Tribunal: TJDFT
Processo: 0711895-78.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA. EMAGRECIMENTO ACENTUADO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA. ROL DA ANS NÃO É TAXATIVO. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A necessidade de cirurgia de mama após emagrecimento excessivo, em consequência de submissão a prévia cirurgia bariátrica, tem natureza reparadora e deve ser considerada como extensão do tratamento anterior.

2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

3. Havendo indicação de profissional médico para a realização de cirurgia reparadora após realização de cirurgia bariátrica, é obrigação do plano de saúde custear o procedimento, como continuidade do tratamento anterior.

4. A recusa do plano de saúde em custear tratamento requerido pelo beneficiário, com fundamento em cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais.

5. Recurso de ambas as partes desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA. EMAGRECIMENTO ACENTUADO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA. ROL DA ANS NÃO É TAXATIVO. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A necessidade de cirurgia de mama após emagrecimento excessivo, em consequência de submissão a prévia cirurgia bariátrica, tem natureza reparadora e deve ser considerada como extensão do tratamento anterior.

2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

3. Havendo indicação de profissional médico para a realização de cirurgia reparadora após realização de cirurgia bariátrica, é obrigação do plano de saúde custear o procedimento, como continuidade do tratamento anterior.

4. A recusa do plano de saúde em custear tratamento requerido pelo beneficiário, com fundamento em cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais.

5. Recurso de ambas as partes desprovido.