Tribunal: TJDFT
Processo: 0703177-92.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703177-92.2019.8.07.0001 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDA: MARIA VIEIRA BORBA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos artigos 186, 188, 421, 422, 480, 927 e 944, todos do Código Civil, sustentando que não houve qualquer prática de ato ilícito ensejador de reparação, pois agiu em total conformidade com o ordenamento jurídico, dentro das normas da ANS e de acordo com o contrato vigente entre as partes. Afirma que a mera divergência contratual não é apta a gerar indenização por danos morais. Sucessivamente, pleiteia a redução do valor fixado a título de danos morais, para evitar o enriquecimento sem causa da parte recorrida. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/DF 25.136 e OAB/SP 128.341. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 186, 188, 421, 422, 480, 927 e 944, todos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ. E em relação ao pedido subsidiário, a Corte Superior já decidiu reiteradas vezes que “A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado. Incidência da Súmula 7/STJ.” (AgInt no AREsp 1338638/PE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, DJe 27/11/2019), o que não se evidencia no presente caso. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 4/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt nos EDcl no REsp 1583944/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/4/2020). Por fim, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/DF 25.136 e OAB/SP 128.341. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703177-92.2019.8.07.0001 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDA: MARIA VIEIRA BORBA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos artigos 186, 188, 421, 422, 480, 927 e 944, todos do Código Civil, sustentando que não houve qualquer prática de ato ilícito ensejador de reparação, pois agiu em total conformidade com o ordenamento jurídico, dentro das normas da ANS e de acordo com o contrato vigente entre as partes. Afirma que a mera divergência contratual não é apta a gerar indenização por danos morais. Sucessivamente, pleiteia a redução do valor fixado a título de danos morais, para evitar o enriquecimento sem causa da parte recorrida. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/DF 25.136 e OAB/SP 128.341. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 186, 188, 421, 422, 480, 927 e 944, todos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ. E em relação ao pedido subsidiário, a Corte Superior já decidiu reiteradas vezes que “A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado. Incidência da Súmula 7/STJ.” (AgInt no AREsp 1338638/PE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, DJe 27/11/2019), o que não se evidencia no presente caso. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 4/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt nos EDcl no REsp 1583944/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/4/2020). Por fim, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/DF 25.136 e OAB/SP 128.341. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025