Tribunal: TJDFT
Processo: 0723081-92.2019.8.07.0003
Órgão julgador: HUMBERTO ULHÔA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2021-01-13

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE À ADESÃO. DIABETES TIPO 1. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO INDICADO EM LAUDO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO 428 DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA.
1. A pré-existência de doença em relação à data de adesão ao plano de saúde não guarda relação com a negativa da cobertura contratual para o tratamento solicitado, visto que a boa-fé da apelante ou suposta ausência da informação sobre a doença quando da contratação do plano não foram suscitadas em nenhum momento.
2. Ante a indicação médica para uso do sistema de infusão contínua de insulina, justificada pela variabilidade glicêmica relevante e quadro de hipoglicemia frequente que gera risco à vida da paciente, o plano de saúde não deve se negar a fornecer o tratamento adequado e indicado em laudo médico, pois se sujeita aos princípios que regem os contratos privados, dentre eles, o da função social do contrato e o da dignidade da pessoa humana.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. A recusa da prestação do serviço pelo plano de saúde sob a alegação de previsão legal específica de exclusão de cobertura assistencial para o sistema de infusão contínua de insulina, fere diretamente a dignidade da paciente, pois a Resolução 428 da ANS apenas permite a exclusão assistencial do tratamento domiciliar, mas não veda expressamente a cobertura do tratamento pleiteado.
5. A negativa do plano de saúde em custear tratamento tão necessário à saúde da apelante ultrapassa o mero aborrecimento e importa em violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados.
6. RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE À ADESÃO. DIABETES TIPO 1. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO INDICADO EM LAUDO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO 428 DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA.
1. A pré-existência de doença em relação à data de adesão ao plano de saúde não guarda relação com a negativa da cobertura contratual para o tratamento solicitado, visto que a boa-fé da apelante ou suposta ausência da informação sobre a doença quando da contratação do plano não foram suscitadas em nenhum momento.
2. Ante a indicação médica para uso do sistema de infusão contínua de insulina, justificada pela variabilidade glicêmica relevante e quadro de hipoglicemia frequente que gera risco à vida da paciente, o plano de saúde não deve se negar a fornecer o tratamento adequado e indicado em laudo médico, pois se sujeita aos princípios que regem os contratos privados, dentre eles, o da função social do contrato e o da dignidade da pessoa humana.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. A recusa da prestação do serviço pelo plano de saúde sob a alegação de previsão legal específica de exclusão de cobertura assistencial para o sistema de infusão contínua de insulina, fere diretamente a dignidade da paciente, pois a Resolução 428 da ANS apenas permite a exclusão assistencial do tratamento domiciliar, mas não veda expressamente a cobertura do tratamento pleiteado.
5. A negativa do plano de saúde em custear tratamento tão necessário à saúde da apelante ultrapassa o mero aborrecimento e importa em violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados.
6. RECURSO PROVIDO.