Tribunal: TJDFT
Processo: 0738827-06.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-06
Data de publicação: 2020-05-18

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. DUAS APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECER A MEDICAÇÃO NECESSÁRIA PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PORTADOR DE CÂNCER RENAL COM METÁSTASE PARA MEDIANISMO E PULMÃO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE COBERTURA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MINORAÇÃO. CABIMENTO. VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA: R$ 208.799,88. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Sinopse fática: "Ressai, nesse ponto, que a controvérsia se limita a sindicar a legitimidade da negativa de custeio da terapêutica prescrita, fundada na alegação de que o tratamento reclamado, preconizado pelo profissional médico que assiste a parte demandante, estaria à margem da cobertura legal".
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência em que o autor, diagnosticado com câncer renal com metástase para mediastino e pulmão, recebeu a prescrição médica de utilização do medicamento Pembrolizumabe 200 mg EV, a cada 21 dias e Axitinibe 5 mg VO de 12/12 horas contínuo. Diante da negativa da ré, requereu a concessão da tutela de urgência para deferimento do tratamento prescrito bem como indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. 1.1. Sentença de parcial provimento que confirmou os efeitos da tutela e determinou à ré a realização, às suas expensas, do procedimento prescrito à parte autora, de acordo com a prescrição médica e indeferiu a indenização por danos morais. 1.2. Apelo da ré para reforma da sentença a fim de que seja julgado procedente o pagamento da indenização por danos morais. 1.3. Apelo da ré para indeferimento dos pedidos autorais e redução da verba honorária arbitrada na sentença.
2. Do fornecimento da medicação. 2.1. O direito à saúde, constitucionalmente assegurado (artigos 196 a 200 da CF/88), deve prevalecer sob cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física e dar pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde ao beneficiário. 2.2. O autor foi diagnosticado com quadro de câncer renal com metástase para mediastino e pulmão, com indicação para o tratamento dos medicamentos “Pembrolizumabe 200 mg EV, a cada 21 dias e Axitinibe 5 mg VO de 12/12 horas contínuo”. 2.3. A escolha sobre o tratamento médico cabe ao médico responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. Esse é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 27/02/2019). 2.4. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 2.5. Ademais, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 2.6. Precedentes deste Tribunal.
3. Do dano moral. 3.1. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, o Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado em sentido afirmativo, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença do qual é portador. 3.2. De acordo com os autos, o procedimento em questão é de caráter emergencial, por se tratar de pessoa idosa com doença grave (câncer de renal com metástase para mediastino e pulmão) em recidiva e a negativa do plano fez com que o autor passasse por tempo de sofrimento e angústia. 3.3. Ainda que o recorrente alegue não ter praticado ato ilícito ou sequer violado o contrato avençado, a verdade é que a ilicitude reside no fato da negativa pela seguradora do pedido do autor e isso é suficiente para que se configure abalo psicológico. Ou mesmo que não seja possível aferir o abalo que o autor tenha sofrido, ainda assim estaria caracterizada a necessidade de reparação pelo dano, pois este se deu pela negativa do pedido para continuidade do tratamento. 3.4. Em relação ao quantum reparatório, importante ressaltar que o valor fixado deve servir para compensação íntima do ofendido. 3.5. O STJ já consolidou entendimento quanto à demonstração da ocorrência do dano moral em casos semelhantes: “A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida-injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.” (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/09/2014). 3.6. Em relação ao quantum indenizatório, entende-se que, que este valor deve ser reduzido, pois a compensação deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem sem consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 3.7. Por estas razões, o valor de R$ 7.000,00 se mostra razoável ao caso.
4. Dos honorários advocatícios. 4.1. Nos termos do art. 85, §2o, CPC, a verba advocatícia deve ser fixada obedecendo aos patamares estipulados pelo legislador entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, observados, ainda, os critérios estabelecidos nos incisos do §2o do aludido dispositivo. 4.2. Porém, neste caso, ainda que fixada a verba no percentual mínimo de 10% sobre o valor da causa (R$ 208.799,88), a quantia resultante (R$ 20.879,98) se mostra exorbitante, porquanto o serviço advocatício não necessitou da prática de atos processuais de maior complexidade, tendo as provas sido estritamente documentais, além disso, o processo tramitou em tempo bastante exíguo, diante da enorme diligência demonstrada pela a eminente Magistrada. 4.3. Vislumbrando-se que o arbitramento dos honorários entre 10% e 20% sobre o valor da causa não seria adequada à remuneração do advogado, é cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o § 8o do art. 85 do CPC. 4.4. Portanto, em atenção aos parâmetros dos incisos dos §§ 2o e 8o, art. 85, CPC, sobretudo a natureza da causa, sua duração e o grau de zelo profissional, entende-se por proporcional e suficiente o valor da verba advocatícia de R$ 3.000,00.
5. Recursos parcialmente providos

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. DUAS APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECER A MEDICAÇÃO NECESSÁRIA PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PORTADOR DE CÂNCER RENAL COM METÁSTASE PARA MEDIANISMO E PULMÃO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE COBERTURA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MINORAÇÃO. CABIMENTO. VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA: R$ 208.799,88. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Sinopse fática: "Ressai, nesse ponto, que a controvérsia se limita a sindicar a legitimidade da negativa de custeio da terapêutica prescrita, fundada na alegação de que o tratamento reclamado, preconizado pelo profissional médico que assiste a parte demandante, estaria à margem da cobertura legal".
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência em que o autor, diagnosticado com câncer renal com metástase para mediastino e pulmão, recebeu a prescrição médica de utilização do medicamento Pembrolizumabe 200 mg EV, a cada 21 dias e Axitinibe 5 mg VO de 12/12 horas contínuo. Diante da negativa da ré, requereu a concessão da tutela de urgência para deferimento do tratamento prescrito bem como indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. 1.1. Sentença de parcial provimento que confirmou os efeitos da tutela e determinou à ré a realização, às suas expensas, do procedimento prescrito à parte autora, de acordo com a prescrição médica e indeferiu a indenização por danos morais. 1.2. Apelo da ré para reforma da sentença a fim de que seja julgado procedente o pagamento da indenização por danos morais. 1.3. Apelo da ré para indeferimento dos pedidos autorais e redução da verba honorária arbitrada na sentença.
2. Do fornecimento da medicação. 2.1. O direito à saúde, constitucionalmente assegurado (artigos 196 a 200 da CF/88), deve prevalecer sob cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física e dar pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde ao beneficiário. 2.2. O autor foi diagnosticado com quadro de câncer renal com metástase para mediastino e pulmão, com indicação para o tratamento dos medicamentos “Pembrolizumabe 200 mg EV, a cada 21 dias e Axitinibe 5 mg VO de 12/12 horas contínuo”. 2.3. A escolha sobre o tratamento médico cabe ao médico responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. Esse é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 27/02/2019). 2.4. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 2.5. Ademais, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 2.6. Precedentes deste Tribunal.
3. Do dano moral. 3.1. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, o Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado em sentido afirmativo, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença do qual é portador. 3.2. De acordo com os autos, o procedimento em questão é de caráter emergencial, por se tratar de pessoa idosa com doença grave (câncer de renal com metástase para mediastino e pulmão) em recidiva e a negativa do plano fez com que o autor passasse por tempo de sofrimento e angústia. 3.3. Ainda que o recorrente alegue não ter praticado ato ilícito ou sequer violado o contrato avençado, a verdade é que a ilicitude reside no fato da negativa pela seguradora do pedido do autor e isso é suficiente para que se configure abalo psicológico. Ou mesmo que não seja possível aferir o abalo que o autor tenha sofrido, ainda assim estaria caracterizada a necessidade de reparação pelo dano, pois este se deu pela negativa do pedido para continuidade do tratamento. 3.4. Em relação ao quantum reparatório, importante ressaltar que o valor fixado deve servir para compensação íntima do ofendido. 3.5. O STJ já consolidou entendimento quanto à demonstração da ocorrência do dano moral em casos semelhantes: “A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida-injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.” (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/09/2014). 3.6. Em relação ao quantum indenizatório, entende-se que, que este valor deve ser reduzido, pois a compensação deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem sem consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 3.7. Por estas razões, o valor de R$ 7.000,00 se mostra razoável ao caso.
4. Dos honorários advocatícios. 4.1. Nos termos do art. 85, §2o, CPC, a verba advocatícia deve ser fixada obedecendo aos patamares estipulados pelo legislador entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, observados, ainda, os critérios estabelecidos nos incisos do §2o do aludido dispositivo. 4.2. Porém, neste caso, ainda que fixada a verba no percentual mínimo de 10% sobre o valor da causa (R$ 208.799,88), a quantia resultante (R$ 20.879,98) se mostra exorbitante, porquanto o serviço advocatício não necessitou da prática de atos processuais de maior complexidade, tendo as provas sido estritamente documentais, além disso, o processo tramitou em tempo bastante exíguo, diante da enorme diligência demonstrada pela a eminente Magistrada. 4.3. Vislumbrando-se que o arbitramento dos honorários entre 10% e 20% sobre o valor da causa não seria adequada à remuneração do advogado, é cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o § 8o do art. 85 do CPC. 4.4. Portanto, em atenção aos parâmetros dos incisos dos §§ 2o e 8o, art. 85, CPC, sobretudo a natureza da causa, sua duração e o grau de zelo profissional, entende-se por proporcional e suficiente o valor da verba advocatícia de R$ 3.000,00.
5. Recursos parcialmente providos