Tribunal: TJDFT
Processo: 0714780-59.2019.8.07.0003
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-07-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR DA CAUSA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. PERÍODO DE UM ANO. PRELIMINAR ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. DANO MORAL INEXISTENTE.
1. O valor da causa corresponde ao custeio referente a 1 (um) ano de tratamento médico pretendido pelo autor, quando o período de duração é indeterminado.
2. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o segurado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
4. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu que, dos contratos e regulamentos, constem a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do beneficiário.
5. Não havendo qualquer previsão no regulamento do plano de saúde, não há que se falar em obrigatoriedade de coparticipação do beneficiário.
6. A recusa de fornecimento de tratamento não constante no rol da ANS e no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
7. Recurso conhecido, preliminar acolhida e, no mérito, parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR DA CAUSA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. PERÍODO DE UM ANO. PRELIMINAR ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. DANO MORAL INEXISTENTE.
1. O valor da causa corresponde ao custeio referente a 1 (um) ano de tratamento médico pretendido pelo autor, quando o período de duração é indeterminado.
2. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o segurado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
4. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu que, dos contratos e regulamentos, constem a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do beneficiário.
5. Não havendo qualquer previsão no regulamento do plano de saúde, não há que se falar em obrigatoriedade de coparticipação do beneficiário.
6. A recusa de fornecimento de tratamento não constante no rol da ANS e no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
7. Recurso conhecido, preliminar acolhida e, no mérito, parcialmente provido.