Tribunal: TJDFT
Processo: 0702192-89.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-28
Data de publicação: 2020-10-08

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos coletivos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98, corroborado pela Súmula no 608, do Egrégio STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
II. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela parte recorrente autorização para realização de exame investigativo de “Ecobroncoscopia”, para controle da doença adquirida, ao argumento de que a pesquisa não estaria inclusa no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor.
III. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização de procedimento, por doença coberta pelo plano de saúde, não pode o plano negar autorização sob pena de escolha de tratamento, o que é vedado em nosso ordenamento, devendo, pois, reparar o dano material suportado pela parte recorrida.
IV. Por outro lado, em seu recurso, a parte recorrente defendeu que eventual reembolso deve estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, contudo tal documento não foi acostado aos autos, razão pela qual o reembolso deve ser integral.
V. É sabido que o mero descumprimento contratual não traduz, por si só, a ocorrência de dano moral. Restou demonstrado nos autos que não houve demora excessiva, tendo a parte recorrida optado por custear o procedimento, o que impõe o decote dos danos morais no caso em questão. Precedentes.
VI. Recurso conhecido e provido em parte, para decotar da sentença a condenação a título de danos morais. Custas recolhidas. Sem honorários ante ausência de parte recorrente vencida (art. 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos coletivos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98, corroborado pela Súmula no 608, do Egrégio STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
II. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela parte recorrente autorização para realização de exame investigativo de “Ecobroncoscopia”, para controle da doença adquirida, ao argumento de que a pesquisa não estaria inclusa no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor.
III. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização de procedimento, por doença coberta pelo plano de saúde, não pode o plano negar autorização sob pena de escolha de tratamento, o que é vedado em nosso ordenamento, devendo, pois, reparar o dano material suportado pela parte recorrida.
IV. Por outro lado, em seu recurso, a parte recorrente defendeu que eventual reembolso deve estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, contudo tal documento não foi acostado aos autos, razão pela qual o reembolso deve ser integral.
V. É sabido que o mero descumprimento contratual não traduz, por si só, a ocorrência de dano moral. Restou demonstrado nos autos que não houve demora excessiva, tendo a parte recorrida optado por custear o procedimento, o que impõe o decote dos danos morais no caso em questão. Precedentes.
VI. Recurso conhecido e provido em parte, para decotar da sentença a condenação a título de danos morais. Custas recolhidas. Sem honorários ante ausência de parte recorrente vencida (art. 55 da Lei 9.099/95).