Tribunal: TJDFT
Processo: 0703083-87.2019.8.07.0020
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO IMEDIATA. DEMORA. DANO MORAL. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO. EQUIDADE. POSSIBILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos do artigo 35-C, I, Lei número 9.656/1998, o plano de saúde deve custear os procedimentos médicos realizados pelo contratante em casos de emergência e risco imediato de vida.
2. Segundo o artigo 9o, parágrafo 3°, da Resolução Normativa no 395 da Agência Nacional de Saúde, “As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor”. A demora de dias na autorização de procedimento caracterizado pelo médico responsável como urgente caracteriza falha na prestação do serviço e põe em risco a vida do beneficiário, desvirtuando o objeto do contrato de seguro de saúde.
2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
3. A falha em fornecer o tratamento mais adequado ao paciente, mesmo depois de indicação feita por profissional qualificado, configura ato ilícito, causando ofensa aos direitos da personalidade, tendo em vista o agravamento da situação de aflição psicológica com a negativa de tratamento vital ao controle e evolução de doença grave.
4. O quantum indenizatório deve estar em consonância com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, atendendo simultaneamente aos requisitos de desestímulo à ocorrência de novas condutas danosas, capacidade econômica das partes e compensação ao autor quanto ao dano ocorrido, sem a caracterização do enriquecimento sem causa.
5. A verba honorária deve ser fixada em consonância com os parâmetros estabelecidos pelo artigo 85, parágrafo 2o, do Código de Processo Civil. Entretanto, consoante remansosa Jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, o referido dispositivo não afasta a incidência do critério de equidade estabelecido no parágrafo 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO IMEDIATA. DEMORA. DANO MORAL. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO. EQUIDADE. POSSIBILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos do artigo 35-C, I, Lei número 9.656/1998, o plano de saúde deve custear os procedimentos médicos realizados pelo contratante em casos de emergência e risco imediato de vida.
2. Segundo o artigo 9o, parágrafo 3°, da Resolução Normativa no 395 da Agência Nacional de Saúde, “As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor”. A demora de dias na autorização de procedimento caracterizado pelo médico responsável como urgente caracteriza falha na prestação do serviço e põe em risco a vida do beneficiário, desvirtuando o objeto do contrato de seguro de saúde.
2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
3. A falha em fornecer o tratamento mais adequado ao paciente, mesmo depois de indicação feita por profissional qualificado, configura ato ilícito, causando ofensa aos direitos da personalidade, tendo em vista o agravamento da situação de aflição psicológica com a negativa de tratamento vital ao controle e evolução de doença grave.
4. O quantum indenizatório deve estar em consonância com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, atendendo simultaneamente aos requisitos de desestímulo à ocorrência de novas condutas danosas, capacidade econômica das partes e compensação ao autor quanto ao dano ocorrido, sem a caracterização do enriquecimento sem causa.
5. A verba honorária deve ser fixada em consonância com os parâmetros estabelecidos pelo artigo 85, parágrafo 2o, do Código de Processo Civil. Entretanto, consoante remansosa Jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, o referido dispositivo não afasta a incidência do critério de equidade estabelecido no parágrafo 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.