Tribunal: TJDFT
Processo: 0706266-26.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. REDE CREDENCIADA. ONUS DA PROVA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. REDUÇÃO. PROVIMENTO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a autorizar e custear as despesas com a terapia pelo método ABA (applied behaviour analysis), por profissional especializado e qualificado na área, condenando a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor atualizado da causa (R$ 52.000,00).
2. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.
6. Não tendo a ré se desincumbido do seu ônus de impugnar os relatórios médicos que explicam detalhadamente a necessidade do tratamento, deve ser mantida a sentença que determinou que a ré autorize e custeie integralmente a terapia indicada por profissional especializado.
7. A ré também não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de profissional da sua rede credenciada capacitado para a realização do tratamento.
8. Segundo o disposto no § 2o do artigo 85 do CPC, os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, devendo o Magistrado levar em consideração o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, bem como o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. Assim, atento as particularidades do caso deve o apelo ser provido e, utilizando os parâmetros acima mencionados, fixo os honorários advocatícios em 15% sobre o valor atualizado da causa, já levando em conta o trabalho desenvolvido nesta instância recursal pelo patrono da autora.
9. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. REDE CREDENCIADA. ONUS DA PROVA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. REDUÇÃO. PROVIMENTO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a autorizar e custear as despesas com a terapia pelo método ABA (applied behaviour analysis), por profissional especializado e qualificado na área, condenando a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor atualizado da causa (R$ 52.000,00).
2. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.
6. Não tendo a ré se desincumbido do seu ônus de impugnar os relatórios médicos que explicam detalhadamente a necessidade do tratamento, deve ser mantida a sentença que determinou que a ré autorize e custeie integralmente a terapia indicada por profissional especializado.
7. A ré também não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de profissional da sua rede credenciada capacitado para a realização do tratamento.
8. Segundo o disposto no § 2o do artigo 85 do CPC, os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, devendo o Magistrado levar em consideração o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, bem como o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. Assim, atento as particularidades do caso deve o apelo ser provido e, utilizando os parâmetros acima mencionados, fixo os honorários advocatícios em 15% sobre o valor atualizado da causa, já levando em conta o trabalho desenvolvido nesta instância recursal pelo patrono da autora.
9. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.