Tribunal: TJDFT
Processo: 0700719-50.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-08-17
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIVRE OPÇÃO DO SEGURADO. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA APÓLICE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente os pedidos formulados na inicial em que pleiteia o ressarcimento integral dos valores gastos a título de consultas, exames e honorários médicos referentes ao procedimento cirúrgico apontado nos autos, além de reparação por danos morais. Em seu recurso a parte recorrente assevera ter demonstrado sua real necessidade de realizar o tratamento e o procedimento médico relacionado nos autos, pois, caso contrário, perderia o único lado lhe restava do útero a possibilidade de ser mãe seria nula. Aduz que nenhum dos documentos nos autos demonstrou que o plano de saúde colocou à disposição, da recorrente, médicos capacitados para o seu tratamento, não sendo o e-mail indicado na sentença prova suficiente de que o plano recorrido colocou a sua disposição esses profissionais. Por essas razões, pugna pela reforma da sentença e procedência dos pedidos formulados na inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante o pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça (ID 17391645 – declaração de hipossuficiência). Contrarrazões apresentadas (ID 17305794).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos coletivos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. Em regra, não há impedimento para que os contratos de plano de saúde estipulem que a cobertura contratada de médicos e hospitais ficará restrita à rede própria ou conveniada, de forma que a previsão contratual vincula o consumidor aos profissionais credenciados ao plano, excetuadas situações de urgência e emergência. Tal previsão encontra amparo nos incisos VII e VIII do art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, que determinam que os contratos da espécie devam conter dispositivos que indiquem com clareza o regime ou tipo de contratação, bem como a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário.
V. No caso dos autos, consoante documento de ID 17305782, onde foram estipulados os termos da contratação, há clareza quanto à cobertura de custos de despesas médicas e hospitalares na rede credenciada, consoante item 3.1 (Os planos da AMIL, indicados a seguir, asseguram a cobertura de custos de despesas médicas e hospitalares na rede credenciada, mediante pagamento por conta e ordem do BENEFICIÁRIO ou o reembolso, quando este for previsto no plano escolhido pela CONTRATANTE, no momento da assinatura da Proposta Contratual).
VI. No mesmo documento constam ainda cláusulas que preveem o ressarcimento pelo atendimento realizado por serviço médico-hospitalar não credenciado, que será efetuado nos limites das obrigações contratuais e na abrangência geográfica contratada [16.11 – O ressarcimento dos custos pelo atendimento realizado por serviço médico-hospitalar não credenciado será efetuado, nos limites das obrigações contratuais e na abrangência geográfica contratada, para as despesas efetuadas pelo BENEFICIÁRIO com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência comprovada através dos documentos relacionados nos itens abaixo, e na impossibilidade justificada pela não utilização dos serviços contratados, credenciados ou referenciados pela AMIL, em conformidade com o artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998. 16.12 – O ressarcimento de que trata o item anterior será efetuado de acordo com a Tabela AMIL de Reembolso, que representa os preços de serviços médico-hospitalares adotados pelo plano contratado (...)].
VII. Considerando toda a documentação acostada aos autos, sobretudo os e-mails trocados entre segurado e plano (ID 17304807/17304808), entende-se que a parte autora tinha plena ciência dos termos da contratação, tendo o plano informado que disporia de profissionais na rede credenciada aptos a realização do procedimento e que optando pela realização do procedimento em médico de sua escolha, fora da rede credenciada, teria direito tão somente ao parcial reembolsa das despesas tidas.
VIII. Com efeito, inexistido qualquer disposição contratual que preveja a cobertura integral do procedimento realizado fora da rede credenciada, razão não assiste à parte autora quanto ao pedido de ressarcimento integral, cabendo-lhe o reembolso nos limites da tabela praticada pela recorrente. Irretocável, pois, a sentença recorrida.
IX. Precedentes: (Acórdão 1039540, 07010884920178070007, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 16/8/2017, publicado no DJE: 21/8/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1015667, 07027010220168070020, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2017, publicado no DJE: 18/5/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor corrigido da causa, contudo suspendo a exigibilidade na forma do art. 98, § 3o, do NCPC.
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIVRE OPÇÃO DO SEGURADO. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA APÓLICE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente os pedidos formulados na inicial em que pleiteia o ressarcimento integral dos valores gastos a título de consultas, exames e honorários médicos referentes ao procedimento cirúrgico apontado nos autos, além de reparação por danos morais. Em seu recurso a parte recorrente assevera ter demonstrado sua real necessidade de realizar o tratamento e o procedimento médico relacionado nos autos, pois, caso contrário, perderia o único lado lhe restava do útero a possibilidade de ser mãe seria nula. Aduz que nenhum dos documentos nos autos demonstrou que o plano de saúde colocou à disposição, da recorrente, médicos capacitados para o seu tratamento, não sendo o e-mail indicado na sentença prova suficiente de que o plano recorrido colocou a sua disposição esses profissionais. Por essas razões, pugna pela reforma da sentença e procedência dos pedidos formulados na inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante o pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça (ID 17391645 – declaração de hipossuficiência). Contrarrazões apresentadas (ID 17305794).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos coletivos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. Em regra, não há impedimento para que os contratos de plano de saúde estipulem que a cobertura contratada de médicos e hospitais ficará restrita à rede própria ou conveniada, de forma que a previsão contratual vincula o consumidor aos profissionais credenciados ao plano, excetuadas situações de urgência e emergência. Tal previsão encontra amparo nos incisos VII e VIII do art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, que determinam que os contratos da espécie devam conter dispositivos que indiquem com clareza o regime ou tipo de contratação, bem como a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário.
V. No caso dos autos, consoante documento de ID 17305782, onde foram estipulados os termos da contratação, há clareza quanto à cobertura de custos de despesas médicas e hospitalares na rede credenciada, consoante item 3.1 (Os planos da AMIL, indicados a seguir, asseguram a cobertura de custos de despesas médicas e hospitalares na rede credenciada, mediante pagamento por conta e ordem do BENEFICIÁRIO ou o reembolso, quando este for previsto no plano escolhido pela CONTRATANTE, no momento da assinatura da Proposta Contratual).
VI. No mesmo documento constam ainda cláusulas que preveem o ressarcimento pelo atendimento realizado por serviço médico-hospitalar não credenciado, que será efetuado nos limites das obrigações contratuais e na abrangência geográfica contratada [16.11 – O ressarcimento dos custos pelo atendimento realizado por serviço médico-hospitalar não credenciado será efetuado, nos limites das obrigações contratuais e na abrangência geográfica contratada, para as despesas efetuadas pelo BENEFICIÁRIO com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência comprovada através dos documentos relacionados nos itens abaixo, e na impossibilidade justificada pela não utilização dos serviços contratados, credenciados ou referenciados pela AMIL, em conformidade com o artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998. 16.12 – O ressarcimento de que trata o item anterior será efetuado de acordo com a Tabela AMIL de Reembolso, que representa os preços de serviços médico-hospitalares adotados pelo plano contratado (...)].
VII. Considerando toda a documentação acostada aos autos, sobretudo os e-mails trocados entre segurado e plano (ID 17304807/17304808), entende-se que a parte autora tinha plena ciência dos termos da contratação, tendo o plano informado que disporia de profissionais na rede credenciada aptos a realização do procedimento e que optando pela realização do procedimento em médico de sua escolha, fora da rede credenciada, teria direito tão somente ao parcial reembolsa das despesas tidas.
VIII. Com efeito, inexistido qualquer disposição contratual que preveja a cobertura integral do procedimento realizado fora da rede credenciada, razão não assiste à parte autora quanto ao pedido de ressarcimento integral, cabendo-lhe o reembolso nos limites da tabela praticada pela recorrente. Irretocável, pois, a sentença recorrida.
IX. Precedentes: (Acórdão 1039540, 07010884920178070007, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 16/8/2017, publicado no DJE: 21/8/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1015667, 07027010220168070020, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2017, publicado no DJE: 18/5/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor corrigido da causa, contudo suspendo a exigibilidade na forma do art. 98, § 3o, do NCPC.
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.