Tribunal: TJDFT
Processo: 0732853-85.2019.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-10

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA SEMESTRAL DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – De acordo com a Súmula no 608 do STJ, as disposições do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos planos privados de assistência à saúde ofertados por entidades administradas na modalidade de autogestão.
2 – No caso concreto, segundo o profissional que acompanha o quadro de saúde do Autor, o tratamento adequado ao controle da grave patologia que lhe acomete (esclerose múltipla – CID G35) é a administração semestral intravenosa do fármaco Ocrelizumabe (OCREVUS®), apto a estabilizar o quadro clínico do paciente, impedindo o surgimento de novas lesões e o avanço agressivo da doença.
3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários.
4 – Descabida a recusa do plano de saúde em custear tratamento semestral com medicamento indicado para o controle da enfermidade, uma vez que o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes não contempla a exclusão do tratamento da patologia, sobressaindo, desde logo, que o custeio do tratamento da doença integra a avença celebrada entre as partes. Ademais, o cidadão contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz das necessidades do paciente e dos avanços contemporâneos da medicina. Logo, as operadoras de planos de saúde, entidades de autogestão ou não, podem até excluir determinadas doenças da cobertura do plano, mas não podem excluir tratamentos recomendados pelo médico, sendo abusiva a cláusula contratual que implique indevida exclusão de tratamento prescrito ao Segurado para o combate/controle de enfermidade que alcança cobertura contratual.
5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, traduzindo-se em dissabor inapto a acarretar a reparação na forma pleiteada. In casu, a negativa de cobertura do procedimento médico baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria, constituindo mero aborrecimento, inerente a este tipo de situação, inapto a violar direitos da personalidade da parte Autora. Dessa forma, embora se reconheça que a recusa em autorizar e custear o tratamento/medicamento indicado ao Autor tenha lhe provocado chateação e percalços, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos da personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral.
Apelação Cível parcialmente provida. Maioria qualificada.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA SEMESTRAL DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – De acordo com a Súmula no 608 do STJ, as disposições do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos planos privados de assistência à saúde ofertados por entidades administradas na modalidade de autogestão.
2 – No caso concreto, segundo o profissional que acompanha o quadro de saúde do Autor, o tratamento adequado ao controle da grave patologia que lhe acomete (esclerose múltipla – CID G35) é a administração semestral intravenosa do fármaco Ocrelizumabe (OCREVUS®), apto a estabilizar o quadro clínico do paciente, impedindo o surgimento de novas lesões e o avanço agressivo da doença.
3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários.
4 – Descabida a recusa do plano de saúde em custear tratamento semestral com medicamento indicado para o controle da enfermidade, uma vez que o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes não contempla a exclusão do tratamento da patologia, sobressaindo, desde logo, que o custeio do tratamento da doença integra a avença celebrada entre as partes. Ademais, o cidadão contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz das necessidades do paciente e dos avanços contemporâneos da medicina. Logo, as operadoras de planos de saúde, entidades de autogestão ou não, podem até excluir determinadas doenças da cobertura do plano, mas não podem excluir tratamentos recomendados pelo médico, sendo abusiva a cláusula contratual que implique indevida exclusão de tratamento prescrito ao Segurado para o combate/controle de enfermidade que alcança cobertura contratual.
5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, traduzindo-se em dissabor inapto a acarretar a reparação na forma pleiteada. In casu, a negativa de cobertura do procedimento médico baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria, constituindo mero aborrecimento, inerente a este tipo de situação, inapto a violar direitos da personalidade da parte Autora. Dessa forma, embora se reconheça que a recusa em autorizar e custear o tratamento/medicamento indicado ao Autor tenha lhe provocado chateação e percalços, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos da personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral.
Apelação Cível parcialmente provida. Maioria qualificada.