Tribunal: TJDFT
Processo: 0703177-92.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-02-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico.
3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico.
3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada.
5. Apelação conhecida e não provida.