Tribunal: TJDFT
Processo: 0714782-53.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-28
Data de publicação: 2020-10-08

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1o, do seu estatuto social, assim: “Art. 1o A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ no 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira”.
II. Inaplicáveis, assim, as normas protetivas do Código de Proteção e Direito do Consumidor ao plano de saúde do autor, gerido pela requerida, que é orientado por lei própria (Lei no 9.656/1998) e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
III. No caso dos autos, a parte autora teve negado pela parte ré autorização para realização de exame investigativo de angiotomografia das artérias coronárias, ao argumento de que a pesquisa não estaria inclusa no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor.
IV. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
V. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 18407432 e 18407433), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 18407434), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
VI. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização do exame, dada a negativa de autorização para o procedimento, é de ser reparado o dano material suportado pela parte autora.
VII. É sabido que o mero descumprimento contratual não traduz, por si só, a ocorrência de dano moral. Restou demonstrado nos autos que não houve demora excessiva, tendo a parte autora optado por custear o procedimento, o que impõe o decote dos danos morais no caso em questão. Precedentes.
VIII. Recurso conhecido e provido em parte, para decotar da sentença a condenação a título de danos morais. Custas recolhidas. Sem honorários ante ausência de parte recorrente vencida (art. 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1o, do seu estatuto social, assim: “Art. 1o A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ no 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira”.
II. Inaplicáveis, assim, as normas protetivas do Código de Proteção e Direito do Consumidor ao plano de saúde do autor, gerido pela requerida, que é orientado por lei própria (Lei no 9.656/1998) e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
III. No caso dos autos, a parte autora teve negado pela parte ré autorização para realização de exame investigativo de angiotomografia das artérias coronárias, ao argumento de que a pesquisa não estaria inclusa no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor.
IV. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
V. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 18407432 e 18407433), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 18407434), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
VI. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização do exame, dada a negativa de autorização para o procedimento, é de ser reparado o dano material suportado pela parte autora.
VII. É sabido que o mero descumprimento contratual não traduz, por si só, a ocorrência de dano moral. Restou demonstrado nos autos que não houve demora excessiva, tendo a parte autora optado por custear o procedimento, o que impõe o decote dos danos morais no caso em questão. Precedentes.
VIII. Recurso conhecido e provido em parte, para decotar da sentença a condenação a título de danos morais. Custas recolhidas. Sem honorários ante ausência de parte recorrente vencida (art. 55 da Lei 9.099/95).