Tribunal: TJDFT
Processo: 0703878-05.2019.8.07.0017
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MATERIAIS E MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão indenizatória em razão dos danos materiais e morais sofridos pela recusa à cobertura de aparelho auditivo por parte do plano de saúde. Recurso do autor visa à majoração do valor da condenação em danos morais. Recurso da ré visa à improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Preliminar. Incompetência. Complexidade. Dispensa da prova pericial. Descaracterização. Não há necessidade de perícia quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas, especialmente pelo exame da prova documental. Precedentes (Relator(a): ARNALDO CORRÊA SILVA ACJ20150410079143). Preliminar que se rejeita.
3 – Preliminar. Falta de interesse de agir. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados as provas e argumentos, o provimento é de mérito. Jurisprudência pacífica do STJ (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). Ademais, a ré fundamenta a ausência de interesse de agir no fato de que “em momento algum negou qualquer tipo de procedimento de fisioterapia motora”, fato que foge ao objeto da presente lide que é o fornecimento de aparelho auditivo. Preliminar que se rejeita.
4 – Plano de saúde. Inadimplemento contratual. Recusa de cobertura. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa no 428/2017 ANS para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento da sua saúde e configura inadimplemento contratual a recusa da operadora de plano de saúde em promover a cobertura para fornecimento de aparelho auditivo para atendimento ao beneficiário com perda auditiva neurossensorial moderada (ID. 17795331). O documento de ID. 17795564 demonstra que o paciente inclusive apresentou bom ganho auditivo com a utilização da prótese, de modo que se mostra abusiva a limitação contratual imposta para a cobertura solicitada. Precedentes na Turma (Acórdão 1246963, 07134109120198070020, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 24/4/2020).
Nesse quadro, a operadora deve reembolsar as despesas correspondentes, cuja soma acha-se em conformidade com as provas nos autos (ID. 17795563).
5 – Responsabilidade civil. Dano moral. A recomendação médica foi no sentido de que a colocação do aparelho auditivo era de extrema importância para a melhora na qualidade de vida do autor, de forma que a recusa injustificada à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (Acórdão 1005133, 07296195520168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS, Terceira Turma Recursal).
6 – Dano moral. Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 3.000,00) cumpre com adequação as funções preventivas e compensatórias da condenação, de forma que não comporta majoração conforme requerido pelo autor em recurso, ou diminuição, conforme solicitação do réu. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
7 – Recursos conhecidos, mas não providos. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca. Concedo ao autor os benefícios da gratuidade de justiça.

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Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MATERIAIS E MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão indenizatória em razão dos danos materiais e morais sofridos pela recusa à cobertura de aparelho auditivo por parte do plano de saúde. Recurso do autor visa à majoração do valor da condenação em danos morais. Recurso da ré visa à improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Preliminar. Incompetência. Complexidade. Dispensa da prova pericial. Descaracterização. Não há necessidade de perícia quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas, especialmente pelo exame da prova documental. Precedentes (Relator(a): ARNALDO CORRÊA SILVA ACJ20150410079143). Preliminar que se rejeita.
3 – Preliminar. Falta de interesse de agir. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados as provas e argumentos, o provimento é de mérito. Jurisprudência pacífica do STJ (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). Ademais, a ré fundamenta a ausência de interesse de agir no fato de que “em momento algum negou qualquer tipo de procedimento de fisioterapia motora”, fato que foge ao objeto da presente lide que é o fornecimento de aparelho auditivo. Preliminar que se rejeita.
4 – Plano de saúde. Inadimplemento contratual. Recusa de cobertura. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa no 428/2017 ANS para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento da sua saúde e configura inadimplemento contratual a recusa da operadora de plano de saúde em promover a cobertura para fornecimento de aparelho auditivo para atendimento ao beneficiário com perda auditiva neurossensorial moderada (ID. 17795331). O documento de ID. 17795564 demonstra que o paciente inclusive apresentou bom ganho auditivo com a utilização da prótese, de modo que se mostra abusiva a limitação contratual imposta para a cobertura solicitada. Precedentes na Turma (Acórdão 1246963, 07134109120198070020, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 24/4/2020).
Nesse quadro, a operadora deve reembolsar as despesas correspondentes, cuja soma acha-se em conformidade com as provas nos autos (ID. 17795563).
5 – Responsabilidade civil. Dano moral. A recomendação médica foi no sentido de que a colocação do aparelho auditivo era de extrema importância para a melhora na qualidade de vida do autor, de forma que a recusa injustificada à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (Acórdão 1005133, 07296195520168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS, Terceira Turma Recursal).
6 – Dano moral. Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 3.000,00) cumpre com adequação as funções preventivas e compensatórias da condenação, de forma que não comporta majoração conforme requerido pelo autor em recurso, ou diminuição, conforme solicitação do réu. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
7 – Recursos conhecidos, mas não providos. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca. Concedo ao autor os benefícios da gratuidade de justiça.

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