Tribunal: TJDFT
Processo: 0713749-50.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-28
Data de publicação: 2020-11-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. ANS. ROL EXEMPLICATIVO. EXAME. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ.
2. O Rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS é meramente exemplificativo e não taxativo; não esgotando os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
3. Indevida a recusa para autorização de exame específico prescrito pelo médico para um melhor tratamento de saúde do paciente, sob fundamento de que não foi preenchido requisito estipulado na Diretriz de Utilização – DUT, regulamentado por resolução normativa da ANS.
4.O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do exame PET-CT ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado ao segurado, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
5. Apelo conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. ANS. ROL EXEMPLICATIVO. EXAME. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ.
2. O Rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS é meramente exemplificativo e não taxativo; não esgotando os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
3. Indevida a recusa para autorização de exame específico prescrito pelo médico para um melhor tratamento de saúde do paciente, sob fundamento de que não foi preenchido requisito estipulado na Diretriz de Utilização – DUT, regulamentado por resolução normativa da ANS.
4.O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do exame PET-CT ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado ao segurado, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
5. Apelo conhecido e provido.