Tribunal: TJDFT
Processo: 0756758-74.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-05-25
Data de publicação: 2020-06-16

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. REPARAÇÃO MATERIAL E MORAL – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE – DOENÇA GRAVE – CARCINOMA – CARÊNCIA CONTRATUAL – DOENÇA PREEXISTENTE – CONDUTA ILEGAL. DANOS MATERIAIS – VALORES COMPROVADOS DOCUMENTALMENTE – DANOS MORAIS IN RE IPSA – VALOR MÓDICO – IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5o, da Lei no. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
2. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça enuncia que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. O art. 15, III da Resolução Normativa no 162, de 17/10/2007 da Agência Nacional de Saúde estatui que identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento doenças ou lesões preexistentes na contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, que dirá respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação da referida omissão([1]).
4. O art. 16, § 3o do mesmo normativo ainda reza: “não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor”. (Grifo nosso).
5. Trata-se de pretensão de reparação material (R$ 4.384,29) e moral (R$ 32.000,00) decorrente de negativa de atendimento da autora pela ré. Narrou a requerente que contratou com a requerida plano de assistência à saúde em 28/07/2017 e que em meados do mês seguinte teve o diagnóstico de um tumor maligno com indicação de realização de procedimento cirúrgico de urgência para sua retirada, contudo, tal pedido restou indeferido sob o argumento de que ainda estaria vigendo o prazo de carência contratual. Diante disso, realizou o procedimento às suas expensas e agora pretende se ver ressarcida das despesas médicas, bem como indenização não patrimonial pelos prejuízos morais experimentados.
6. No mérito, a defesa alegou a existência de doença preexistente à assinatura do contrato, o que impossibilita o custeio; a vigência do prazo de carência contratual para a realização do procedimento e inexistência de ilícito a justificar o pedido de reparação imaterial e a ausência de comprovação dos danos materiais.
7. A sentença julgou procedente em parte o pedido para condenar a ré a restituir à autora a quantia de R$ 3.312,11, assim como a pagar R$ 3.000,00 a título de compensação pelos danos morais sofridos.
8. Não assiste razão à recorrente. A uma, porque segundo o art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98, o prazo máximo de carência será de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. No mesmo sentido, a já citada Súmula 597 do STJ. Dessa forma, a negativa de autorização para a realização da cirurgia urgente da autora, sob o fundamento da existência de carência a ser cumprida, caracteriza ilegalidade da conduta da requerida e descumprimento contratual, uma vez que dos documentos de ID Num. 14849074 - Pág. 6, ID Num. 14849074 - Pág. 3 e ID Num. 14849074 - Pág. 9 se extrai a necessidade de cirurgia em caráter de urgência, dada a doença grave que acometia a recorrida.
9. A duas, em se tratando de hipótese de negativa de cobertura de doença preexistente, como afirmado pela ré, a Resolução 162 da ANS (acima transcrita), reiterada no contrato celebrado entre as partes (ID Num. 14849086 - Pág. 24), prevê a impossibilidade de suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo correlato. A ré se limitou a justificar a negativa de atendimento ante a hipótese de doença preexistente, contudo, inexistem nos autos provas da abertura do procedimento administrativo exigido pela Resolução, razão porque prevalece a impossibilidade de suspensão do contrato.
10. Ademais, a autora juntou farta documentação acerca dos valores gastos para a realização da cirurgia, o que embasa o valor fixado na origem, a título de reparação material. Por fim, a negativa de cobertura de cirurgia a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
11. Diante disso, inegável o cabimento da reparação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 é até módico para o caso em exame. Mas como a parte autora não tenha recorrido da sentença é caso de manter o valor da condenação, e não de reduzi-la, como pretende o recorrente.
12. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
[1] Art. 15 Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá:
I - omissis; ou
II - omissis; ou
III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. Grifo nosso.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. REPARAÇÃO MATERIAL E MORAL – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE – DOENÇA GRAVE – CARCINOMA – CARÊNCIA CONTRATUAL – DOENÇA PREEXISTENTE – CONDUTA ILEGAL. DANOS MATERIAIS – VALORES COMPROVADOS DOCUMENTALMENTE – DANOS MORAIS IN RE IPSA – VALOR MÓDICO – IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5o, da Lei no. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
2. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça enuncia que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. O art. 15, III da Resolução Normativa no 162, de 17/10/2007 da Agência Nacional de Saúde estatui que identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento doenças ou lesões preexistentes na contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, que dirá respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação da referida omissão([1]).
4. O art. 16, § 3o do mesmo normativo ainda reza: “não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor”. (Grifo nosso).
5. Trata-se de pretensão de reparação material (R$ 4.384,29) e moral (R$ 32.000,00) decorrente de negativa de atendimento da autora pela ré. Narrou a requerente que contratou com a requerida plano de assistência à saúde em 28/07/2017 e que em meados do mês seguinte teve o diagnóstico de um tumor maligno com indicação de realização de procedimento cirúrgico de urgência para sua retirada, contudo, tal pedido restou indeferido sob o argumento de que ainda estaria vigendo o prazo de carência contratual. Diante disso, realizou o procedimento às suas expensas e agora pretende se ver ressarcida das despesas médicas, bem como indenização não patrimonial pelos prejuízos morais experimentados.
6. No mérito, a defesa alegou a existência de doença preexistente à assinatura do contrato, o que impossibilita o custeio; a vigência do prazo de carência contratual para a realização do procedimento e inexistência de ilícito a justificar o pedido de reparação imaterial e a ausência de comprovação dos danos materiais.
7. A sentença julgou procedente em parte o pedido para condenar a ré a restituir à autora a quantia de R$ 3.312,11, assim como a pagar R$ 3.000,00 a título de compensação pelos danos morais sofridos.
8. Não assiste razão à recorrente. A uma, porque segundo o art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98, o prazo máximo de carência será de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. No mesmo sentido, a já citada Súmula 597 do STJ. Dessa forma, a negativa de autorização para a realização da cirurgia urgente da autora, sob o fundamento da existência de carência a ser cumprida, caracteriza ilegalidade da conduta da requerida e descumprimento contratual, uma vez que dos documentos de ID Num. 14849074 - Pág. 6, ID Num. 14849074 - Pág. 3 e ID Num. 14849074 - Pág. 9 se extrai a necessidade de cirurgia em caráter de urgência, dada a doença grave que acometia a recorrida.
9. A duas, em se tratando de hipótese de negativa de cobertura de doença preexistente, como afirmado pela ré, a Resolução 162 da ANS (acima transcrita), reiterada no contrato celebrado entre as partes (ID Num. 14849086 - Pág. 24), prevê a impossibilidade de suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo correlato. A ré se limitou a justificar a negativa de atendimento ante a hipótese de doença preexistente, contudo, inexistem nos autos provas da abertura do procedimento administrativo exigido pela Resolução, razão porque prevalece a impossibilidade de suspensão do contrato.
10. Ademais, a autora juntou farta documentação acerca dos valores gastos para a realização da cirurgia, o que embasa o valor fixado na origem, a título de reparação material. Por fim, a negativa de cobertura de cirurgia a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
11. Diante disso, inegável o cabimento da reparação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 é até módico para o caso em exame. Mas como a parte autora não tenha recorrido da sentença é caso de manter o valor da condenação, e não de reduzi-la, como pretende o recorrente.
12. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
[1] Art. 15 Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá:
I - omissis; ou
II - omissis; ou
III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. Grifo nosso.