Tribunal: TJDFT
Processo: 0729598-22.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-06-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729598-22.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: MILSON TAVARES DE LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. ROL DA ANS. PARÂMETRO VÁLIDO. NÃO ABSOLUTO. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (art. 422 do Código Civil) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol previsto na Resolução Normativa no 428 da ANS e seus anexos, firmado no exercício da competência legal da autarquia, prevista no art. 4o, II da Lei no 9.961/00, deve ser utilizado como parâmetro para oferecimento de tratamentos pelas operadoras/seguradoras de saúde. 7. Considerar o rol de cobertura mínima estabelecido pela ANS, de forma absoluta, e preservar apenas a autonomia da entidade em detrimento do direito à saúde do paciente, talvez à vida, pode subverter a lógica do contrato de plano/seguro de saúde, violar a sua função social e negar ao contratante o que foi objeto nuclear do referido ajuste. 8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 9. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, asseverando que o procedimento pleiteado não possui cobertura obrigatória, nos termos da ANS. Expõe que a ANS possui competência para elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde. Entende não pode ser responsabilizada pelo custeio de procedimento excluído do amparo contratual e legal. Articula que o rol de procedimentos editados pela ANS não é meramente exemplificativo, e, portanto, deve ser observado quando as coberturas do contrato de plano de saúde estiverem adstritas ao mesmo. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (...) 5. Agravo interno não provido (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 25/3/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020. Demais disso, eventual análise das teses recursais demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7,ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AREsp 1535592/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 19/12/2019). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729598-22.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: MILSON TAVARES DE LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. ROL DA ANS. PARÂMETRO VÁLIDO. NÃO ABSOLUTO. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (art. 422 do Código Civil) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol previsto na Resolução Normativa no 428 da ANS e seus anexos, firmado no exercício da competência legal da autarquia, prevista no art. 4o, II da Lei no 9.961/00, deve ser utilizado como parâmetro para oferecimento de tratamentos pelas operadoras/seguradoras de saúde. 7. Considerar o rol de cobertura mínima estabelecido pela ANS, de forma absoluta, e preservar apenas a autonomia da entidade em detrimento do direito à saúde do paciente, talvez à vida, pode subverter a lógica do contrato de plano/seguro de saúde, violar a sua função social e negar ao contratante o que foi objeto nuclear do referido ajuste. 8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 9. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, asseverando que o procedimento pleiteado não possui cobertura obrigatória, nos termos da ANS. Expõe que a ANS possui competência para elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde. Entende não pode ser responsabilizada pelo custeio de procedimento excluído do amparo contratual e legal. Articula que o rol de procedimentos editados pela ANS não é meramente exemplificativo, e, portanto, deve ser observado quando as coberturas do contrato de plano de saúde estiverem adstritas ao mesmo. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (...) 5. Agravo interno não provido (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 25/3/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020. Demais disso, eventual análise das teses recursais demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7,ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AREsp 1535592/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 19/12/2019). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028