Tribunal: TJDFT
Processo: 0710099-52.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-11-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710099-52.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: RODRIGO JOSE PEREIRA LEITE FIGUEIREDO, FLAVIO JERONIMO PEREIRA LEITE FIGUEIREDO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E AUTORIZAÇÃO DE EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, após julgamento realizado pela Segunda Seção, consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão. 2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. 3. A possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, ainda que não haja incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN 428/2017 - ANS e nas resoluções antecedentes é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. 5. O plano de saúde não pode recusar-se a autorizar a realização de exame nem a garantir o fornecimento do medicamento indicado ao usuário sob a alegação de que o tratamento não está discriminado na referida norma, notadamente porque o rol não é exaustivo. 6. A doutrina e a jurisprudência estão apoiadas na assertiva de que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural (lógica) da própria violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral na hipótese de recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento médico. 7. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. 8. Apelação provida. A parte recorrente alega, em síntese, violação aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, asseverando que não pode ser responsabilizada pelo custeio de tratamento não incluído no rol dos procedimentos da ANS. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000 e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. (...) 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 26/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020. Demais disso, a turma julgadora assentou que (ID 14814637): (...) É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. A confiança do contratante em obter a adequada prestação do serviço assistencial pela operadora é uma das vertentes do princípio da boa-fé objetiva. Impende ressaltar novamente que ao plano de saúde é vedado interferir no procedimento indicado pelo médico que acompanha o paciente, não podendo, dessa forma, imiscuir-se no tratamento clínico indicado. Conclui-se que o exame deve ser autorizado e o medicamento fornecido. A doença que acomete a autora é coberta pelo contrato, há registro na Anvisa e a ré não demonstrou fato ou circunstância que justifique a recusa. Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AREsp 1535592/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 19/12/2019 e AgInt no AREsp 1528011/RJ, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 1/7/2020). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710099-52.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: RODRIGO JOSE PEREIRA LEITE FIGUEIREDO, FLAVIO JERONIMO PEREIRA LEITE FIGUEIREDO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E AUTORIZAÇÃO DE EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, após julgamento realizado pela Segunda Seção, consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão. 2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. 3. A possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, ainda que não haja incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN 428/2017 - ANS e nas resoluções antecedentes é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. 5. O plano de saúde não pode recusar-se a autorizar a realização de exame nem a garantir o fornecimento do medicamento indicado ao usuário sob a alegação de que o tratamento não está discriminado na referida norma, notadamente porque o rol não é exaustivo. 6. A doutrina e a jurisprudência estão apoiadas na assertiva de que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural (lógica) da própria violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral na hipótese de recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento médico. 7. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. 8. Apelação provida. A parte recorrente alega, em síntese, violação aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, asseverando que não pode ser responsabilizada pelo custeio de tratamento não incluído no rol dos procedimentos da ANS. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998 e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000 e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. (...) 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 26/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020. Demais disso, a turma julgadora assentou que (ID 14814637): (...) É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. A confiança do contratante em obter a adequada prestação do serviço assistencial pela operadora é uma das vertentes do princípio da boa-fé objetiva. Impende ressaltar novamente que ao plano de saúde é vedado interferir no procedimento indicado pelo médico que acompanha o paciente, não podendo, dessa forma, imiscuir-se no tratamento clínico indicado. Conclui-se que o exame deve ser autorizado e o medicamento fornecido. A doença que acomete a autora é coberta pelo contrato, há registro na Anvisa e a ré não demonstrou fato ou circunstância que justifique a recusa. Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AREsp 1535592/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 19/12/2019 e AgInt no AREsp 1528011/RJ, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 1/7/2020). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028