Tribunal: TJDFT
Processo: 0703104-23.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. QUESITOS COMPLEMENTARES AO LAUDO PERICIAL. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA PRESTADORA DE PLANO DE SÁUDE. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA DA COBERTURA PLEITEADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Na presente hipótese a autora pretende obter a condenação de operadora de plano de saúde para que promova e custeie tratamento domiciliar com acompanhamento integral por técnico de enfermagem. 1.1. Pretende obter também o fornecimento de medicamento de uso domiciliar e o pagamento de indenização por danos morais.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde não geridos por autogestão.

3. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ter sido a prova carreada aos autos suficiente para a devida formação do convencimento judicial pelo critério da persuasão racional, não pode ser acolhida a preliminar de ausência do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada.

4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o utente dos serviços, pois a aludida atribuição é do médico, profissional de saúde capacitado para determinar a melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além dos medicamentos e de outros serviços correlatos.

5. A cláusula contratual que exclui expressamente o atendimento domiciliar é nula por violar a norma prevista no art. 51, inc. IV, e § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor. 5.1. A negativa de cobertura lastreada na interpretação de cláusula contratual não cria, ordinariamente, a obrigação de indenizar danos de natureza extrapatrimonial. 5.2. No entanto, no caso estritamente examinado nos autos inexiste cláusula expressa que tenha afastado o tratamento domiciliar pretendido e amparado a conduta ostentada pela ora apelada. 5.3. Assim, a ausência de previsão contratual somada à conduta arbitrária da apelada ao negar o tratamento necessário à apelante, pessoa acometida de doença crônica e em momento de extrema fragilidade física e psíquica, gerou a obrigação de indenizar os danos morais sofridos pela paciente.

6. A Lei no 9.656/1998 autoriza a exclusão da cobertura contratual o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvos nos casos de fármacos antineoplásicos domiciliares de uso oral.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. QUESITOS COMPLEMENTARES AO LAUDO PERICIAL. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA PRESTADORA DE PLANO DE SÁUDE. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA DA COBERTURA PLEITEADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Na presente hipótese a autora pretende obter a condenação de operadora de plano de saúde para que promova e custeie tratamento domiciliar com acompanhamento integral por técnico de enfermagem. 1.1. Pretende obter também o fornecimento de medicamento de uso domiciliar e o pagamento de indenização por danos morais.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde não geridos por autogestão.

3. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ter sido a prova carreada aos autos suficiente para a devida formação do convencimento judicial pelo critério da persuasão racional, não pode ser acolhida a preliminar de ausência do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada.

4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o utente dos serviços, pois a aludida atribuição é do médico, profissional de saúde capacitado para determinar a melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além dos medicamentos e de outros serviços correlatos.

5. A cláusula contratual que exclui expressamente o atendimento domiciliar é nula por violar a norma prevista no art. 51, inc. IV, e § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor. 5.1. A negativa de cobertura lastreada na interpretação de cláusula contratual não cria, ordinariamente, a obrigação de indenizar danos de natureza extrapatrimonial. 5.2. No entanto, no caso estritamente examinado nos autos inexiste cláusula expressa que tenha afastado o tratamento domiciliar pretendido e amparado a conduta ostentada pela ora apelada. 5.3. Assim, a ausência de previsão contratual somada à conduta arbitrária da apelada ao negar o tratamento necessário à apelante, pessoa acometida de doença crônica e em momento de extrema fragilidade física e psíquica, gerou a obrigação de indenizar os danos morais sofridos pela paciente.

6. A Lei no 9.656/1998 autoriza a exclusão da cobertura contratual o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvos nos casos de fármacos antineoplásicos domiciliares de uso oral.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.