Tribunal: TJDFT
Processo: 0720437-06.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-16
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E INCOMPETÊNCIA. REJEITADAS. FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. SITUAÇÃO DISTINTA DOS CASOS ANALISADOS NO TEMA 793 DE REPERCUSSÃO GERAL E 106 DE RECURSO REPETITIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA. COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS INDICADOS PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE. LAUDO EM SENTIDO DIVERSO DO NATJUS E DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE FAZER JUÍZO DE VALOR SOBRE O MELHOR E MAIS EFICAZ TRATAMENTO. DECISÃO CABÍVEL AO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES REJEITADAS E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido formulado na inicial na qual pleiteia que o Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal disponibilize os medicamentos Nab-paclitaxel 100mg e Atezolizumabe 840mg a cada 28 dias, bem como a sua condenação por danos morais.
II. O juiz é o destinatário das provas para formação da sua convicção frente ao caso concreto, não tendo obrigação pela produção de todos os meios postulados pelas partes. No presente caso, se mostra desnecessária a oitiva do médico que acompanha a paciente, uma vez que as provas juntadas aos autos são suficientes para a resolução da lide. Destarte, rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa.
III. Sustenta a parte recorrida preliminar de incompetência, uma vez que se trata de pedido de medicamento não padronizado pelo SUS, razão pela qual deve a União integrar o feito, com a demanda sendo apreciada pela Justiça Federal. Não obstante, destaca-se que na situação dos autos a parte recorrente é vinculada ao Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, almejando a disponibilidade do medicamento junto ao referido plano de saúde, situação distante da alegada pela parte recorrida. De todo modo, mesmo quando a demanda é direcionada à disponibilidade do medicamento pelos entes públicos, destaca-se que apenas pedidos de medicamentos sem registro na Anvisa é que exigiriam a participação da União no polo passivo, sendo que os remédios indicados nesta demanda possuem o devido registro, situação distinta da elencada no Tema 793 de Repercussão Geral. Preliminar rejeitada.
IV. A situação em exame não se confunde com a questão fixada no Tema 106 do STJ de Recursos Repetitivos, uma vez que a parte recorrente não pleiteia o fornecimento de medicamentos pelo SUS, mas sim a sua disponibilidade pelo seu plano de saúde. Isso porque a parte recorrente é beneficiária do Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, plano de saúde administrado pelo ente estatal.
V. A Agência Nacional de Saúde (ANS) em suas resoluções normativas elenca rol mínimo de cobertura a que estão obrigados os planos de saúde. No caso em exame, a parte recorrente busca obter medicamento para tratamento antineoplásico, procedimento que encontra amparo no rol de procedimentos obrigatórios instituído pela Resolução Normativa ANS 428/2017 (art. 18 e art. 21, XI).
VI. Não obstante o laudo técnico do Natjus e a manifestação do médico do plano de saúde sustentarem a ausência de benefícios dos medicamentos para o tratamento de câncer de mama após a realização de quimioterapia, uma vez que somente há estudos que apontam benefícios para pacientes iniciando terapia e que ainda não passaram por quimioterapia, o que é corroborado pelo indicado na bula do fármaco atezolizimabe, destaca-se que o médico que acompanha a paciente ressaltou a importância do tratamento mesmo após ter realizado quimioterapia. Para tanto, assinalou que a combinação de nab-paclitaxel com atezolizimabe indica uma expectativa de aumento da sobrevida global, além de ganho na sobrevida livre de progressão, inclusive com redução do risco de morte e do risco de progressão da doença. Ainda, o seu médico esclareceu que a parte recorrente foi submetida a quimioterapia no ano de 2017, quando a combinação de medicamentos ora prescritos ainda não estava disponível, uma vez que o atezolizimabe só foi aprovado pela Anvisa para a indicação de câncer de mama em Maio de 2019.
VII. Portanto, ainda que a sua utilização no atual quadro clínico da parte autora seja considerado off-label, cumpre reiterar que a situação é distinta daquela tratada pelo Tema 106 de Recursos Repetitivos do STJ. Desse modo, considerando que a paciente já se submeteu a tratamentos anteriores sem sucesso, conforme informado pelo plano de saúde no momento da negativa do atendimento, não pode a parte recorrida se sobrepor ao direito fundamental à saúde da paciente. Isso porque não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico assistente, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte recorrente. De todo modo, destaca-se que o STJ já ressaltou que os planos de saúde não podem recusar pedidos de medicamentos “off label”. Precedente: AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019
VIII. Ademais, o entendimento do STJ (Tema 990) é que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, o que também encontra amparo no art. 10, V, da Lei 9.656/98. Essa, no entanto, não é a situação dos autos, pois os medicamentos negados possuem registro na ANVISA.
IX. Portanto, mostra-se indevida a recusa na situação em exame, devendo a parte recorrida disponibilizar o medicamento conforme posologia indicada pelo médico que realiza o tratamento.
X. Ainda, não obstante a parte recorrente receber a recusa do pedido de fornecimento de medicamentos que o seu médico entende necessários face o seu quadro clínico, destaca-se que estava sujeita a negativa, eis que decorreu da análise do plano de saúde de que a sua situação atual não se enquadraria na prescrição na bula do medicamento (ID 19932938), não caracterizando conduta arbitrária do plano de saúde, mas apenas indevida restrição quanto ao procedimento médico quando da análise de eventual deferimento dos pleitos realizados por seus beneficiários. Portanto, apesar do aborrecimento e desgaste para a parte, que precisou buscar o Judiciário para conseguir o medicamento necessário, o que foi deferido em sede de agravo de instrumento cerca de 20 dias após a negativa do plano de saúde, tem-se que a negativa de cobertura não acarretou abalo psíquico e angústia suficiente a caracterizar danos de cunho moral.
XI. Recurso conhecido. Preliminares rejeitadas e provido em parte para condenar a parte recorrida a disponibilizar no prazo de 24 (vinte e quatro) horas o tratamento medicamentoso (Nab-paclitaxel 100mg e Atezolizumabe 840mg, a cada 28 dias, nos termos do relatório médico assistente), sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Sem custas e sem honorários.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E INCOMPETÊNCIA. REJEITADAS. FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. SITUAÇÃO DISTINTA DOS CASOS ANALISADOS NO TEMA 793 DE REPERCUSSÃO GERAL E 106 DE RECURSO REPETITIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA. COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS INDICADOS PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE. LAUDO EM SENTIDO DIVERSO DO NATJUS E DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE FAZER JUÍZO DE VALOR SOBRE O MELHOR E MAIS EFICAZ TRATAMENTO. DECISÃO CABÍVEL AO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES REJEITADAS E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido formulado na inicial na qual pleiteia que o Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal disponibilize os medicamentos Nab-paclitaxel 100mg e Atezolizumabe 840mg a cada 28 dias, bem como a sua condenação por danos morais.
II. O juiz é o destinatário das provas para formação da sua convicção frente ao caso concreto, não tendo obrigação pela produção de todos os meios postulados pelas partes. No presente caso, se mostra desnecessária a oitiva do médico que acompanha a paciente, uma vez que as provas juntadas aos autos são suficientes para a resolução da lide. Destarte, rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa.
III. Sustenta a parte recorrida preliminar de incompetência, uma vez que se trata de pedido de medicamento não padronizado pelo SUS, razão pela qual deve a União integrar o feito, com a demanda sendo apreciada pela Justiça Federal. Não obstante, destaca-se que na situação dos autos a parte recorrente é vinculada ao Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, almejando a disponibilidade do medicamento junto ao referido plano de saúde, situação distante da alegada pela parte recorrida. De todo modo, mesmo quando a demanda é direcionada à disponibilidade do medicamento pelos entes públicos, destaca-se que apenas pedidos de medicamentos sem registro na Anvisa é que exigiriam a participação da União no polo passivo, sendo que os remédios indicados nesta demanda possuem o devido registro, situação distinta da elencada no Tema 793 de Repercussão Geral. Preliminar rejeitada.
IV. A situação em exame não se confunde com a questão fixada no Tema 106 do STJ de Recursos Repetitivos, uma vez que a parte recorrente não pleiteia o fornecimento de medicamentos pelo SUS, mas sim a sua disponibilidade pelo seu plano de saúde. Isso porque a parte recorrente é beneficiária do Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, plano de saúde administrado pelo ente estatal.
V. A Agência Nacional de Saúde (ANS) em suas resoluções normativas elenca rol mínimo de cobertura a que estão obrigados os planos de saúde. No caso em exame, a parte recorrente busca obter medicamento para tratamento antineoplásico, procedimento que encontra amparo no rol de procedimentos obrigatórios instituído pela Resolução Normativa ANS 428/2017 (art. 18 e art. 21, XI).
VI. Não obstante o laudo técnico do Natjus e a manifestação do médico do plano de saúde sustentarem a ausência de benefícios dos medicamentos para o tratamento de câncer de mama após a realização de quimioterapia, uma vez que somente há estudos que apontam benefícios para pacientes iniciando terapia e que ainda não passaram por quimioterapia, o que é corroborado pelo indicado na bula do fármaco atezolizimabe, destaca-se que o médico que acompanha a paciente ressaltou a importância do tratamento mesmo após ter realizado quimioterapia. Para tanto, assinalou que a combinação de nab-paclitaxel com atezolizimabe indica uma expectativa de aumento da sobrevida global, além de ganho na sobrevida livre de progressão, inclusive com redução do risco de morte e do risco de progressão da doença. Ainda, o seu médico esclareceu que a parte recorrente foi submetida a quimioterapia no ano de 2017, quando a combinação de medicamentos ora prescritos ainda não estava disponível, uma vez que o atezolizimabe só foi aprovado pela Anvisa para a indicação de câncer de mama em Maio de 2019.
VII. Portanto, ainda que a sua utilização no atual quadro clínico da parte autora seja considerado off-label, cumpre reiterar que a situação é distinta daquela tratada pelo Tema 106 de Recursos Repetitivos do STJ. Desse modo, considerando que a paciente já se submeteu a tratamentos anteriores sem sucesso, conforme informado pelo plano de saúde no momento da negativa do atendimento, não pode a parte recorrida se sobrepor ao direito fundamental à saúde da paciente. Isso porque não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico assistente, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte recorrente. De todo modo, destaca-se que o STJ já ressaltou que os planos de saúde não podem recusar pedidos de medicamentos “off label”. Precedente: AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019
VIII. Ademais, o entendimento do STJ (Tema 990) é que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, o que também encontra amparo no art. 10, V, da Lei 9.656/98. Essa, no entanto, não é a situação dos autos, pois os medicamentos negados possuem registro na ANVISA.
IX. Portanto, mostra-se indevida a recusa na situação em exame, devendo a parte recorrida disponibilizar o medicamento conforme posologia indicada pelo médico que realiza o tratamento.
X. Ainda, não obstante a parte recorrente receber a recusa do pedido de fornecimento de medicamentos que o seu médico entende necessários face o seu quadro clínico, destaca-se que estava sujeita a negativa, eis que decorreu da análise do plano de saúde de que a sua situação atual não se enquadraria na prescrição na bula do medicamento (ID 19932938), não caracterizando conduta arbitrária do plano de saúde, mas apenas indevida restrição quanto ao procedimento médico quando da análise de eventual deferimento dos pleitos realizados por seus beneficiários. Portanto, apesar do aborrecimento e desgaste para a parte, que precisou buscar o Judiciário para conseguir o medicamento necessário, o que foi deferido em sede de agravo de instrumento cerca de 20 dias após a negativa do plano de saúde, tem-se que a negativa de cobertura não acarretou abalo psíquico e angústia suficiente a caracterizar danos de cunho moral.
XI. Recurso conhecido. Preliminares rejeitadas e provido em parte para condenar a parte recorrida a disponibilizar no prazo de 24 (vinte e quatro) horas o tratamento medicamentoso (Nab-paclitaxel 100mg e Atezolizumabe 840mg, a cada 28 dias, nos termos do relatório médico assistente), sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Sem custas e sem honorários.