuídas no Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor desde 2 de janeiro de 2018, em seu artigo 1o, estabeleceu o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituem referência básica para a cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3.1. Portanto, a existência de patamar mínimo de cobertura não significa que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser realizados, diante de indicação médica específica. 3.2. Com efeito, essa é a interpretação adequada, mesmo nos casos em que a relação jurídica não for disciplinada pelas normas de defesa e proteção ao consumidor. Isso porque os negócios jurídicos firmados em geral são regidos pelo princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC).

4. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial ao tratamento do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação a sua esfera jurídica extrapatrimonial, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. Além disso, deve prevalecer o entendimento jurisprudencial no sentido de que o dano moral, em casos com o presente, tem caráter in re ipsa. 4.1. No caso concreto, diante dos critérios e parâmetros doutrinários e jurisprudenciais, além da ausência de recurso por parte da autora, a condenação da ré ao pagamento do montante fixado na sentença condenatória é proporcional e razoável.

5. Recurso conhecido e desprovido.