Tribunal: TJDFT
Processo: 0714060-98.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2021-01-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. AGRAVAMENTO DA DOENÇA E MORTE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1. Não obstante a guia de solicitação de procedimento cirúrgico emitido por médico, acompanhado do relatório justificando a necessidade de tal cirurgia, o pedido de autorização não foi liberado pelas seguradoras no prazo previsto no art. 3°, XIII, da Resolução Normativa n° 259 da ANS, para procedimento de caráter eletivo.

2. Se considerarmos que na referida guia de solicitação constava que a data sugerida da cirurgia pelo médico foi 20/06/2018, 07 (sete) dias após a solicitação de autorização junto ao plano de saúde (13/06/18), presume-se que haveria risco de vida do paciente, tendo em vista o curto prazo entre a data da solicitação e a data sugerida pelo médico para a cirurgia.

3. De uma forma ou de outra, houve a negligência/falha na prestação de serviço por parte das apeladas.

4. Por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física.

5. A má prestação do serviço por parte das seguradoras de plano de saúde, revela ofensa ao princípio da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada.

6. A demora injustificada na liberação do procedimento cirúrgico, demonstrada a necessidade na sua realização, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte das seguradoras.

7. A referida demora causou transtornos à apelante, que ultrapassaram em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, haja vista que houve o agravamento do estado de saúde do segurado, considerando, ainda, que este veio a óbito.

8. Certo é que a apelante já estava fragilizada devido ao mal que afligia seu cônjuge, mas a demora injustificada para prestar cobertura insere-se na cadeia de acontecimentos como uma concausa do evento danoso. Assim, é cabível a condenação do plano de saúde ao pagamento de dano moral.

9. O STJ tem consagrado que a valoração do dano moral deve observar a sua dupla função: compensatória e penalizante.

10. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. AGRAVAMENTO DA DOENÇA E MORTE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1. Não obstante a guia de solicitação de procedimento cirúrgico emitido por médico, acompanhado do relatório justificando a necessidade de tal cirurgia, o pedido de autorização não foi liberado pelas seguradoras no prazo previsto no art. 3°, XIII, da Resolução Normativa n° 259 da ANS, para procedimento de caráter eletivo.

2. Se considerarmos que na referida guia de solicitação constava que a data sugerida da cirurgia pelo médico foi 20/06/2018, 07 (sete) dias após a solicitação de autorização junto ao plano de saúde (13/06/18), presume-se que haveria risco de vida do paciente, tendo em vista o curto prazo entre a data da solicitação e a data sugerida pelo médico para a cirurgia.

3. De uma forma ou de outra, houve a negligência/falha na prestação de serviço por parte das apeladas.

4. Por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física.

5. A má prestação do serviço por parte das seguradoras de plano de saúde, revela ofensa ao princípio da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada.

6. A demora injustificada na liberação do procedimento cirúrgico, demonstrada a necessidade na sua realização, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte das seguradoras.

7. A referida demora causou transtornos à apelante, que ultrapassaram em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, haja vista que houve o agravamento do estado de saúde do segurado, considerando, ainda, que este veio a óbito.

8. Certo é que a apelante já estava fragilizada devido ao mal que afligia seu cônjuge, mas a demora injustificada para prestar cobertura insere-se na cadeia de acontecimentos como uma concausa do evento danoso. Assim, é cabível a condenação do plano de saúde ao pagamento de dano moral.

9. O STJ tem consagrado que a valoração do dano moral deve observar a sua dupla função: compensatória e penalizante.

10. Recurso parcialmente provido.