Tribunal: TJDFT
Processo: 0760774-71.2019.8.07.0016
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-06
Data de publicação: 2020-12-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Recurso inominado interposto pela parte ré para reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de indenizações por danos materiais e morais.
3. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como no presente caso.
4. O recorrido foi diagnosticado com hiperparatireodismo primário, com determinação médica de tratamento cirúrgico, que deveria ser acompanhado de monitorização neurofisiológica intraoperatória dos nervos laríngeos, sendo que este segundo procedimento foi negado pelo plano de saúde (ID 17707963).
5. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento cirúrgico regulamente prescrito pelo profissional médico que acompanha o paciente. O rol de procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados.
6. Ao contrário do que sustenta a parte recorrente (ID 17707965), o artigo 6o da Resolução CFM no 2.136/2015 não impede a realização da monitorização neurofisiológica intraoperatória, mas apenas veda que o procedimento seja realizado pelo mesmo médico responsável pela realização do ato cirúrgico, razão por que plenamente possível o atendimento por dois médicos distintos no momento da cirurgia.
7. Os custos do procedimento indevidamente negado pelo plano de saúde foram arcados pelo recorrido, razão por que faz jus ao ressarcimento dos valores pagos (IDs 17707966 e 17707968).
8. A recusa injustificada do plano de saúde referente à cobertura do procedimento médico configura inadimplemento contratual e quebra de legítima expectativa do contratante. A negativa de procedimento extremamente necessário para resguardar a incolumidade das cordas vocais do recorrido, que exerce a profissão de cantor profissional (ID 17707964), causou sofrimento psíquico, temor e transtornos que configuram dano moral indenizável.
9. O valor da reparação deve guardar correspondência com o gravame sofrido, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, diante das circunstâncias fáticas e das condições das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão.
10. Indenização por danos morais reduzida para R$3.000,00 (três mil reais) para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte recorrida, sem implicar enriquecimento ilícito.
11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para reduzir o valor da indenização por danos morais.
12. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios.
13. Acórdão lavrado na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Recurso inominado interposto pela parte ré para reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de indenizações por danos materiais e morais.
3. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como no presente caso.
4. O recorrido foi diagnosticado com hiperparatireodismo primário, com determinação médica de tratamento cirúrgico, que deveria ser acompanhado de monitorização neurofisiológica intraoperatória dos nervos laríngeos, sendo que este segundo procedimento foi negado pelo plano de saúde (ID 17707963).
5. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento cirúrgico regulamente prescrito pelo profissional médico que acompanha o paciente. O rol de procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados.
6. Ao contrário do que sustenta a parte recorrente (ID 17707965), o artigo 6o da Resolução CFM no 2.136/2015 não impede a realização da monitorização neurofisiológica intraoperatória, mas apenas veda que o procedimento seja realizado pelo mesmo médico responsável pela realização do ato cirúrgico, razão por que plenamente possível o atendimento por dois médicos distintos no momento da cirurgia.
7. Os custos do procedimento indevidamente negado pelo plano de saúde foram arcados pelo recorrido, razão por que faz jus ao ressarcimento dos valores pagos (IDs 17707966 e 17707968).
8. A recusa injustificada do plano de saúde referente à cobertura do procedimento médico configura inadimplemento contratual e quebra de legítima expectativa do contratante. A negativa de procedimento extremamente necessário para resguardar a incolumidade das cordas vocais do recorrido, que exerce a profissão de cantor profissional (ID 17707964), causou sofrimento psíquico, temor e transtornos que configuram dano moral indenizável.
9. O valor da reparação deve guardar correspondência com o gravame sofrido, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, diante das circunstâncias fáticas e das condições das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão.
10. Indenização por danos morais reduzida para R$3.000,00 (três mil reais) para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte recorrida, sem implicar enriquecimento ilícito.
11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para reduzir o valor da indenização por danos morais.
12. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios.
13. Acórdão lavrado na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.