Tribunal: TJDFT
Processo: 0702262-88.2020.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-14

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CIRURGIA. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA NÃO CONVENIADA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso da parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação da ré no pagamento de quantia atinente ao valor desembolsado com equipe médica não credenciada e indenização por danos extrapatrimoniais.
2. Nas suas razões reforça que o procedimento cirúrgico realizado pelo recorrente decorreu de recomendação médica, não tendo sido uma cirurgia eletiva. Assevera que o médico responsável pela cirurgia é um dos médicos elencados no rol de profissionais cadastrados junto à GEAP. Destaca que o procedimento foi realizado dentro da rede credenciada e que apenas os honorários médicos foram cobrados separadamente. Pugna pelo provimento do recurso e procedência dos pedidos deduzidos na exordial.
3. Inicialmente, importante registrar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
4. Na distribuição do ônus da prova, a regra inscrita no art. 373 do CPC impõe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu o dever de demonstrar a inexistência desses fatos ou a presença de outros que lhes sejam impeditivos, modificativos ou extintivos.
5. É assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
6. No caso em espécie, o demandante não logrou comprovar que os integrantes da equipe médica que realizou a cirurgia fizessem parte da rede credenciada do plano de saúde. Lado outro, a requerida acostou ao feito extensa lista de médicos credenciados na especialidade para atendimento do paciente (ID 19743948).
7. Portanto, à míngua de prova da urgência e emergência e, tampouco, de profissional credenciado, acertada a sentença combatida que julgou improcedente o pedido de restituição da integralidade do valor desembolsado com a livre escolha de profissionais da equipe médica.
8. Tendo em vista que a parte requerida agiu em estrita observância ao contrato, incabível a pretendida reparação por danos morais.
9. Recurso conhecido e improvido.
10. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CIRURGIA. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA NÃO CONVENIADA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso da parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação da ré no pagamento de quantia atinente ao valor desembolsado com equipe médica não credenciada e indenização por danos extrapatrimoniais.
2. Nas suas razões reforça que o procedimento cirúrgico realizado pelo recorrente decorreu de recomendação médica, não tendo sido uma cirurgia eletiva. Assevera que o médico responsável pela cirurgia é um dos médicos elencados no rol de profissionais cadastrados junto à GEAP. Destaca que o procedimento foi realizado dentro da rede credenciada e que apenas os honorários médicos foram cobrados separadamente. Pugna pelo provimento do recurso e procedência dos pedidos deduzidos na exordial.
3. Inicialmente, importante registrar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
4. Na distribuição do ônus da prova, a regra inscrita no art. 373 do CPC impõe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu o dever de demonstrar a inexistência desses fatos ou a presença de outros que lhes sejam impeditivos, modificativos ou extintivos.
5. É assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
6. No caso em espécie, o demandante não logrou comprovar que os integrantes da equipe médica que realizou a cirurgia fizessem parte da rede credenciada do plano de saúde. Lado outro, a requerida acostou ao feito extensa lista de médicos credenciados na especialidade para atendimento do paciente (ID 19743948).
7. Portanto, à míngua de prova da urgência e emergência e, tampouco, de profissional credenciado, acertada a sentença combatida que julgou improcedente o pedido de restituição da integralidade do valor desembolsado com a livre escolha de profissionais da equipe médica.
8. Tendo em vista que a parte requerida agiu em estrita observância ao contrato, incabível a pretendida reparação por danos morais.
9. Recurso conhecido e improvido.
10. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.