Tribunal: TJDFT
Processo: 0701056-43.2019.8.07.0017
Órgão julgador: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do colendo STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

2. É indevida a recusa de cobertura fundada na limitação de procedimentos prevista nas Resoluções da ANS, por ser esse rol meramente exemplificativo.(art. 51, do Código de Defesa do Consumidor).

3. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde, sendo cabível o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

4. Apelo provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do colendo STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

2. É indevida a recusa de cobertura fundada na limitação de procedimentos prevista nas Resoluções da ANS, por ser esse rol meramente exemplificativo.(art. 51, do Código de Defesa do Consumidor).

3. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde, sendo cabível o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

4. Apelo provido.