Tribunal: TJDFT
Processo: 0707462-89.2019.8.07.0014
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-11-20

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. NÃO ESTÉTICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL.
1. Comprovada a indicação médica da necessidade de cirurgia reparadora para corrigir deformidades originadas de cirurgia bariátrica (retirada de excesso de pele, reconstrução da mama com prótese e/ou extensor- mamoplastia), ID 15998390, mostra-se obrigatória a cobertura do plano de saúde, por não se tratar de procedimento estético, mas de procedimento cirúrgico com finalidade reparadora, necessário e complementar à cirurgia bariátrica.
2. O art. 51, inciso IV, §1o, III, do CDC, dispõe sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Assim, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida do consumidor.
3. Esta Turma Recursal já se pronunciou no sentido de que “a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável”. (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado configura dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
4. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, o nexo de causalidade e a capacidade econômica das partes, com o escopo de se tornar efetiva a reparação, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, fixo o valor do dano moral em R$ 2.000,00.
5. Por fim, não se há de falar em reembolso referente à não autorização da cirurgia, com profissional credenciado, pelo plano de saúde, que este já a autorizou, conforme IDs 15999754, 15999755, 15999756, 15999757, 15999758 e 15999759.
6. RECURSOS CONHECIDOS, NÃO PROVIDO O DA RÉ e PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA. Sentença reformada, para condenar a ré ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 2.000,00. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.
7. A ementa servirá de acórdão, a teor do art. 46, da Lei 9.099/96.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. NÃO ESTÉTICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL.
1. Comprovada a indicação médica da necessidade de cirurgia reparadora para corrigir deformidades originadas de cirurgia bariátrica (retirada de excesso de pele, reconstrução da mama com prótese e/ou extensor- mamoplastia), ID 15998390, mostra-se obrigatória a cobertura do plano de saúde, por não se tratar de procedimento estético, mas de procedimento cirúrgico com finalidade reparadora, necessário e complementar à cirurgia bariátrica.
2. O art. 51, inciso IV, §1o, III, do CDC, dispõe sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Assim, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida do consumidor.
3. Esta Turma Recursal já se pronunciou no sentido de que “a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável”. (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado configura dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
4. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, o nexo de causalidade e a capacidade econômica das partes, com o escopo de se tornar efetiva a reparação, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, fixo o valor do dano moral em R$ 2.000,00.
5. Por fim, não se há de falar em reembolso referente à não autorização da cirurgia, com profissional credenciado, pelo plano de saúde, que este já a autorizou, conforme IDs 15999754, 15999755, 15999756, 15999757, 15999758 e 15999759.
6. RECURSOS CONHECIDOS, NÃO PROVIDO O DA RÉ e PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA. Sentença reformada, para condenar a ré ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 2.000,00. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.
7. A ementa servirá de acórdão, a teor do art. 46, da Lei 9.099/96.