Tribunal: TJDFT
Processo: 0700221-30.2020.8.07.0014
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-14

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE REGIONAL. CIRURGIA DE EMERGENCIA. APENDICITE. EXCEPCIONALIDADE. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a empresa ré SLAM - Santa Luzia Assistência Médica S/A, em desfavor da r. sentença proferida pelo Juizado Especial Cível do Guará – DF, que julgou procedente o pedido inicial condenando à ré a pagar ao autor a quantia de R$ 5.000,00(cinco mil reais), a título de ressarcimento de dano material relativo ao custeio de cirurgia emergencial (Apendicectomia) a que o autor foi submetido em razão de ter sido acometido de Apendicite Aguda.

2. Em seu recurso, assevera a empresa ré/recorrente que se negou a custear as despesas realizadas pelo autor, em virtude de o contrato celebrado entre as partes ser de abrangência distrital e o atendimento requerido ter sido prestado fora do Distrito Federal. Aduz que não houve a comprovação da urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico. Informa que não houve descumprimento contratual, considerando a ausência da sua obrigação de oferecer cobertura fora do Distrito Federal. Protesta pela aplicação do princípio do pacta sunt servanda. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral. Não foram apresentadas contrarrazões.

3. Trata-se de relação de consumo, devendo a lide ser solucionada sob o prisma da legislação consumerista. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer, que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

4. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9656/98 a cobertura obrigatória nos casos em que a intervenção médica é necessária para situações em que há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. No mesmo sentido, o teor do inciso VI do art. 12 da citada lei prescreve o direito do paciente ao reembolso de despesas efetuadas com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

5. Restou demonstrada a situação de emergência para a realização do procedimento de intervenção cirúrgica, posto que o autor comprovou estar acometido de Apendicite Aguda. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por instituição hospitalar não pertencente à rede credenciada. O autor estava em outro Estado da Federação (PE) e não teve opção de recorrer a profissional credenciado pela operadora. O Caso era de emergência e era temerário para sua vida e saúde aguardar o retorno ao DF para procurar profissional médico credenciado. Portanto, não era possível ao requerente buscar atendimento de urgência dentro da área geográfica de abrangência do plano de saúde contratado.

6. Com efeito, a recusa de cobertura a procedimento emergencial é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médico-hospitalar.

7. Neste sentido, cito precedente do Eg. TJDFT: (Acórdão no 1.181.056, Proc.: 0727599-68.2018.8.07.0001, Caso: Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico versus Miltes Scardine de Assis; Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

8. Ademais, a própria recorrente pugna pelo cumprimento integral das disposições contratuais. Neste aspecto, observo que a Cláusula Quarta, Item 4.1, letra “U”, do Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares (doc. Id. 17.008.855) entabulado entre as partes litigantes, expressamente dispõe que estão excluídas da cobertura: “Os procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, à exceção dos atendimentos de urgência ou emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste contrato.” . Ou seja, o contrato prevê a possibilidade de reembolso nos casos de atendimentos de urgência ou emergência, mesmo aqueles realizados fora da área geográfica de abrangência do plano.

9. Diante do exposto, mostra-se acertada a decisão que determinou o reembolso das despesas, atraindo a manutenção da sentença, ora vergastada.

10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.

11. Condeno o recorrente vencido ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver. Sem condenação ao pagamento dos honorários advocatícios, à míngua da apresentação das contrarrazões (art. 55 da Lei 9.099/95).

12. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE REGIONAL. CIRURGIA DE EMERGENCIA. APENDICITE. EXCEPCIONALIDADE. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a empresa ré SLAM - Santa Luzia Assistência Médica S/A, em desfavor da r. sentença proferida pelo Juizado Especial Cível do Guará – DF, que julgou procedente o pedido inicial condenando à ré a pagar ao autor a quantia de R$ 5.000,00(cinco mil reais), a título de ressarcimento de dano material relativo ao custeio de cirurgia emergencial (Apendicectomia) a que o autor foi submetido em razão de ter sido acometido de Apendicite Aguda.

2. Em seu recurso, assevera a empresa ré/recorrente que se negou a custear as despesas realizadas pelo autor, em virtude de o contrato celebrado entre as partes ser de abrangência distrital e o atendimento requerido ter sido prestado fora do Distrito Federal. Aduz que não houve a comprovação da urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico. Informa que não houve descumprimento contratual, considerando a ausência da sua obrigação de oferecer cobertura fora do Distrito Federal. Protesta pela aplicação do princípio do pacta sunt servanda. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral. Não foram apresentadas contrarrazões.

3. Trata-se de relação de consumo, devendo a lide ser solucionada sob o prisma da legislação consumerista. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer, que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

4. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9656/98 a cobertura obrigatória nos casos em que a intervenção médica é necessária para situações em que há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. No mesmo sentido, o teor do inciso VI do art. 12 da citada lei prescreve o direito do paciente ao reembolso de despesas efetuadas com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

5. Restou demonstrada a situação de emergência para a realização do procedimento de intervenção cirúrgica, posto que o autor comprovou estar acometido de Apendicite Aguda. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por instituição hospitalar não pertencente à rede credenciada. O autor estava em outro Estado da Federação (PE) e não teve opção de recorrer a profissional credenciado pela operadora. O Caso era de emergência e era temerário para sua vida e saúde aguardar o retorno ao DF para procurar profissional médico credenciado. Portanto, não era possível ao requerente buscar atendimento de urgência dentro da área geográfica de abrangência do plano de saúde contratado.

6. Com efeito, a recusa de cobertura a procedimento emergencial é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médico-hospitalar.

7. Neste sentido, cito precedente do Eg. TJDFT: (Acórdão no 1.181.056, Proc.: 0727599-68.2018.8.07.0001, Caso: Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico versus Miltes Scardine de Assis; Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

8. Ademais, a própria recorrente pugna pelo cumprimento integral das disposições contratuais. Neste aspecto, observo que a Cláusula Quarta, Item 4.1, letra “U”, do Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares (doc. Id. 17.008.855) entabulado entre as partes litigantes, expressamente dispõe que estão excluídas da cobertura: “Os procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, à exceção dos atendimentos de urgência ou emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste contrato.” . Ou seja, o contrato prevê a possibilidade de reembolso nos casos de atendimentos de urgência ou emergência, mesmo aqueles realizados fora da área geográfica de abrangência do plano.

9. Diante do exposto, mostra-se acertada a decisão que determinou o reembolso das despesas, atraindo a manutenção da sentença, ora vergastada.

10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.

11. Condeno o recorrente vencido ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver. Sem condenação ao pagamento dos honorários advocatícios, à míngua da apresentação das contrarrazões (art. 55 da Lei 9.099/95).

12. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.