Tribunal: TJDFT
Processo: 0757537-29.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-10-23

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. INEXISTÊNCIA. EFEITOS INFRINGENTES. MODIFICAÇÃO DO JULGADO. VIA INADEQUADA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DA CONTROVÉRSIA. EMBARGOS PARCIALMENTE CONHECIDOS E, NESTA PARTE, REJEITADOS.

1. A segunda ré opôs os presentes embargos de declaração, aduzindo, em síntese, que “no que se refere à doença preexistente não há que se falar em cobertura de tratamento dentro ainda da carência contratual, sob pena de desvirtuar completamente a natureza do contrato de plano de saúde, não havendo em se falar em tratamento de urgência a descaracterizar a preexistência da doença e aplicação da cláusula contratual de carência”.

2. Acrescenta que “na eventualidade de se manter o entendimento do v. aresto embargado, que afastou a cláusula de carência, mister a manifestação dessa Col. Turma quanto à possibilidade de a empresa cobrar o chamado agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha direito integral a cobertura do plano de saúde contratado, inclusive nesses casos de doença ou lesão preexistente declarada”.

3. Por fim, alega que “a condenação ao pagamento de danos morais é absolutamente indevida, com o devido respeito, na medida em que não houve qualquer ilicitude na negativa da cobertura do procedimento realizado”.

4. Inicialmente, verifica-se a existência de inovação recursal quanto ao pedido de “acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha direito integral a cobertura do plano de saúde contratado”, questão não aventada no juízo de origem. Em respeito ao princípio do duplo grau de jurisdição, no que toca a este ponto, deixo de conhecer do recurso.

5. Conforme preceitua o art. 48 da Lei no 9.099/95, alterado pela Lei no 13.105/15, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material.

6. Na hipótese, a parte embargante não logrou apontar qualquer vício na decisão colegiada, que, além de se encontrar adequada e suficientemente motivada, expressamente tratou dailegalidade da recusa de cobertura securitária no caso em espécie, da abusividade da cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento e existência de danos extrapatrimoniais, consoante se dessume do seguinte trecho do voto:

“(...) 6. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.

Ainda que fosse comprovada a alegada doença preexistente, a recusa de cobertura securitária configuraria ato ilícito da ré, já que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Enunciado de Súmula n. 609 do STJ).

Lado outro, a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98. A esse respeito, colham-se os seguintes precedentes do TJDFT:

É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98. (Acórdão 1238074, 07117571420198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no PJe: 2/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV do CDC). (Acórdão 1252605, 07121949520198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 9/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Portanto, por inexistir motivo que desobrigue a ré de permitir, em tempo hábil, o procedimento de urgência indicado por profissional da área médica, deve a prestadora de serviços arcar com todos os procedimentos necessários ao tratamento da doença.

No tocante ao valor da condenação, destaca-se que não se trata de reembolso, mas sim custeio das despesas médicas decorrentes da negativa ilícita de cobertura no atendimento de emergência. Além disso, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento da integralidade do tratamento médico.

A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento ao primeiro autor da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) e à segunda autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, os valores arbitrados se mostram razoáveis e suficientes para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual devem ser mantidos.

A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

Recurso conhecido e improvido (...)”.

7. O resultado do julgamento decorreu da compreensão dos julgadores acerca do tema discutido no recurso. Todos os pontos necessários à resolução da controvérsia foram devidamente analisados no acórdão questionado, inexistindo qualquer contradição.

8. Necessário esclarecer que a omissão que autoriza o manejo dos embargos de declaração se configura nas hipóteses em que não há abordagem sobre questão debatida nos autos e necessária para a formação do silogismo, o que não se verifica no caso. (Acórdão n.1061472, 20130111770727APC, Relator: ANGELO PASSARELI 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/11/2017, Publicado no DJE: 06/12/2017. Pág.: 397/400).

9. Nesse contexto, se a parte embargante entende ter havido erro no julgamento à luz dos documentos acostados aos autos e dos fatos narrados não se está diante de erro material, obscuridade, omissão ou contradição, mas de pretensão de rediscussão do julgado, o que é inadmissível na via estreita dos aclaratórios.

10. Os efeitos infringentes, em sede de embargos de declaração, são concedidos de forma excepcional e apenas nos casos em que a correção do vício contido no julgado acarrete a alteração do resultado da decisão. Todavia, é condição necessária para tanto a existência de qualquer dos vícios justificadores da oposição dos embargos, o que não se vislumbra no caso em comento.

11. Uma vez inexistentes os vícios intrínsecos no decisum (omissão, obscuridade, contradição ou erro material), a mera intenção de rediscutir o julgado não se mostra suficiente para o acolhimento dos embargos de declaração.

12. Embargos de declaração parcialmente conhecidos e, nesta parte, rejeitados.

Inteiro teor:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. INEXISTÊNCIA. EFEITOS INFRINGENTES. MODIFICAÇÃO DO JULGADO. VIA INADEQUADA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DA CONTROVÉRSIA. EMBARGOS PARCIALMENTE CONHECIDOS E, NESTA PARTE, REJEITADOS.

1. A segunda ré opôs os presentes embargos de declaração, aduzindo, em síntese, que “no que se refere à doença preexistente não há que se falar em cobertura de tratamento dentro ainda da carência contratual, sob pena de desvirtuar completamente a natureza do contrato de plano de saúde, não havendo em se falar em tratamento de urgência a descaracterizar a preexistência da doença e aplicação da cláusula contratual de carência”.

2. Acrescenta que “na eventualidade de se manter o entendimento do v. aresto embargado, que afastou a cláusula de carência, mister a manifestação dessa Col. Turma quanto à possibilidade de a empresa cobrar o chamado agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha direito integral a cobertura do plano de saúde contratado, inclusive nesses casos de doença ou lesão preexistente declarada”.

3. Por fim, alega que “a condenação ao pagamento de danos morais é absolutamente indevida, com o devido respeito, na medida em que não houve qualquer ilicitude na negativa da cobertura do procedimento realizado”.

4. Inicialmente, verifica-se a existência de inovação recursal quanto ao pedido de “acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha direito integral a cobertura do plano de saúde contratado”, questão não aventada no juízo de origem. Em respeito ao princípio do duplo grau de jurisdição, no que toca a este ponto, deixo de conhecer do recurso.

5. Conforme preceitua o art. 48 da Lei no 9.099/95, alterado pela Lei no 13.105/15, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material.

6. Na hipótese, a parte embargante não logrou apontar qualquer vício na decisão colegiada, que, além de se encontrar adequada e suficientemente motivada, expressamente tratou dailegalidade da recusa de cobertura securitária no caso em espécie, da abusividade da cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento e existência de danos extrapatrimoniais, consoante se dessume do seguinte trecho do voto:

“(...) 6. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.

Ainda que fosse comprovada a alegada doença preexistente, a recusa de cobertura securitária configuraria ato ilícito da ré, já que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Enunciado de Súmula n. 609 do STJ).

Lado outro, a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98. A esse respeito, colham-se os seguintes precedentes do TJDFT:

É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98. (Acórdão 1238074, 07117571420198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no PJe: 2/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV do CDC). (Acórdão 1252605, 07121949520198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 9/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Portanto, por inexistir motivo que desobrigue a ré de permitir, em tempo hábil, o procedimento de urgência indicado por profissional da área médica, deve a prestadora de serviços arcar com todos os procedimentos necessários ao tratamento da doença.

No tocante ao valor da condenação, destaca-se que não se trata de reembolso, mas sim custeio das despesas médicas decorrentes da negativa ilícita de cobertura no atendimento de emergência. Além disso, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento da integralidade do tratamento médico.

A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento ao primeiro autor da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) e à segunda autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, os valores arbitrados se mostram razoáveis e suficientes para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual devem ser mantidos.

A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

Recurso conhecido e improvido (...)”.

7. O resultado do julgamento decorreu da compreensão dos julgadores acerca do tema discutido no recurso. Todos os pontos necessários à resolução da controvérsia foram devidamente analisados no acórdão questionado, inexistindo qualquer contradição.

8. Necessário esclarecer que a omissão que autoriza o manejo dos embargos de declaração se configura nas hipóteses em que não há abordagem sobre questão debatida nos autos e necessária para a formação do silogismo, o que não se verifica no caso. (Acórdão n.1061472, 20130111770727APC, Relator: ANGELO PASSARELI 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/11/2017, Publicado no DJE: 06/12/2017. Pág.: 397/400).

9. Nesse contexto, se a parte embargante entende ter havido erro no julgamento à luz dos documentos acostados aos autos e dos fatos narrados não se está diante de erro material, obscuridade, omissão ou contradição, mas de pretensão de rediscussão do julgado, o que é inadmissível na via estreita dos aclaratórios.

10. Os efeitos infringentes, em sede de embargos de declaração, são concedidos de forma excepcional e apenas nos casos em que a correção do vício contido no julgado acarrete a alteração do resultado da decisão. Todavia, é condição necessária para tanto a existência de qualquer dos vícios justificadores da oposição dos embargos, o que não se vislumbra no caso em comento.

11. Uma vez inexistentes os vícios intrínsecos no decisum (omissão, obscuridade, contradição ou erro material), a mera intenção de rediscutir o julgado não se mostra suficiente para o acolhimento dos embargos de declaração.

12. Embargos de declaração parcialmente conhecidos e, nesta parte, rejeitados.