Tribunal: TJDFT
Processo: 0705515-39.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TERAPIA INTENSIVA PEDIASUIT E EQUOTERAPIA. DIREITO SUBJETIVO DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DE DETERMINADO LIMITE DE SESSÕES. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

I. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de equoterapia e Terapia Intensiva Pediasuit regularmente prescritas.

II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS contempla apenas os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, de maneira que não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete.

III. A construção exegética que permite reconhecer o direito subjetivo do usuário aos tratamentos prescritos, a despeito das restrições contratuais e normativas, não pode impor à operadora e aos demais usuários do plano de saúde desequilíbrio financeiro passível de comprometer sua subsistência atuarial.

IV. É imperioso que se estabeleça, por analogia, a coparticipação do usuário quando ultrapassado o limite de sessões, nos moldes previstos na Resolução Normativa ANS 428/2017 para as internações psiquiátricas.

V. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor.

VI. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada em cláusula contratual de interpretação controvertida e, a despeito dela, o tratamento é realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária.

VII. Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TERAPIA INTENSIVA PEDIASUIT E EQUOTERAPIA. DIREITO SUBJETIVO DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DE DETERMINADO LIMITE DE SESSÕES. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

I. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de equoterapia e Terapia Intensiva Pediasuit regularmente prescritas.

II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS contempla apenas os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, de maneira que não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete.

III. A construção exegética que permite reconhecer o direito subjetivo do usuário aos tratamentos prescritos, a despeito das restrições contratuais e normativas, não pode impor à operadora e aos demais usuários do plano de saúde desequilíbrio financeiro passível de comprometer sua subsistência atuarial.

IV. É imperioso que se estabeleça, por analogia, a coparticipação do usuário quando ultrapassado o limite de sessões, nos moldes previstos na Resolução Normativa ANS 428/2017 para as internações psiquiátricas.

V. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor.

VI. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada em cláusula contratual de interpretação controvertida e, a despeito dela, o tratamento é realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária.

VII. Recurso provido em parte.