Tribunal: TJDFT
Processo: 0700026-84.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-12
Data de publicação: 2020-11-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO IMEDIATO. NECESSIDADE. PRAZO PARA ANÁLISE DA OPERADORA. ATO ILÍCITO. DEVER DE AUTORIZAÇÃO E COBERTURA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. OPÇÃO DO SEGURADO. INEXISTÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
2. Comprovado por laudos médicos o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.
3. A Agência Reguladora permite que determinados procedimentos, submetidos à previa autorização, possam ser analisados em alguns dias, o que revela direito licitamente reservado às operadoras. No entanto, uma vez que a atividade empresarial que desempenham tem por objeto a assistência à saúde dos segurados, submeter o paciente enfermo à espera desarrazoada, sem maiores justificativas para tanto, em situação que especificamente demanda atendimento rápido, extrapola o regular exercício do direito.
4. A Resolução Normativa no 259 da ANS, que estabelece prazos para análise do pedido pelas operadoras de plano de saúde, expressamente afirma, no art.3o, inciso XVI, que “A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos: XIV – urgência e emergência: imediato”.
5. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
7. Demonstrado que o segurado optou por realizar a radioterapia às próprias expensas, mesmo após a obtenção da liminar judicial que autorizava o imediato custeio pela operadora, inexistem danos morais a serem reparados, mormente diante do não agravamento da condição geral de saúde do paciente.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO IMEDIATO. NECESSIDADE. PRAZO PARA ANÁLISE DA OPERADORA. ATO ILÍCITO. DEVER DE AUTORIZAÇÃO E COBERTURA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. OPÇÃO DO SEGURADO. INEXISTÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
2. Comprovado por laudos médicos o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.
3. A Agência Reguladora permite que determinados procedimentos, submetidos à previa autorização, possam ser analisados em alguns dias, o que revela direito licitamente reservado às operadoras. No entanto, uma vez que a atividade empresarial que desempenham tem por objeto a assistência à saúde dos segurados, submeter o paciente enfermo à espera desarrazoada, sem maiores justificativas para tanto, em situação que especificamente demanda atendimento rápido, extrapola o regular exercício do direito.
4. A Resolução Normativa no 259 da ANS, que estabelece prazos para análise do pedido pelas operadoras de plano de saúde, expressamente afirma, no art.3o, inciso XVI, que “A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos: XIV – urgência e emergência: imediato”.
5. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
7. Demonstrado que o segurado optou por realizar a radioterapia às próprias expensas, mesmo após a obtenção da liminar judicial que autorizava o imediato custeio pela operadora, inexistem danos morais a serem reparados, mormente diante do não agravamento da condição geral de saúde do paciente.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Agravo interno prejudicado.