Tribunal: TJDFT
Processo: 0702866-87.2018.8.07.0017
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-04
Data de publicação: 2020-11-18

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. ação de obrigação de fazer. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS E MEDICAÇÕES ESPECÍFICOS. DOENÇA MITOCONDRIAL. TRANSTORNO DO espectro AUTÍSTICO. TEA. PRESCRIÇÃO. EQUIPE médicA multidisciplinar. tratamento complexo. possibilidade. limitação. consultas. ofensa. mens legis. cdc. custeio. passagens. hospedagem. sentença mantida.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais manejada por menor impúbere, devidamente representado pela genitora, que não obteve autorização da requerida para a realização de tratamentos e medicações, bem como para o custeio de viagens a outro Unidade da Federação.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
6. O Código de Defesa do Consumidor não é somente um diploma que protege o consumidor a qualquer custo, haja vista ser instrumento legal que pretende harmonizar as relações entre fornecedores e consumidores, sempre com base nos princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual. Assim, determinar que sejam custeadas as viagens para consulta médica em outra Unidade da Federação é situação que extrapola a função social do contrato e pode a longo prazo vulnerar o sistema de saúde suplementar dos demais segurados.
7. Recursos não providos.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. ação de obrigação de fazer. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS E MEDICAÇÕES ESPECÍFICOS. DOENÇA MITOCONDRIAL. TRANSTORNO DO espectro AUTÍSTICO. TEA. PRESCRIÇÃO. EQUIPE médicA multidisciplinar. tratamento complexo. possibilidade. limitação. consultas. ofensa. mens legis. cdc. custeio. passagens. hospedagem. sentença mantida.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais manejada por menor impúbere, devidamente representado pela genitora, que não obteve autorização da requerida para a realização de tratamentos e medicações, bem como para o custeio de viagens a outro Unidade da Federação.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
6. O Código de Defesa do Consumidor não é somente um diploma que protege o consumidor a qualquer custo, haja vista ser instrumento legal que pretende harmonizar as relações entre fornecedores e consumidores, sempre com base nos princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual. Assim, determinar que sejam custeadas as viagens para consulta médica em outra Unidade da Federação é situação que extrapola a função social do contrato e pode a longo prazo vulnerar o sistema de saúde suplementar dos demais segurados.
7. Recursos não providos.