Tribunal: TJDFT
Processo: 0704034-10.2020.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-19

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA ANS. SESSÕES EXCEDENTES. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO OU COPARTICIPAÇÃO. ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITO AUSENTE. DECISÃO REFORMADA

1 – Para o deferimento da tutela de urgência (art. 300 do CPC), é necessário, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, que haja prova inequívoca da probabilidade do direito invocado pela parte Autora e ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

2 – Embora o Código de Defesa do Consumidor encontre incidência ao caso concreto, uma vez que a Agravante não constitui entidade de autogestão (Súmula no 608/STJ), o exame da matéria não pode perder de vista as cláusulas do contrato de plano de saúde, às quais aderiu o Agravado, nem os normativos especiais que regem a prestação do serviço de saúde suplementar, quais sejam, Lei no 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

3 – Consabido que a observância da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. Existência de julgados do STJ estabelecendo a taxatividade do Rol da ANS, bem como a possibilidade de coparticipação do beneficiário no custeio das sessões excedentes.

4 – O plano de saúde contratado pelo Agravado é exclusivamente ambulatorial, contemplando, em tese, cobertura naturalmente mais reduzida frente aos demais planos e contribuição do beneficiário na mesma medida. Ademais, o Autor não está em situação de desamparo, haja vista que o tratamento multidisciplinar tem sido regularmente custeado, contudo, o plano contratado, em princípio, oferta a cobertura de acordo com os limites mínimos garantidos no rol de eventos e procedimentos em saúde da ANS.

5 – Conquanto não se desconheça a importância do transtorno que acomete o desenvolvimento neurológico do Agravante e a necessidade de manutenção do tratamento, o caso não contempla situação de urgência e emergência nos moldes definidos nos incisos I e II do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e no art. 3o, XV, do Decreto Distrital n. 31.646/2010.

6 – Destarte, em um juízo de delibação, as circunstâncias fáticas expostas até o presente momento não indicam ilicitude na conduta do plano de saúde e a probabilidade do direito do Autor/Agravado para, initio litis, ampliar a cobertura contratada e obrigar a Ré/Agravante ao custeio de sessões do tratamento multidisciplinar indicado ao Autor, contínuo e de duração indeterminada, em quantidade excedente ao mínimo considerado de cobertura obrigatória pela ANS, sob pena de se macular o equilíbrio econômico-financeiro do plano, o que impõe o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na origem, até que se ultime o estabelecimento do contraditório e a regular instrução do processo.

Agravo de Instrumento provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA ANS. SESSÕES EXCEDENTES. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO OU COPARTICIPAÇÃO. ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITO AUSENTE. DECISÃO REFORMADA

1 – Para o deferimento da tutela de urgência (art. 300 do CPC), é necessário, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, que haja prova inequívoca da probabilidade do direito invocado pela parte Autora e ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

2 – Embora o Código de Defesa do Consumidor encontre incidência ao caso concreto, uma vez que a Agravante não constitui entidade de autogestão (Súmula no 608/STJ), o exame da matéria não pode perder de vista as cláusulas do contrato de plano de saúde, às quais aderiu o Agravado, nem os normativos especiais que regem a prestação do serviço de saúde suplementar, quais sejam, Lei no 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

3 – Consabido que a observância da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. Existência de julgados do STJ estabelecendo a taxatividade do Rol da ANS, bem como a possibilidade de coparticipação do beneficiário no custeio das sessões excedentes.

4 – O plano de saúde contratado pelo Agravado é exclusivamente ambulatorial, contemplando, em tese, cobertura naturalmente mais reduzida frente aos demais planos e contribuição do beneficiário na mesma medida. Ademais, o Autor não está em situação de desamparo, haja vista que o tratamento multidisciplinar tem sido regularmente custeado, contudo, o plano contratado, em princípio, oferta a cobertura de acordo com os limites mínimos garantidos no rol de eventos e procedimentos em saúde da ANS.

5 – Conquanto não se desconheça a importância do transtorno que acomete o desenvolvimento neurológico do Agravante e a necessidade de manutenção do tratamento, o caso não contempla situação de urgência e emergência nos moldes definidos nos incisos I e II do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e no art. 3o, XV, do Decreto Distrital n. 31.646/2010.

6 – Destarte, em um juízo de delibação, as circunstâncias fáticas expostas até o presente momento não indicam ilicitude na conduta do plano de saúde e a probabilidade do direito do Autor/Agravado para, initio litis, ampliar a cobertura contratada e obrigar a Ré/Agravante ao custeio de sessões do tratamento multidisciplinar indicado ao Autor, contínuo e de duração indeterminada, em quantidade excedente ao mínimo considerado de cobertura obrigatória pela ANS, sob pena de se macular o equilíbrio econômico-financeiro do plano, o que impõe o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na origem, até que se ultime o estabelecimento do contraditório e a regular instrução do processo.

Agravo de Instrumento provido.