Tribunal: TJDFT
Processo: 0719402-90.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-10-19

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. GEAP. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. NÃO COMPROVADA. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA PARA A

TERAPIA POSTULADA. CLÍNICA NÃO CONVENIADA À OPERADORA. RECUSA DE TRATAMENTO. REGULARIDADE. REEMBOLSO. DESPESAS NÃO COMPROVADAS. DANO MORAL.

AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não incidem as regras do CDC às entidades mantenedoras de planos privados de assistência à saúde constituídos na modalidade autogestão e que desenvolvam suas atividades sem finalidade lucrativa, devido à inexistência de relação de consumo. Súmula 608 do STJ.

2. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade do médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada.

2.1. Na hipótese, restou demonstrada a indicação ao participante de profissionais qualificados ao tratamento indicado no relatório do médico assistente dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família do autor em permanecer na clínica de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde.

3. Para que seja possível eventual reembolso das despesas havidas pelo participante fora da rede conveniada, ainda que nos limites contratuais, imprescindível que o pleito venha acompanhado da comprovação dos gastos com as despesas médicas realizadas.

4. Verificando-se a ausência de obrigatoriedade da operadora de saúde quanto ao custeio integral de tratamento realizado fora da rede conveniada por liberalidade do participante, incabível a compensação por danos morais.

5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. GEAP. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. NÃO COMPROVADA. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA PARA A

TERAPIA POSTULADA. CLÍNICA NÃO CONVENIADA À OPERADORA. RECUSA DE TRATAMENTO. REGULARIDADE. REEMBOLSO. DESPESAS NÃO COMPROVADAS. DANO MORAL.

AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não incidem as regras do CDC às entidades mantenedoras de planos privados de assistência à saúde constituídos na modalidade autogestão e que desenvolvam suas atividades sem finalidade lucrativa, devido à inexistência de relação de consumo. Súmula 608 do STJ.

2. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade do médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada.

2.1. Na hipótese, restou demonstrada a indicação ao participante de profissionais qualificados ao tratamento indicado no relatório do médico assistente dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família do autor em permanecer na clínica de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde.

3. Para que seja possível eventual reembolso das despesas havidas pelo participante fora da rede conveniada, ainda que nos limites contratuais, imprescindível que o pleito venha acompanhado da comprovação dos gastos com as despesas médicas realizadas.

4. Verificando-se a ausência de obrigatoriedade da operadora de saúde quanto ao custeio integral de tratamento realizado fora da rede conveniada por liberalidade do participante, incabível a compensação por danos morais.

5. Recurso desprovido.