Tribunal: TJDFT
Processo: 0716314-44.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-03
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. ATO ILÍCITO INDENIZATÓRIO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na presente hipótese pretende-se compelir a ré a custear a aquisição dos medicamentos "Femara" e "Zometa", por ter sido a autora diagnosticada com “carcinoma ductal invasivo de mama”. Além disso, outro ponto em análise é a condenação da ré à compensação por danos morais decorrentes da negativa na prestação dos serviços de saúde.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
3. Diante da natureza sucessiva das obrigações previstas no contrato de plano de saúde e da previsão de renovação contratual automática a cada doze meses, tornam-se aplicáveis à relação jurídica negocial as leis vigentes à época de cada renovação.
4. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, situação em que se enquadra o medicamento pleiteado pela autora. 4.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento indicado para tratar a doença que acomete o paciente, não podendo haver ingerência, a esse respeito, por parte do Plano de Saúde.
6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação dos medicamentos referidos, pois foram indicados como imprescindíveis ao tratamento pretendido, uma vez que já foram esgotadas todas as outras alternativas terapêuticas. 6.1. Nesse sentido, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente ao contratar o plano de saúde.
7. No caso em exame, a conduta da ré não pode ser vista como mero descumprimento contratual, mas deve também render ensejo à pretendida compensação dos danos morais suportados pela demandante.
8. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. ATO ILÍCITO INDENIZATÓRIO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na presente hipótese pretende-se compelir a ré a custear a aquisição dos medicamentos "Femara" e "Zometa", por ter sido a autora diagnosticada com “carcinoma ductal invasivo de mama”. Além disso, outro ponto em análise é a condenação da ré à compensação por danos morais decorrentes da negativa na prestação dos serviços de saúde.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
3. Diante da natureza sucessiva das obrigações previstas no contrato de plano de saúde e da previsão de renovação contratual automática a cada doze meses, tornam-se aplicáveis à relação jurídica negocial as leis vigentes à época de cada renovação.
4. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, situação em que se enquadra o medicamento pleiteado pela autora. 4.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento indicado para tratar a doença que acomete o paciente, não podendo haver ingerência, a esse respeito, por parte do Plano de Saúde.
6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação dos medicamentos referidos, pois foram indicados como imprescindíveis ao tratamento pretendido, uma vez que já foram esgotadas todas as outras alternativas terapêuticas. 6.1. Nesse sentido, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente ao contratar o plano de saúde.
7. No caso em exame, a conduta da ré não pode ser vista como mero descumprimento contratual, mas deve também render ensejo à pretendida compensação dos danos morais suportados pela demandante.
8. Recursos conhecidos e desprovidos.