Tribunal: TJDFT
Processo: 0701609-41.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. NEGATIVA. CARÁTER “OFF-LABEL” NÃO COMPROVADO. INDICAÇÃO DA BULA. REDAÇÃO ABRANGENTE. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. CABIMENTO. HOSPITAL. COBRANÇA. INSCRIÇÃO NO SERASA. LEGÍTIMO. DANO EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula n. 608/STJ).
2. A relação havida entre as partes é regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98), bem assim das normativas pertinentes oriundas da regulação realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sem prejuízo da incidência do disposto no Código Civil.
3. Não cabe às operadoras de planos de saúde definir o tratamento adequado à segurada, mas ao profissional de medicina, visto que o tratamento ou procedimento é indicado pelo médico atendente como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. O art. 373, II, do CPC, preleciona que o ônus da prova cabe ao Réu quanto a fato modificativo, extintivo ou impeditivo do direito do Autor.
5. O plano de saúde tem plenas condições de recorrer aos profissionais especializados com conhecimentos técnicos para analisar a eficácia do medicamento indicado pelos médicos da Autora. Assim, caso entendessem pela ineficácia do tratamento, caberia ao plano de saúde juntar laudo produzido por profissionais da área para fazer contraprova à prova juntada pela Apelada. Ademais, poderia ter pleiteado a realização de perícia técnica em primeira instância, nos termos do art. 156 do CPC, mas não o fez.
6. Diante da insuficiência de amparo probatório, não merece acolhimento o argumento do Réu no sentido de que não é obrigado a fornecer medicamento off-label. Isso porque, apesar de a bula do medicamento não possuir uma redação mais específica quanto ao diagnóstico da paciente, não há contraprova técnica capaz de refutar a prova da Autora.
7. Quanto à indenização por danos extrapatrimoniais, não se pode exigir do hospital particular que, em atendimento de urgência ou emergência, onde o tempo define a qualidade do atendimento e muitas vezes a própria sobrevivência do paciente, se vincule o atendimento à autorização do plano de saúde. Também não se pode impor que a instituição forneça ao paciente orçamento prévio, haja vista que nesses casos a situação clínica do paciente geralmente não permite um posicionamento por parte do profissional da saúde a respeito dos procedimentos a serem empreendimentos e dos materiais a serem utilizados, muito menos sobre o tempo necessário para alta hospitalar.
8. Não se verifica nos autos qualquer atitude irregular do hospital, eis que prestou o atendimento necessário para o diagnóstico, tratamento e melhora da Autora. Também não há evidências de que o hospital tenha exigido qualquer garantia do 2o Autor ou tenha condicionado o atendimento de emergência à autorização do plano de saúde.
9. Apesar da negativa pelo plano de saúde da cobertura do medicamento Rituximabe – Mabthera, a paciente teve o tratamento realizado, não lhe acarretando prejuízo ou consequências que lhe afetassem dirietos da personalidade. Não é cabível indenização por dano moral.
10. Apelações conhecidas. Desprovidas para os Autores Apelantes. Provida para o 2o Réu – Hospital Santa Lúcia. Parcialmente provida para o 1o Réu – Postal Saúde. Ônus da sucumbência redistribuídos. Honorários recursais não majorados, em razão da sucumbência recíproca.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. NEGATIVA. CARÁTER “OFF-LABEL” NÃO COMPROVADO. INDICAÇÃO DA BULA. REDAÇÃO ABRANGENTE. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. CABIMENTO. HOSPITAL. COBRANÇA. INSCRIÇÃO NO SERASA. LEGÍTIMO. DANO EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula n. 608/STJ).
2. A relação havida entre as partes é regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98), bem assim das normativas pertinentes oriundas da regulação realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sem prejuízo da incidência do disposto no Código Civil.
3. Não cabe às operadoras de planos de saúde definir o tratamento adequado à segurada, mas ao profissional de medicina, visto que o tratamento ou procedimento é indicado pelo médico atendente como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. O art. 373, II, do CPC, preleciona que o ônus da prova cabe ao Réu quanto a fato modificativo, extintivo ou impeditivo do direito do Autor.
5. O plano de saúde tem plenas condições de recorrer aos profissionais especializados com conhecimentos técnicos para analisar a eficácia do medicamento indicado pelos médicos da Autora. Assim, caso entendessem pela ineficácia do tratamento, caberia ao plano de saúde juntar laudo produzido por profissionais da área para fazer contraprova à prova juntada pela Apelada. Ademais, poderia ter pleiteado a realização de perícia técnica em primeira instância, nos termos do art. 156 do CPC, mas não o fez.
6. Diante da insuficiência de amparo probatório, não merece acolhimento o argumento do Réu no sentido de que não é obrigado a fornecer medicamento off-label. Isso porque, apesar de a bula do medicamento não possuir uma redação mais específica quanto ao diagnóstico da paciente, não há contraprova técnica capaz de refutar a prova da Autora.
7. Quanto à indenização por danos extrapatrimoniais, não se pode exigir do hospital particular que, em atendimento de urgência ou emergência, onde o tempo define a qualidade do atendimento e muitas vezes a própria sobrevivência do paciente, se vincule o atendimento à autorização do plano de saúde. Também não se pode impor que a instituição forneça ao paciente orçamento prévio, haja vista que nesses casos a situação clínica do paciente geralmente não permite um posicionamento por parte do profissional da saúde a respeito dos procedimentos a serem empreendimentos e dos materiais a serem utilizados, muito menos sobre o tempo necessário para alta hospitalar.
8. Não se verifica nos autos qualquer atitude irregular do hospital, eis que prestou o atendimento necessário para o diagnóstico, tratamento e melhora da Autora. Também não há evidências de que o hospital tenha exigido qualquer garantia do 2o Autor ou tenha condicionado o atendimento de emergência à autorização do plano de saúde.
9. Apesar da negativa pelo plano de saúde da cobertura do medicamento Rituximabe – Mabthera, a paciente teve o tratamento realizado, não lhe acarretando prejuízo ou consequências que lhe afetassem dirietos da personalidade. Não é cabível indenização por dano moral.
10. Apelações conhecidas. Desprovidas para os Autores Apelantes. Provida para o 2o Réu – Hospital Santa Lúcia. Parcialmente provida para o 1o Réu – Postal Saúde. Ônus da sucumbência redistribuídos. Honorários recursais não majorados, em razão da sucumbência recíproca.