Tribunal: TJDFT
Processo: 0712430-81.2018.8.07.0020
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-07-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA (OU PLAGIOCEFALIA). OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ESCOLHA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE E TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA LÍCITA. JUÍZO DE MODERAÇÃO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. PREJUÍZO NÃO CARACTERIZADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não há cerceamento de defesa, em razão do indeferimento de prova testemunhal e pericial, se a parte juntou pareceres médicos que amparassem sua pretensão e o plano de saúde mostrou puro inconformismo, sem trazer relatório equivalente ou estudo científico que desmerecessem os elementos de convencimento técnicos carreados. A prova oral é inadequada para se contrapor ao relatório do médico assistente.
2. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada.
3. A opção da parte por procurar médico e tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, afastar qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura. Lado outro, considerando a importância do objeto contratual, segundo os valores em jogo, e pela eventual obrigação de reembolsar o sistema público de saúde, caso o atendimento ocorre às suas custas, mostra-se razoável limitar a obrigação do plano de saúde ao reembolso das despesas de acordo com a Tabela de Reembolso prevista contratualmente.
4. Descaracterizada a lesão ao direito imaterial invocado, em razão da licitude do ato praticado pelo plano de saúde.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA (OU PLAGIOCEFALIA). OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ESCOLHA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE E TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA LÍCITA. JUÍZO DE MODERAÇÃO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. PREJUÍZO NÃO CARACTERIZADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não há cerceamento de defesa, em razão do indeferimento de prova testemunhal e pericial, se a parte juntou pareceres médicos que amparassem sua pretensão e o plano de saúde mostrou puro inconformismo, sem trazer relatório equivalente ou estudo científico que desmerecessem os elementos de convencimento técnicos carreados. A prova oral é inadequada para se contrapor ao relatório do médico assistente.
2. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada.
3. A opção da parte por procurar médico e tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, afastar qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura. Lado outro, considerando a importância do objeto contratual, segundo os valores em jogo, e pela eventual obrigação de reembolsar o sistema público de saúde, caso o atendimento ocorre às suas custas, mostra-se razoável limitar a obrigação do plano de saúde ao reembolso das despesas de acordo com a Tabela de Reembolso prevista contratualmente.
4. Descaracterizada a lesão ao direito imaterial invocado, em razão da licitude do ato praticado pelo plano de saúde.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.