Tribunal: TJDFT
Processo: 0731094-86.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/15. ROL BÁSICO DE COBERTURA. NÃO TAXATIVO. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento para a enxaqueca crônica, conforme a prescrição médica, permitida a cobrança da coparticipação de 30% sobre as despesas; condenar a ré à restituição dos valores pagos pelo autor e ao pagamento indenização por danos morais.
2. Ainda que não se aplique a lei consumerista para os contratos de autogestão, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame
6. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o tratamento prescrito pelos médicos revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese vai além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde de caráter urgente e com risco de morte em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter a autorização, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. Precedente do c. STJ.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais fixada na origem se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
8. Apelação da ré conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/15. ROL BÁSICO DE COBERTURA. NÃO TAXATIVO. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento para a enxaqueca crônica, conforme a prescrição médica, permitida a cobrança da coparticipação de 30% sobre as despesas; condenar a ré à restituição dos valores pagos pelo autor e ao pagamento indenização por danos morais.
2. Ainda que não se aplique a lei consumerista para os contratos de autogestão, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame
6. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o tratamento prescrito pelos médicos revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese vai além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde de caráter urgente e com risco de morte em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter a autorização, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. Precedente do c. STJ.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais fixada na origem se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
8. Apelação da ré conhecida e desprovida.