Tribunal: TJDFT
Processo: 0705240-78.2019.8.07.0005
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-27

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIDO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OZONIOTERAPIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. ASTREINTES. MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. Apelação da ré contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 1.1. A sentença julgou procedentes os pedidos autorais determinando à ré o custeio do tratamento de ozonioterapia, indicado à autora pelo seu médico assistente, sob pena de incidir em multa diária de mil e quinhentos reais. 1.2. Condenou ainda a ré ao pagamento de compensação por danos morais a autora no valor de cinco mil reais.

2. Indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. 2.1. Conforme consta do art. 1.012 do CPC, a atribuição de efeito suspensivo à apelação é uma exceção, na medida em que, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que confirma a tutela provisória concedida (§1o, V). 2.2. Segundo o § 4o do art. 1.012 do CPC, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. 2.3. No caso, a parte não demonstrou a probabilidade de provimento do seu recurso, tampouco o periculum in mora, a justificar a antecipação da tutela recursal, que no presente caso, se confunde com o próprio mérito recursal.

3. Em seu apelo a ré pugna pela reforma da sentença. 3.1. Afirma que agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes e a legislação atinente à matéria. 3.2. Aduz que o contrato não possui cobertura contratual, por isso, não há se falar em conduta ilícita ou irregular praticada. 3.3. Alega que o tratamento foi negado pela ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos emitidos pela ANS. 3.4. Afirma que o tratamento não foi indicado em caráter de emergência/urgência. 3.5. Requer ainda o afastamento das astreintes, por ter cumprido a liminar, e de forma subsidiária a sua redução para mil reais.

4. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 4.1. Súmula 469, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

5. Mostra-se abusiva a recusa da ré em cobrir os custos do tratamento médico indicado de Ozonioterapia, sob a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, e assim não tem cobertura contratual. 5.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 5.2. Precedente turmário: “(...) Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...)”. (20160110948114APC, Relatora Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 14/06/2017).

6. Precedente do STJ: “(...) 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 20/11/2017).

7. A indevida recusa de cobertura de seguro de saúde acarreta dano moral, visto que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 7.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave e fatal, com risco de o câncer progredir e colocar o paciente em risco de morte com o atraso do tratamento. 7.2. Precedente da Turma: “(...) A negativa injustificada da cobertura securitária, em si tratando de contrato de saúde, nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do segurado, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte. (...)”. (20140111574498APC, Relator: Leila Arlanch, 2a Turma Cível, DJE: 27/11/2015).

8. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 8.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença de R$ 5.000,00 é suficiente para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada.

9. É devida a aplicação da multa fixada no valor de R$ 1.500,00 em razão do descumprimento da decisão judicial. 9.1. A multa fixada em caso de descumprimento da decisão judicial é destinada a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo ser mensurada em valor necessário a compelir o réu a cumprir a obrigação imposta. 9.2. No caso, ao contrário do alegado pela apelante, embora a ré tenha sido inicialmente intimada para cumprir a decisão em 18/07/2019, somente forneceu a autorização para o tratamento da autora, em 26/07/2019, após uma segunda notificação com a majoração da multa aplicada. 9.3. Precedente desta Corte de Justiça: “(...) Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial (astreinte), de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão de primeiro grau, pela qual, diante do descumprimento da determinação de cobertura e custeio de tratamento quimioterápico, foi fixada sanção em patamar razoável e sob limitação temporal (...).”. (20130111751849APC, Relatora Simone Lucindo, 1a Turma Cível, DJE: 28/09/2015).

10. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIDO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OZONIOTERAPIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. ASTREINTES. MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. Apelação da ré contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 1.1. A sentença julgou procedentes os pedidos autorais determinando à ré o custeio do tratamento de ozonioterapia, indicado à autora pelo seu médico assistente, sob pena de incidir em multa diária de mil e quinhentos reais. 1.2. Condenou ainda a ré ao pagamento de compensação por danos morais a autora no valor de cinco mil reais.

2. Indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. 2.1. Conforme consta do art. 1.012 do CPC, a atribuição de efeito suspensivo à apelação é uma exceção, na medida em que, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que confirma a tutela provisória concedida (§1o, V). 2.2. Segundo o § 4o do art. 1.012 do CPC, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. 2.3. No caso, a parte não demonstrou a probabilidade de provimento do seu recurso, tampouco o periculum in mora, a justificar a antecipação da tutela recursal, que no presente caso, se confunde com o próprio mérito recursal.

3. Em seu apelo a ré pugna pela reforma da sentença. 3.1. Afirma que agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes e a legislação atinente à matéria. 3.2. Aduz que o contrato não possui cobertura contratual, por isso, não há se falar em conduta ilícita ou irregular praticada. 3.3. Alega que o tratamento foi negado pela ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos emitidos pela ANS. 3.4. Afirma que o tratamento não foi indicado em caráter de emergência/urgência. 3.5. Requer ainda o afastamento das astreintes, por ter cumprido a liminar, e de forma subsidiária a sua redução para mil reais.

4. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 4.1. Súmula 469, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

5. Mostra-se abusiva a recusa da ré em cobrir os custos do tratamento médico indicado de Ozonioterapia, sob a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, e assim não tem cobertura contratual. 5.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 5.2. Precedente turmário: “(...) Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...)”. (20160110948114APC, Relatora Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 14/06/2017).

6. Precedente do STJ: “(...) 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 20/11/2017).

7. A indevida recusa de cobertura de seguro de saúde acarreta dano moral, visto que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 7.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave e fatal, com risco de o câncer progredir e colocar o paciente em risco de morte com o atraso do tratamento. 7.2. Precedente da Turma: “(...) A negativa injustificada da cobertura securitária, em si tratando de contrato de saúde, nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do segurado, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte. (...)”. (20140111574498APC, Relator: Leila Arlanch, 2a Turma Cível, DJE: 27/11/2015).

8. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 8.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença de R$ 5.000,00 é suficiente para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada.

9. É devida a aplicação da multa fixada no valor de R$ 1.500,00 em razão do descumprimento da decisão judicial. 9.1. A multa fixada em caso de descumprimento da decisão judicial é destinada a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo ser mensurada em valor necessário a compelir o réu a cumprir a obrigação imposta. 9.2. No caso, ao contrário do alegado pela apelante, embora a ré tenha sido inicialmente intimada para cumprir a decisão em 18/07/2019, somente forneceu a autorização para o tratamento da autora, em 26/07/2019, após uma segunda notificação com a majoração da multa aplicada. 9.3. Precedente desta Corte de Justiça: “(...) Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial (astreinte), de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão de primeiro grau, pela qual, diante do descumprimento da determinação de cobertura e custeio de tratamento quimioterápico, foi fixada sanção em patamar razoável e sob limitação temporal (...).”. (20130111751849APC, Relatora Simone Lucindo, 1a Turma Cível, DJE: 28/09/2015).

10. Recurso improvido.