Tribunal: TJDFT
Processo: 0762407-20.2019.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-11
Data de publicação: 2020-10-16

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAUDE. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO. AUSENCIA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DO PACIENTE.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recursos próprios, regulares e tempestivos. Pretensão declaratória de nulidade do termo de responsabilidade por débitos hospitalares em razão da suposta recusa de cobertura do plano de saúde, bem como indenizatória por danos morais em razão da cobrança realizada indevidamente pelo hospital. Recurso do primeiro réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Plano de Saúde. Autorização para realização de procedimentos. Na forma do art. 1o. Da Lei n. 9.656/1998, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas médico-hospitalares de conformidade com o plano de saúde contratado pelo consumidor e os serviços contratados. Os documentos juntados ao processo demonstram que a autora deu entrada no hospital como beneficiária do plano de saúde (ID. 17614390 - Pág. 2), bem como que o plano de saúde autorizou a realização do procedimento de ureterólise unilateral e demais procedimentos, bem como os materiais solicitados pelo médico da autora (ID.17614367). Cinco dias após a realização da cirurgia, o hospital, primeiro réu, solicitou ao plano de saúde a cobertura de uma manta térmica que supostamente teria sido utilizada no procedimento da autora, ao que o plano de saúde, segundo réu, negou autorização diante da ausência de previsão de utilização de manta térmica para pacientes abaixo de 60 anos (a autora possuía à época 29 anos), de forma que, diante da recusa do plano de saúde, a cobrança foi realizada diretamente em face da autora.
3 – Inexigibilidade do débito. Não há qualquer indício de que os valores cobrados da autora referem-se a serviços adicionais ao autorizado pelo plano. Assim, cabe à operadora do plano pagar pelos serviços autorizados, sem que possa impor ao consumidor-paciente preços adicionais por serviços que constam do rol do plano de saúde. Eventual discussão sobre insumos desnecessários ou sobre produtos essenciais ao tratamento devem ser resolvidos entre a operadora e a empresa conveniada, que integram a cadeia de produção do serviço e que, por isso são responsáveis de forma solidária perante o consumidor. Assim, o débito exigido da autora é inexistente. Sentença que se confirma pelos próprios fundamentos.
4 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido.

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Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAUDE. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO. AUSENCIA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DO PACIENTE.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recursos próprios, regulares e tempestivos. Pretensão declaratória de nulidade do termo de responsabilidade por débitos hospitalares em razão da suposta recusa de cobertura do plano de saúde, bem como indenizatória por danos morais em razão da cobrança realizada indevidamente pelo hospital. Recurso do primeiro réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Plano de Saúde. Autorização para realização de procedimentos. Na forma do art. 1o. Da Lei n. 9.656/1998, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas médico-hospitalares de conformidade com o plano de saúde contratado pelo consumidor e os serviços contratados. Os documentos juntados ao processo demonstram que a autora deu entrada no hospital como beneficiária do plano de saúde (ID. 17614390 - Pág. 2), bem como que o plano de saúde autorizou a realização do procedimento de ureterólise unilateral e demais procedimentos, bem como os materiais solicitados pelo médico da autora (ID.17614367). Cinco dias após a realização da cirurgia, o hospital, primeiro réu, solicitou ao plano de saúde a cobertura de uma manta térmica que supostamente teria sido utilizada no procedimento da autora, ao que o plano de saúde, segundo réu, negou autorização diante da ausência de previsão de utilização de manta térmica para pacientes abaixo de 60 anos (a autora possuía à época 29 anos), de forma que, diante da recusa do plano de saúde, a cobrança foi realizada diretamente em face da autora.
3 – Inexigibilidade do débito. Não há qualquer indício de que os valores cobrados da autora referem-se a serviços adicionais ao autorizado pelo plano. Assim, cabe à operadora do plano pagar pelos serviços autorizados, sem que possa impor ao consumidor-paciente preços adicionais por serviços que constam do rol do plano de saúde. Eventual discussão sobre insumos desnecessários ou sobre produtos essenciais ao tratamento devem ser resolvidos entre a operadora e a empresa conveniada, que integram a cadeia de produção do serviço e que, por isso são responsáveis de forma solidária perante o consumidor. Assim, o débito exigido da autora é inexistente. Sentença que se confirma pelos próprios fundamentos.
4 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido.

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