Tribunal: TJDFT
Processo: 0721837-31.2019.8.07.0003
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-29
Data de publicação: 2020-11-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. INVIABILIDADE. REEMBOLSO/CUSTEIO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PERSONAL CARE. VIVA MELHOR. INEXISTÊNCIA DE DIREITO SUBJETIVO/CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE USO DOS SERVIÇOS OFERTADOS. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. NÃO DEMONSTRAÇÃO.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
3. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
4. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
5. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
6. Os contratos devem observar sua função social (art. 422 do Código Civil) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
7. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
9. Ante a ausência de comprovação, ainda que de forma mínima, da eficácia e da imprescindibilidade da terapêutica indicada, não integrante do rol estabelecido pela ANS, o plano de saúde não está obrigado a custeá-la.
10. O plano de saúde não está obrigado a custear/reembolsar integralmente o tratamento em clínica não credenciada, escolhida deliberadamente pelo consumidor, por inexistir direito subjetivo e contratual a essa opção. Entretanto, se não for possível a utilização dos serviços ofertados pela operadora e se o caso for urgente e/ou emergente, é possível o custeio/reembolso, conforme previsão do art. 12, VI da Lei no 9.656/98.
11. É inviável o custeio quando for demonstrado que o plano de saúde pode atender a psicopatologia do paciente por intermédio dos profissionais credenciados, de forma conjunta ou separada, e que o tratamento denominado personal care foi solicitado de forma sucinta por profissional da clínica a ser favorecida com o custeio, sem outras provas que confirmem a urgência/emergência da terapêutica.
12. Recurso do autor conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. INVIABILIDADE. REEMBOLSO/CUSTEIO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PERSONAL CARE. VIVA MELHOR. INEXISTÊNCIA DE DIREITO SUBJETIVO/CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE USO DOS SERVIÇOS OFERTADOS. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. NÃO DEMONSTRAÇÃO.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
3. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
4. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
5. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
6. Os contratos devem observar sua função social (art. 422 do Código Civil) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
7. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
9. Ante a ausência de comprovação, ainda que de forma mínima, da eficácia e da imprescindibilidade da terapêutica indicada, não integrante do rol estabelecido pela ANS, o plano de saúde não está obrigado a custeá-la.
10. O plano de saúde não está obrigado a custear/reembolsar integralmente o tratamento em clínica não credenciada, escolhida deliberadamente pelo consumidor, por inexistir direito subjetivo e contratual a essa opção. Entretanto, se não for possível a utilização dos serviços ofertados pela operadora e se o caso for urgente e/ou emergente, é possível o custeio/reembolso, conforme previsão do art. 12, VI da Lei no 9.656/98.
11. É inviável o custeio quando for demonstrado que o plano de saúde pode atender a psicopatologia do paciente por intermédio dos profissionais credenciados, de forma conjunta ou separada, e que o tratamento denominado personal care foi solicitado de forma sucinta por profissional da clínica a ser favorecida com o custeio, sem outras provas que confirmem a urgência/emergência da terapêutica.
12. Recurso do autor conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido e provido.