Tribunal: TJDFT
Processo: 0712551-75.2019.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-05-28
Data de publicação: 2020-06-10

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE VALORES. TRATAMENTO SEM PREVISÃO NO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. VALOR A SER REEMBOLSADO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. COPARTICIPAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de reembolso dos valores pagos pela realização de tratamento médico, em agosto de 2019, bem como da condenação em obrigação de custear o tratamento futuro. Recurso do réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Plano de Saúde. Autogestão. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.
3 – Cobertura obrigatória. Rol de procedimentos e limites. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 428/2017 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. Referida norma inclui a custeio de tratamento psicoterápico de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos (art. 21, IV), que por sua vez, obriga a cobertura de até 40 sessões anuais (Anexo II, item 106, d, CID F33). Trata-se, pois, de cobertura obrigatória, que não pode ser negada. De outra parte, o rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n. 850189, 20120110758077APC).
4 – Procedimento. Eficácia científica. Custeio de tratamento. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. O plano de saúde promove a cobertura de tratamento para o tipo da doença que acomete o dependente da autora (Depressão). A Resolução 1986/2012 do Conselho Federal de Medicina reconheceu a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. Dessa forma, não há justificativa para a negativa de cobertura em razão de eficácia científica do procedimento. Logo, o plano é obrigado a ressarcir as despesas tidas pela autora com o tratamento realizado pelo seu dependente, respeitados os valores de coparticipação do beneficiário, bem como a custear as despesas futuras do tratamento, nos limites previstos na Resolução referida.
5 – Equilíbrio econômico-financeiro. A prestação de saúde não pode comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (AgInt no REsp 1788114/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/05/2019, DJe 24/05/2019). Contudo, no caso em exame, tal não se verifica, pois não se assemelha àqueles em que a prestação foi negada em razão da reserva do possível (STF, STA 748 Extn-quinta-AgR / AL – ALAGOAS Relator(a): Min. Presidente). Aqui, o que está em causa é o pagamento de 30 sessões da terapia ao valor total de R$ 9.000,00, em regime de coparticipação, nos limites estabelecido para a ANS, e em valores que em uma análise inicial, não destoa dos tratamentos de saúde de caráter continuo. Assim, não vislumbro desequilíbrio contratual que possa comprometer a saúde financeira do plano, de modo que é devida a cobertura.
6 – Coparticipação. A condenação observou o regime de coparticipação do beneficiário do plano de saúde, de modo que o reembolso ou custeio das despesas futuras não pode se dar de forma integral pelo réu. O fato de a conclusão ser de procedência parcial constitui mero erro material que não compromete a validade ou eficácia do título, devendo-se esclarecer, contudo, que no cumprimento da obrigação referente às prestações futuras deve ser observado, de igual forma, o regime de coparticipação. Recurso conhecido, mas não provido.
7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais pelo recorrente, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015. Sem honorários, ante a falta de contrarrazões.

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Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE VALORES. TRATAMENTO SEM PREVISÃO NO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. VALOR A SER REEMBOLSADO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. COPARTICIPAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de reembolso dos valores pagos pela realização de tratamento médico, em agosto de 2019, bem como da condenação em obrigação de custear o tratamento futuro. Recurso do réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Plano de Saúde. Autogestão. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.
3 – Cobertura obrigatória. Rol de procedimentos e limites. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 428/2017 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. Referida norma inclui a custeio de tratamento psicoterápico de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos (art. 21, IV), que por sua vez, obriga a cobertura de até 40 sessões anuais (Anexo II, item 106, d, CID F33). Trata-se, pois, de cobertura obrigatória, que não pode ser negada. De outra parte, o rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n. 850189, 20120110758077APC).
4 – Procedimento. Eficácia científica. Custeio de tratamento. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. O plano de saúde promove a cobertura de tratamento para o tipo da doença que acomete o dependente da autora (Depressão). A Resolução 1986/2012 do Conselho Federal de Medicina reconheceu a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. Dessa forma, não há justificativa para a negativa de cobertura em razão de eficácia científica do procedimento. Logo, o plano é obrigado a ressarcir as despesas tidas pela autora com o tratamento realizado pelo seu dependente, respeitados os valores de coparticipação do beneficiário, bem como a custear as despesas futuras do tratamento, nos limites previstos na Resolução referida.
5 – Equilíbrio econômico-financeiro. A prestação de saúde não pode comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (AgInt no REsp 1788114/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/05/2019, DJe 24/05/2019). Contudo, no caso em exame, tal não se verifica, pois não se assemelha àqueles em que a prestação foi negada em razão da reserva do possível (STF, STA 748 Extn-quinta-AgR / AL – ALAGOAS Relator(a): Min. Presidente). Aqui, o que está em causa é o pagamento de 30 sessões da terapia ao valor total de R$ 9.000,00, em regime de coparticipação, nos limites estabelecido para a ANS, e em valores que em uma análise inicial, não destoa dos tratamentos de saúde de caráter continuo. Assim, não vislumbro desequilíbrio contratual que possa comprometer a saúde financeira do plano, de modo que é devida a cobertura.
6 – Coparticipação. A condenação observou o regime de coparticipação do beneficiário do plano de saúde, de modo que o reembolso ou custeio das despesas futuras não pode se dar de forma integral pelo réu. O fato de a conclusão ser de procedência parcial constitui mero erro material que não compromete a validade ou eficácia do título, devendo-se esclarecer, contudo, que no cumprimento da obrigação referente às prestações futuras deve ser observado, de igual forma, o regime de coparticipação. Recurso conhecido, mas não provido.
7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais pelo recorrente, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015. Sem honorários, ante a falta de contrarrazões.

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