Tribunal: TJDFT
Processo: 0734301-93.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-22
Data de publicação: 2020-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO E CRANIANO. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CUSTOMIZADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, uma vez que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo profissional médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. No caso, a paciente, foi diagnosticada com tumor intracraniano e craniano, situação que demanda ressecção tumoral acompanhada de reconstrução craniana com a utilização de prótese customizada, em razão da impossibilidade de se utilizar meios alternativos, como cimento ósseo ou tela de titânio.
3. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir a prótese necessária para a proteção e recuperação da perda óssea, em razão da cirurgia de ressecção tumoral.
4. Restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura do procedimento, diante do agravamento o estado de saúde físico e mental da paciente, causado pelo aumento da sua aflição e angústia já exacerbadas pela necessidade de realização de cirurgia de alta complexidade e para a retirada de tumor craniano.
5. O artigo 85, §2o, da Lei Processual, determina que a utilização do valor da causa para a fixação dos honorários sucumbenciais é critério último, a ser utilizado somente quando não houver valor expresso de condenação ou não for possível mensurar o proveito econômico.
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO E CRANIANO. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CUSTOMIZADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, uma vez que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo profissional médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. No caso, a paciente, foi diagnosticada com tumor intracraniano e craniano, situação que demanda ressecção tumoral acompanhada de reconstrução craniana com a utilização de prótese customizada, em razão da impossibilidade de se utilizar meios alternativos, como cimento ósseo ou tela de titânio.
3. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir a prótese necessária para a proteção e recuperação da perda óssea, em razão da cirurgia de ressecção tumoral.
4. Restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura do procedimento, diante do agravamento o estado de saúde físico e mental da paciente, causado pelo aumento da sua aflição e angústia já exacerbadas pela necessidade de realização de cirurgia de alta complexidade e para a retirada de tumor craniano.
5. O artigo 85, §2o, da Lei Processual, determina que a utilização do valor da causa para a fixação dos honorários sucumbenciais é critério último, a ser utilizado somente quando não houver valor expresso de condenação ou não for possível mensurar o proveito econômico.
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.