Tribunal: TJDFT
Processo: 0757537-29.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 609 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso da segunda ré contra sentença que a condenou na obrigação de pagar ao primeiro requerido (Hospital Santa Helena S/A) o valor de R$ 23.662,47 (vinte e três mil seiscentos e sessenta e dois reais e quarenta e sete centavos), além de R$ 3.000,00 (três mil reais) e R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, ao primeiro e à segunda autora, respectivamente, corrigida monetariamente pelos índices do INPC desde a sentença e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação.

2. Em suas razões, sustenta que a parte autora é portadora de doença preexistente, sendo aplicável a carência diferenciada de 24 meses, não havendo cobertura de custos nesse período para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Assevera que, tendo em vista o período de carência, a operadora somente estaria obrigada ao custeio das despesas havidas durante o atendimento em ambulatório, e mesmo assim, limitado as primeiras 12 horas (art. 2o da Resolução 13 do CONSU). Defende que, em caso de tratamentos a serem reembolsados, o reembolso deverá observar a tabela Amil, não havendo que se falar em reembolso integral de procedimentos médicos feitos em caráter particular. Insurge-se contra a condenação no pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista a ausência de comprovação de sua ocorrência. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na inicial ou, subsidiariamente, a redução do quantum de acordo com o limite contratual.

3. Os autores aduzem que a segunda demandante deu entrada no Hospital Santa Helena, no dia 05/04/2019, com queixa de dor abdominal intensa, iniciada no dia anterior, com piora naquele dia.

4. Acrescentam que foi solicitado ao plano de saúde réu a internação para estabilização e melhor investigação do quadro, com risco de vida para a paciente. Em razão da emergência (provável diagnóstico de abdômen agudo hemorrágico) não foi possível a transferência da autora. Após reiteradas negativas de cobertura pelo plano de saúde e tendo em vista a gravidade do estado clínico da paciente, o primeiro autor precisou assinar Termo de Responsabilidade para que fosse feita a internação. Aduzem que, desde então, o primeiro réu (Hospital Santa Helena S/A) vem cobrando indevidamente do autor as despesas hospitalares.

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.

6. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

7. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

8. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.

9. Ainda que fosse comprovada a alegada doença preexistente, a recusa de cobertura securitária configuraria ato ilícito da ré, já que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Enunciado de Súmula n. 609 do STJ).

10. Lado outro, a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98. A esse respeito, colham-se os seguintes precedentes do TJDFT:

É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98. (Acórdão 1238074, 07117571420198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no PJe: 2/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV do CDC). (Acórdão 1252605, 07121949520198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 9/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

11. Portanto, por inexistir motivo que desobrigue a ré de permitir, em tempo hábil, o procedimento de urgência indicado por profissional da área médica, deve a prestadora de serviços arcar com todos os procedimentos necessários ao tratamento da doença.

12. No tocante ao valor da condenação, destaca-se que não se trata de reembolso, mas sim custeio das despesas médicas decorrentes da negativa ilícita de cobertura no atendimento de emergência. Além disso, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento da integralidade do tratamento médico.
13. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

14. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento ao primeiro autor da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) e à segunda autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, os valores arbitrados se mostram razoáveis e suficientes para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual devem ser mantidos.

15. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

16. Recurso conhecido e improvido.

17. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 609 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso da segunda ré contra sentença que a condenou na obrigação de pagar ao primeiro requerido (Hospital Santa Helena S/A) o valor de R$ 23.662,47 (vinte e três mil seiscentos e sessenta e dois reais e quarenta e sete centavos), além de R$ 3.000,00 (três mil reais) e R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, ao primeiro e à segunda autora, respectivamente, corrigida monetariamente pelos índices do INPC desde a sentença e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação.

2. Em suas razões, sustenta que a parte autora é portadora de doença preexistente, sendo aplicável a carência diferenciada de 24 meses, não havendo cobertura de custos nesse período para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Assevera que, tendo em vista o período de carência, a operadora somente estaria obrigada ao custeio das despesas havidas durante o atendimento em ambulatório, e mesmo assim, limitado as primeiras 12 horas (art. 2o da Resolução 13 do CONSU). Defende que, em caso de tratamentos a serem reembolsados, o reembolso deverá observar a tabela Amil, não havendo que se falar em reembolso integral de procedimentos médicos feitos em caráter particular. Insurge-se contra a condenação no pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista a ausência de comprovação de sua ocorrência. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na inicial ou, subsidiariamente, a redução do quantum de acordo com o limite contratual.

3. Os autores aduzem que a segunda demandante deu entrada no Hospital Santa Helena, no dia 05/04/2019, com queixa de dor abdominal intensa, iniciada no dia anterior, com piora naquele dia.

4. Acrescentam que foi solicitado ao plano de saúde réu a internação para estabilização e melhor investigação do quadro, com risco de vida para a paciente. Em razão da emergência (provável diagnóstico de abdômen agudo hemorrágico) não foi possível a transferência da autora. Após reiteradas negativas de cobertura pelo plano de saúde e tendo em vista a gravidade do estado clínico da paciente, o primeiro autor precisou assinar Termo de Responsabilidade para que fosse feita a internação. Aduzem que, desde então, o primeiro réu (Hospital Santa Helena S/A) vem cobrando indevidamente do autor as despesas hospitalares.

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.

6. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

7. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

8. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.

9. Ainda que fosse comprovada a alegada doença preexistente, a recusa de cobertura securitária configuraria ato ilícito da ré, já que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Enunciado de Súmula n. 609 do STJ).

10. Lado outro, a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98. A esse respeito, colham-se os seguintes precedentes do TJDFT:

É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98. (Acórdão 1238074, 07117571420198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no PJe: 2/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV do CDC). (Acórdão 1252605, 07121949520198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 9/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

11. Portanto, por inexistir motivo que desobrigue a ré de permitir, em tempo hábil, o procedimento de urgência indicado por profissional da área médica, deve a prestadora de serviços arcar com todos os procedimentos necessários ao tratamento da doença.

12. No tocante ao valor da condenação, destaca-se que não se trata de reembolso, mas sim custeio das despesas médicas decorrentes da negativa ilícita de cobertura no atendimento de emergência. Além disso, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento da integralidade do tratamento médico.
13. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

14. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento ao primeiro autor da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) e à segunda autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, os valores arbitrados se mostram razoáveis e suficientes para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual devem ser mantidos.

15. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

16. Recurso conhecido e improvido.

17. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.