Tribunal: TJDFT
Processo: 0708911-24.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-22
Data de publicação: 2020-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. REJEIÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. A administradora de benefícios, que age na qualidade de estipulante de contrato de plano de saúde, e a operadora do plano respondem solidariamente pela prestação dos serviços contratados pelo consumidor.
2. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo, vez que o juiz é o destinatário da prova, nos termos do art. 370, do CPC.
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.
4. A restrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1o, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade.
5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
6. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
7. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, tanto ao paciente, como também a seus familiares, que, por sua vez, ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato.
8. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
9. Apelos não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. REJEIÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. A administradora de benefícios, que age na qualidade de estipulante de contrato de plano de saúde, e a operadora do plano respondem solidariamente pela prestação dos serviços contratados pelo consumidor.
2. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo, vez que o juiz é o destinatário da prova, nos termos do art. 370, do CPC.
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.
4. A restrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1o, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade.
5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
6. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
7. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, tanto ao paciente, como também a seus familiares, que, por sua vez, ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato.
8. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
9. Apelos não providos.