Tribunal: TJDFT
Processo: 0703219-17.2019.8.07.0010
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESCOLHA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA LÍCITA. JUÍZO DE MODERAÇÃO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. PREJUÍZO NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada ou referenciada.
2. A opção pela procura do profissional de saúde e tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura. Lado outro, considerando a importância do objeto contratual, segundo os valores em jogo, e pela eventual obrigação de reembolsar o sistema público de saúde, caso o atendimento ocorresse às suas custas, mostra-se razoável limitar a obrigação do plano de saúde ao reembolso das despesas de acordo com a Tabela de Reembolso prevista contratualmente.
3. Caracterizada a recusa legítima do plano de saúde, a condenação em indenização por danos morais é indevida.
4. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESCOLHA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA LÍCITA. JUÍZO DE MODERAÇÃO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. PREJUÍZO NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada ou referenciada.
2. A opção pela procura do profissional de saúde e tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura. Lado outro, considerando a importância do objeto contratual, segundo os valores em jogo, e pela eventual obrigação de reembolsar o sistema público de saúde, caso o atendimento ocorresse às suas custas, mostra-se razoável limitar a obrigação do plano de saúde ao reembolso das despesas de acordo com a Tabela de Reembolso prevista contratualmente.
3. Caracterizada a recusa legítima do plano de saúde, a condenação em indenização por danos morais é indevida.
4. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.