Tribunal: TJDFT
Processo: 0703382-87.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703382-87.2020.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: TELMA ANDREA MANFREDINI DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. VALOR ARBITRADO. HONORÁRIOS. REDUÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão, não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. 3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento médico, não pode o plano de saúde obstar o direito da segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Tendo em vista a existência de provimento condenatório, é aplicável o disposto no § 2o do art. 85 do Código de Processo Civil, segundo o qual, ?os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação", razão pela qual havendo a fixação dos honorários, dentro do referido parâmetro legal, não se tratando de valor exorbitante ou desproporcional, não há razões para a sua redução. 7. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega, em síntese, violação aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, asseverando que não pode ser responsabilizada pelo custeio de tratamento não incluído no rol dos procedimentos da ANS. Ressalta que o rol de procedimentos da ANS deve ser observado nos seus estritos termos. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Em sede de contrarrazões, a parte recorrida pede, com fundamento no artigo 85, §11, do CPC, a majoração dos honorários advocatícios para o percentual de 20% (vinte por cento) do valor da condenação. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000 e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. (...) 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 26/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020). No mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1698665/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, DJe 18/11/2020. Demais disso, a turma julgadora assentou que (ID 19105630): (...) Dessa maneira, a recusa da Ré em autorizar o medicamento de que necessitava a Autora frustrou a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. Ressalta-se que tal recusa viola a dignidade da pessoa humana e o direito à vida, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto. (...) Além do mais, é cediço é certo que o contrato de seguro saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado para a cura de cada uma delas e isso incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Por isso a estipulação contratual que afasta a cobertura é nula porque traz excessiva desvantagem à segurada e a listagem de procedimentos estabelecida pela ANS não é exaustiva. Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AREsp 1535592/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 19/12/2019 e AgInt no AREsp 1528011/RJ, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 1/7/2020). Quanto ao pedido de majoração dos honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703382-87.2020.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: TELMA ANDREA MANFREDINI DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. VALOR ARBITRADO. HONORÁRIOS. REDUÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão, não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. 3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento médico, não pode o plano de saúde obstar o direito da segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Tendo em vista a existência de provimento condenatório, é aplicável o disposto no § 2o do art. 85 do Código de Processo Civil, segundo o qual, ?os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação", razão pela qual havendo a fixação dos honorários, dentro do referido parâmetro legal, não se tratando de valor exorbitante ou desproporcional, não há razões para a sua redução. 7. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega, em síntese, violação aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, asseverando que não pode ser responsabilizada pelo custeio de tratamento não incluído no rol dos procedimentos da ANS. Ressalta que o rol de procedimentos da ANS deve ser observado nos seus estritos termos. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Em sede de contrarrazões, a parte recorrida pede, com fundamento no artigo 85, §11, do CPC, a majoração dos honorários advocatícios para o percentual de 20% (vinte por cento) do valor da condenação. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000 e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. (...) 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 26/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020). No mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1698665/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, DJe 18/11/2020. Demais disso, a turma julgadora assentou que (ID 19105630): (...) Dessa maneira, a recusa da Ré em autorizar o medicamento de que necessitava a Autora frustrou a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. Ressalta-se que tal recusa viola a dignidade da pessoa humana e o direito à vida, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto. (...) Além do mais, é cediço é certo que o contrato de seguro saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado para a cura de cada uma delas e isso incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Por isso a estipulação contratual que afasta a cobertura é nula porque traz excessiva desvantagem à segurada e a listagem de procedimentos estabelecida pela ANS não é exaustiva. Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AREsp 1535592/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 19/12/2019 e AgInt no AREsp 1528011/RJ, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 1/7/2020). Quanto ao pedido de majoração dos honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028