Tribunal: TJDFT
Processo: 0703694-63.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.

1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento indicado por médico especialista, devendo ser rejeitada a tese da parte ré no sentido de que o tratamento com o procedimento de implante de Válvula Aórtica por Cateter estaria excluído da previsão contratual e não estaria previsto no rol de procedimentos médicos da ANS.

3. O Rol da ANS é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. O desenvolvimento científico é mais célere do que os aspectos burocráticos da agência que regula a saúde no Brasil. O segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa.

4. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem.

5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.

6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.

7. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.

1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento indicado por médico especialista, devendo ser rejeitada a tese da parte ré no sentido de que o tratamento com o procedimento de implante de Válvula Aórtica por Cateter estaria excluído da previsão contratual e não estaria previsto no rol de procedimentos médicos da ANS.

3. O Rol da ANS é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. O desenvolvimento científico é mais célere do que os aspectos burocráticos da agência que regula a saúde no Brasil. O segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa.

4. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem.

5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.

6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.

7. Apelo parcialmente provido.