Tribunal: TJDFT
Processo: 0721529-98.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-13
Data de publicação: 2020-05-25

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. PACTA SUNT SERVANDA. DANO MORAL. INEXISTENTE.
1. O Apelante afirma ser a relação entre as partes regida pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor. Afirma que encaminhou notificação ao plano para que este pudesse responder acerca da cobertura do tratamento e, inclusive, apontar as clínicas credenciadas, entretanto a operadora requerida não respondeu à notificação extrajudicial. Alega que, tendo sido o autor internado em caráter emergencial e estando em curso do seu tratamento, não seria razoável exigir que o Paciente interrompesse o tratamento em progresso para que pudesse ser transferido à outras clínicas, tendo em vista o perigo real e inevitável de regredir em sua recuperação e pôr em risco sua vida e sua saúde. Reitera o pedido de indenização por dano moral tecendo considerações sobre violações do princípio da dignidade da pessoa humana.
2. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.
3. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie de contrato e, como tal, não encerra, per si, qualquer abusividade. A propósito, o sinalagma desse tipo de contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios postos à disposição do beneficiário, devidamente especificados, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente.
4. Conquanto, excepcionalmente, a jurisprudência desta Corte de Justiça tenha firmado entendimento da possibilidade de reembolso integral de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada, nas hipóteses de urgência e emergência, tenho que o apelante não logrou êxito em demonstrar tratar-se dessa hipótese. A ausência de urgência pode ser verificada pela própria narrativa do Apelante, de que notificou extrajudicialmente o plano de saúde para esclarecer os termos da cobertura e demorou no processo de escolha da clínica para o tratamento por estar buscando estabelecimento credenciado pela operadora do plano.
5. Assim, devem prevalecer as disposições contratuais, que limitam o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada à tabela vigente, em homenagem ao princípio pacta sunt servanda. Havendo previsão contratual expressa no sentido de limitar o reembolso dos tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada à tabela previamente estipulada, entendo ausente o direito vindicado.
6. Por consequência lógica, o pedido de indenização por dano moral não deve ser acolhido.
7. Negou-se provimento ao recurso. Unânime.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. PACTA SUNT SERVANDA. DANO MORAL. INEXISTENTE.
1. O Apelante afirma ser a relação entre as partes regida pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor. Afirma que encaminhou notificação ao plano para que este pudesse responder acerca da cobertura do tratamento e, inclusive, apontar as clínicas credenciadas, entretanto a operadora requerida não respondeu à notificação extrajudicial. Alega que, tendo sido o autor internado em caráter emergencial e estando em curso do seu tratamento, não seria razoável exigir que o Paciente interrompesse o tratamento em progresso para que pudesse ser transferido à outras clínicas, tendo em vista o perigo real e inevitável de regredir em sua recuperação e pôr em risco sua vida e sua saúde. Reitera o pedido de indenização por dano moral tecendo considerações sobre violações do princípio da dignidade da pessoa humana.
2. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.
3. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie de contrato e, como tal, não encerra, per si, qualquer abusividade. A propósito, o sinalagma desse tipo de contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios postos à disposição do beneficiário, devidamente especificados, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente.
4. Conquanto, excepcionalmente, a jurisprudência desta Corte de Justiça tenha firmado entendimento da possibilidade de reembolso integral de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada, nas hipóteses de urgência e emergência, tenho que o apelante não logrou êxito em demonstrar tratar-se dessa hipótese. A ausência de urgência pode ser verificada pela própria narrativa do Apelante, de que notificou extrajudicialmente o plano de saúde para esclarecer os termos da cobertura e demorou no processo de escolha da clínica para o tratamento por estar buscando estabelecimento credenciado pela operadora do plano.
5. Assim, devem prevalecer as disposições contratuais, que limitam o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada à tabela vigente, em homenagem ao princípio pacta sunt servanda. Havendo previsão contratual expressa no sentido de limitar o reembolso dos tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada à tabela previamente estipulada, entendo ausente o direito vindicado.
6. Por consequência lógica, o pedido de indenização por dano moral não deve ser acolhido.
7. Negou-se provimento ao recurso. Unânime.