Tribunal: TJDFT
Processo: 0710728-20.2019.8.07.0003
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-03-17
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM SCORE CÁLCIO). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO INTEGRANTE DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DE PROCEDIMENTOS DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO PELOS PLANOS DE SAÚDE. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA À COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que confirmou a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID no 14232986) e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa do plano de saúde de cobertura do exame prescrito pela médica que assiste a autora/recorrida.
2. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrente em custear o exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA[1] COM SCORE CÁLCIO[2], realizado pela autora/recorrente, que, após a realização de teste de esforço, foi diagnosticada com isquemia por critérios clínicos e eletrocardiográficos, CID 125.5 (Miocardiopatia Isquêmica), razão pela qual, a médica assistente da paciente solicitou o referido exame a fim de definir o tratamento mais indicado para a autora/recorrida.
3. Incontroversa a negativa de autorização do exame, ao argumento de que o procedimento não integrava o rol de procedimentos básicos da ANS. O exame foi realizado após deferida a tutela de urgência antecipada pelo juízo a quo (ID no 14232986).
4. Em seu recurso, a ré sustenta que não configura ato ilícito a negativa ao pedido formulado pela autora/recorrida para o custeio do exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM SCORE CÁLCIO, em razão de prévio diagnostico de isquemia por critérios clínicos e eletrocardiográficos, CID 125.5 (Miocardiopatia Isquêmica), porque tal procedimento não é passível de cobertura contratual, a qual possui como limite o rol de procedimentos básicos da ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98.
5. Assevera que ao negar a cobertura do tratamento agiu no exercício regular do direito, pelo que, não há se falar em ato ilícito a ensejar dano moral indenizável. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na inicial.
6. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
7. Demais disso, nos termos da Súmula no 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
8. Ocorre que o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
9. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
10. Demais disso, ao contrário do que aduz a ré/recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
11. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
12. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
13. Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente ao exame, não justifica a automática negativa de cobertura, haja vista que a paciente foi diagnosticada com Miocardiopatia Isquêmica e a realização do exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM SCORE CÁLCIO foi indicado por profissional médico habilitado, para garantir a elucidação diagnóstica e estadiamento da doença com a finalidade de definir o melhor tratamento para o caso da autora/recorrida, e diminuir o sofrimento físico, psíquico e emocional da autora/recorrida decorrente da patologia que a acometia.
14. Sobre o assunto, válido trazer à baila recente julgado da 8a Turma Cível do TJDFT:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PET-SCAN. PET-CT. DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. CABIMENTO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave.
(...)
3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos.
(...)
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

15. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
16. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral, conforme consignado na sentença objurgada. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
17. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
18. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
19. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
20. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões (art. 55, Lei 9.099/95).
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] Angiotomografia de coronária é um exame de diagnóstico por imagem que permite a perfeita visualização de placas de gordura ou cálcio no interior das veias e artérias coronárias, utilizando moderna equipamentos de Tomografia de 128 canais, que possibilita uma melhor qualidade na visualização e diagnostico do exame. (https://primect.com.br/#tab-1358-3078); 20/02/2020, 22h54min.
[2] Escore de Cálcio é um teste não invasivo, que não utiliza contraste iodado e permite medir o risco a eventos cardíacos futuros. É realizado através de tomógrafo e multi-detectores de última geração, com baixíssima dose de radiação. É possível detectar precocemente a calcificação nas artérias coronárias, identificando indivíduos de maior risco para eventos cardíacos (infarto ou angina), mesmo que assintomáticos. (https://primect.com.br/#tab-1358-3080); 20/02/2020, 22h52min.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM SCORE CÁLCIO). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO INTEGRANTE DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DE PROCEDIMENTOS DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO PELOS PLANOS DE SAÚDE. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA À COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que confirmou a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID no 14232986) e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa do plano de saúde de cobertura do exame prescrito pela médica que assiste a autora/recorrida.
2. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrente em custear o exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA[1] COM SCORE CÁLCIO[2], realizado pela autora/recorrente, que, após a realização de teste de esforço, foi diagnosticada com isquemia por critérios clínicos e eletrocardiográficos, CID 125.5 (Miocardiopatia Isquêmica), razão pela qual, a médica assistente da paciente solicitou o referido exame a fim de definir o tratamento mais indicado para a autora/recorrida.
3. Incontroversa a negativa de autorização do exame, ao argumento de que o procedimento não integrava o rol de procedimentos básicos da ANS. O exame foi realizado após deferida a tutela de urgência antecipada pelo juízo a quo (ID no 14232986).
4. Em seu recurso, a ré sustenta que não configura ato ilícito a negativa ao pedido formulado pela autora/recorrida para o custeio do exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM SCORE CÁLCIO, em razão de prévio diagnostico de isquemia por critérios clínicos e eletrocardiográficos, CID 125.5 (Miocardiopatia Isquêmica), porque tal procedimento não é passível de cobertura contratual, a qual possui como limite o rol de procedimentos básicos da ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98.
5. Assevera que ao negar a cobertura do tratamento agiu no exercício regular do direito, pelo que, não há se falar em ato ilícito a ensejar dano moral indenizável. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na inicial.
6. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
7. Demais disso, nos termos da Súmula no 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
8. Ocorre que o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
9. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
10. Demais disso, ao contrário do que aduz a ré/recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
11. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
12. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
13. Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente ao exame, não justifica a automática negativa de cobertura, haja vista que a paciente foi diagnosticada com Miocardiopatia Isquêmica e a realização do exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM SCORE CÁLCIO foi indicado por profissional médico habilitado, para garantir a elucidação diagnóstica e estadiamento da doença com a finalidade de definir o melhor tratamento para o caso da autora/recorrida, e diminuir o sofrimento físico, psíquico e emocional da autora/recorrida decorrente da patologia que a acometia.
14. Sobre o assunto, válido trazer à baila recente julgado da 8a Turma Cível do TJDFT:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PET-SCAN. PET-CT. DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. CABIMENTO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave.
(...)
3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos.
(...)
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

15. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
16. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral, conforme consignado na sentença objurgada. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
17. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
18. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
19. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
20. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões (art. 55, Lei 9.099/95).
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] Angiotomografia de coronária é um exame de diagnóstico por imagem que permite a perfeita visualização de placas de gordura ou cálcio no interior das veias e artérias coronárias, utilizando moderna equipamentos de Tomografia de 128 canais, que possibilita uma melhor qualidade na visualização e diagnostico do exame. (https://primect.com.br/#tab-1358-3078); 20/02/2020, 22h54min.
[2] Escore de Cálcio é um teste não invasivo, que não utiliza contraste iodado e permite medir o risco a eventos cardíacos futuros. É realizado através de tomógrafo e multi-detectores de última geração, com baixíssima dose de radiação. É possível detectar precocemente a calcificação nas artérias coronárias, identificando indivíduos de maior risco para eventos cardíacos (infarto ou angina), mesmo que assintomáticos. (https://primect.com.br/#tab-1358-3080); 20/02/2020, 22h52min.