Tribunal: TJDFT
Processo: 0712594-38.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-27

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PARA PROCEDIMENTO MÉDICO, TRATAMENTO E CIRURGIA, INCLUSIVE MATERIAL, FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DE DESPESAS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIAS FORA DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE, SEJA EM RELAÇÃO AO PROFISSIONAL A REALIZAR O PROCEDIMENTO, SEJA EM RELAÇÃO AO LOCAL, APESAR DO PLANO DISPOR DE AMBOS, INCLUSIVE PROFISSIONAIS CAPACITADOS. LIMITES DO PACTUADO. VÍNCULO CONTRATUAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS OU DE INSTITUIÇÃO DE SAÚDE OFERECIDOS PELO PLANO. ART. 373, CPC. PRECEDENTES. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada. A opção da parte por procurar médico e tratamento particular, de sua preferência, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura.
2. O caso não trata de recusa de cobertura por discordância do tratamento indicado, mas de escolha de profissional de saúde fora da rede credenciada quando o plano de saúde apresenta, do apurado nos autos, profissionais competentes e habilitados para o caso noticiado, na própria rede de atendimento.
3. A busca por profissional fora da rede do plano de saúde e em Hospital não credenciado pelo plano, prestigiando a preferência pessoal do agravado, não pode se sobrepor ao contratado, afastando a obrigação da agravante de proceder sua cobertura por desatender os limites do pactuado – “pacta sunt servanda”, uma vez que os planos de saúde, via de regra, não possuem coberturas ilimitadas.
4. A solução jurídica para o caso deve atentar para o “pacta sunt servanda”, à luz da pactuação regida nos termos da Lei No 9.656/98, contrato 118-B e suas cláusulas de cobertura, diante de apurada cobertura para atender o tratamento em exame pela rede credenciada.
5. Existindo a possibilidade do segurado buscar atendimento em rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada.
Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Decisão reformada.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PARA PROCEDIMENTO MÉDICO, TRATAMENTO E CIRURGIA, INCLUSIVE MATERIAL, FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DE DESPESAS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIAS FORA DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE, SEJA EM RELAÇÃO AO PROFISSIONAL A REALIZAR O PROCEDIMENTO, SEJA EM RELAÇÃO AO LOCAL, APESAR DO PLANO DISPOR DE AMBOS, INCLUSIVE PROFISSIONAIS CAPACITADOS. LIMITES DO PACTUADO. VÍNCULO CONTRATUAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS OU DE INSTITUIÇÃO DE SAÚDE OFERECIDOS PELO PLANO. ART. 373, CPC. PRECEDENTES. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada. A opção da parte por procurar médico e tratamento particular, de sua preferência, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura.
2. O caso não trata de recusa de cobertura por discordância do tratamento indicado, mas de escolha de profissional de saúde fora da rede credenciada quando o plano de saúde apresenta, do apurado nos autos, profissionais competentes e habilitados para o caso noticiado, na própria rede de atendimento.
3. A busca por profissional fora da rede do plano de saúde e em Hospital não credenciado pelo plano, prestigiando a preferência pessoal do agravado, não pode se sobrepor ao contratado, afastando a obrigação da agravante de proceder sua cobertura por desatender os limites do pactuado – “pacta sunt servanda”, uma vez que os planos de saúde, via de regra, não possuem coberturas ilimitadas.
4. A solução jurídica para o caso deve atentar para o “pacta sunt servanda”, à luz da pactuação regida nos termos da Lei No 9.656/98, contrato 118-B e suas cláusulas de cobertura, diante de apurada cobertura para atender o tratamento em exame pela rede credenciada.
5. Existindo a possibilidade do segurado buscar atendimento em rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada.
Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Decisão reformada.