Tribunal: TJDFT
Processo: 0758147-94.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para, confirmando os efeitos da tutela de urgência deferida, reconhecer o direito do autor à cobertura securitária das sessões de terapia indicadas nos relatórios médicos inseridos nos autos, condenando a ré às seguintes obrigações: a) reembolsar ao autor a quantia de R$16.800,00 (dezesseis mil e oitocentos reais), a ser acrescida de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação; e b) pagar ao autor o dano moral de R$3.000,00 (três mil reais), a ser corrigido a partir da data da sentença (Súmula 362, do STJ), acrescido de juros de mora a partir da citação.
2. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrente em custear o exame eletroconvulsoterapia, realizado pelo autor/recorrido.
3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
4. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
5. Demais disso, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
6. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
7. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento (eletroconvulsoterapia), que foi indicado por profissional médico habilitado, tendo em vista que o paciente manifesta quadro depressivo grave com ideação e planejamento suicida, sem apresentar resposta a tratamento farmacológico (ID 17796001).
8. Sobre o assunto, válido trazer à baila julgado da 6a Turma Cível do TJDFT:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. CDC. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmulas 469 e 608 do e. STJ. II - É nula a cláusula do contrato que limita o tratamento aos procedimentos previstos pela ANS, art. 51, inc. IV, do CDC, cujo rol não é exaustivo. III - O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico. Jurisprudência do e. STJ. IV - A recusa de autorização ao procedimento de eletroconvulsoterapia prescrito à autora, portadora de transtorno depressivo grave, com refratariedade ao tratamento medicamentoso, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. VI - Apelação provida. (Acórdão 1137472, 07035037720188070004, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2018, publicado no DJE: 22/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada)
9. No tocante ao valor a ser restituído, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento do valor comprovadamente desembolsado pelo autor com o tratamento médico.
10. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
11. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
12. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
13. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
14. Recurso conhecido e improvido.
15. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para, confirmando os efeitos da tutela de urgência deferida, reconhecer o direito do autor à cobertura securitária das sessões de terapia indicadas nos relatórios médicos inseridos nos autos, condenando a ré às seguintes obrigações: a) reembolsar ao autor a quantia de R$16.800,00 (dezesseis mil e oitocentos reais), a ser acrescida de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação; e b) pagar ao autor o dano moral de R$3.000,00 (três mil reais), a ser corrigido a partir da data da sentença (Súmula 362, do STJ), acrescido de juros de mora a partir da citação.
2. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrente em custear o exame eletroconvulsoterapia, realizado pelo autor/recorrido.
3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
4. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
5. Demais disso, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
6. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
7. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento (eletroconvulsoterapia), que foi indicado por profissional médico habilitado, tendo em vista que o paciente manifesta quadro depressivo grave com ideação e planejamento suicida, sem apresentar resposta a tratamento farmacológico (ID 17796001).
8. Sobre o assunto, válido trazer à baila julgado da 6a Turma Cível do TJDFT:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. CDC. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmulas 469 e 608 do e. STJ. II - É nula a cláusula do contrato que limita o tratamento aos procedimentos previstos pela ANS, art. 51, inc. IV, do CDC, cujo rol não é exaustivo. III - O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico. Jurisprudência do e. STJ. IV - A recusa de autorização ao procedimento de eletroconvulsoterapia prescrito à autora, portadora de transtorno depressivo grave, com refratariedade ao tratamento medicamentoso, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente e ainda mais o seu estado psíquico e emocional. V - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. VI - Apelação provida. (Acórdão 1137472, 07035037720188070004, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2018, publicado no DJE: 22/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada)
9. No tocante ao valor a ser restituído, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento do valor comprovadamente desembolsado pelo autor com o tratamento médico.
10. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
11. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
12. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
13. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
14. Recurso conhecido e improvido.
15. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.