Tribunal: TJDFT
Processo: 0711926-35.2018.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR. PACIENTE PORTADOR DE PLANO DE SAÚDE. DESPESAS COM O ATENDIMENTO E TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO PELA COBERTURA. MEDICAMENTO AUSENTE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. SUCESSORES DA PACIENTE. RESPONSABILIDADE CIVIL INEXISTENTE. DIREITO DE INFORMAÇAO. INOBSERVÂNCIA. IMPROCEDENCIA DO PEDIDO. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA. REAFIRMAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.

2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.

3. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o medicamento, por isso, a operadora é responsável pelo pagamento ao nosocômio, da medicação indicada ao tratamento.

4. No caso dos autos, ficou demonstrada a autorização de diversos serviços pelo plano de saúde. Assim, a cobrança do custo de medicamento específico dos herdeiros, não prescindiria da comprovação da recusa de cobertura pelo plano de saúde e da prévia informação aos eventuais responsáveis sobre os custos e a necessidade de pagamento pela família. Correto o afastamento da responsabilidade do paciente ou de seus sucessores pelo ressarcimento dos gastos no atendimento médico-hospitalar junto à rede credenciada ou referenciada.

5. A condenação em honorários advocatícios rege-se primordialmente pelo princípio da sucumbência, na hipótese de resolução da lide pelo mérito. (art. 85, caput, do CPC). A aplicação do princípio da causalidade reserva-se, via de regra, as resoluções do processo sem julgamento do mérito.

6.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR. PACIENTE PORTADOR DE PLANO DE SAÚDE. DESPESAS COM O ATENDIMENTO E TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO PELA COBERTURA. MEDICAMENTO AUSENTE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. SUCESSORES DA PACIENTE. RESPONSABILIDADE CIVIL INEXISTENTE. DIREITO DE INFORMAÇAO. INOBSERVÂNCIA. IMPROCEDENCIA DO PEDIDO. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA. REAFIRMAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.

2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.

3. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o medicamento, por isso, a operadora é responsável pelo pagamento ao nosocômio, da medicação indicada ao tratamento.

4. No caso dos autos, ficou demonstrada a autorização de diversos serviços pelo plano de saúde. Assim, a cobrança do custo de medicamento específico dos herdeiros, não prescindiria da comprovação da recusa de cobertura pelo plano de saúde e da prévia informação aos eventuais responsáveis sobre os custos e a necessidade de pagamento pela família. Correto o afastamento da responsabilidade do paciente ou de seus sucessores pelo ressarcimento dos gastos no atendimento médico-hospitalar junto à rede credenciada ou referenciada.

5. A condenação em honorários advocatícios rege-se primordialmente pelo princípio da sucumbência, na hipótese de resolução da lide pelo mérito. (art. 85, caput, do CPC). A aplicação do princípio da causalidade reserva-se, via de regra, as resoluções do processo sem julgamento do mérito.

6.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.