Tribunal: TJDFT
Processo: 0721524-76.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-24
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO 428 DA ANS. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. A recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas com órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde da autora, é manifestamente abusiva porquanto frustra a legítima confiança dos consumidores no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana.
3. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida da Autora, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)
4. A Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, afasta a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
5. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente.
6. O rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo.
Na hipótese em que não for possível a utilização da rede credenciada do plano de saúde por inexistência de estabelecimento credenciado no local abrangido pelo plano, o segurado tem direito ao reembolso integral em casos de urgência ou emergência
7. O quantum fixado a título de reparação por danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO 428 DA ANS. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. A recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas com órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde da autora, é manifestamente abusiva porquanto frustra a legítima confiança dos consumidores no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana.
3. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida da Autora, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)
4. A Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, afasta a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
5. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente.
6. O rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo.
Na hipótese em que não for possível a utilização da rede credenciada do plano de saúde por inexistência de estabelecimento credenciado no local abrangido pelo plano, o segurado tem direito ao reembolso integral em casos de urgência ou emergência
7. O quantum fixado a título de reparação por danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
8. Recurso conhecido e provido.