Tribunal: TJDFT
Processo: 0708056-27.2019.8.07.0007
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E NORMATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE NÃO RECONHECIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de apelação interposta em face de sentença que, em ação de conhecimento, julgou improcedentes os pedidos, relativos à cobertura de internação hospitalar e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
3. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, o art. 2o, caput, da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU prevê que “O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.”.
4. A limitação de cobertura em caso de plano de natureza ambulatorial não pode ser considerada abusiva, pois, além de haver previsão contratual e normativa a esse respeito, o valor da contraprestação paga pelo contratante é muito inferior ao cobrado em contratos que abrangem cobertura hospitalar. Ademais, o contrato traz em destaque a referida limitação.
5. In casu, a despeito da necessidade de internação em UTI, este não é caso de cobertura prevista para a modalidade de plano ambulatorial, eximindo-se a operadora de plano de saúde apelada da obrigação de custear a integralidade das despesas decorrentes da internação do apelante.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E NORMATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE NÃO RECONHECIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de apelação interposta em face de sentença que, em ação de conhecimento, julgou improcedentes os pedidos, relativos à cobertura de internação hospitalar e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
3. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, o art. 2o, caput, da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU prevê que “O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.”.
4. A limitação de cobertura em caso de plano de natureza ambulatorial não pode ser considerada abusiva, pois, além de haver previsão contratual e normativa a esse respeito, o valor da contraprestação paga pelo contratante é muito inferior ao cobrado em contratos que abrangem cobertura hospitalar. Ademais, o contrato traz em destaque a referida limitação.
5. In casu, a despeito da necessidade de internação em UTI, este não é caso de cobertura prevista para a modalidade de plano ambulatorial, eximindo-se a operadora de plano de saúde apelada da obrigação de custear a integralidade das despesas decorrentes da internação do apelante.
6. Recurso conhecido e desprovido.