Tribunal: TJDFT
Processo: 0701009-15.2018.8.07.0014
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-10
Data de publicação: 2020-06-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO. PACIENTE QUE SOFRE DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. TEPADINA (TIOTEPA). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS. QUANTUM.

1.Não resta configurada a inovação recursal, se, apesar de ter sido decretada a revelia do réu, verifica-se que a matéria discutida em sede de seu recurso foi objeto de análise pela sentença recorrida.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do medicamento prescrito ao autor, sob o argumento de que este não se encontra no rol de procedimentos da ANS, uma vez que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos.

5. Sendo ilícita a negativa de cobertura, bem assim, evidente que a parte autora sofre de patologia grave, é certo que a conduta da ré lhe acarretou danos morais.

6. Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável.

7. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO. PACIENTE QUE SOFRE DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. TEPADINA (TIOTEPA). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS. QUANTUM.

1.Não resta configurada a inovação recursal, se, apesar de ter sido decretada a revelia do réu, verifica-se que a matéria discutida em sede de seu recurso foi objeto de análise pela sentença recorrida.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do medicamento prescrito ao autor, sob o argumento de que este não se encontra no rol de procedimentos da ANS, uma vez que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos.

5. Sendo ilícita a negativa de cobertura, bem assim, evidente que a parte autora sofre de patologia grave, é certo que a conduta da ré lhe acarretou danos morais.

6. Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável.

7. Apelo não provido.