Tribunal: TJDFT
Processo: 0717524-33.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-22
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SUL AMERICA. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. EXAME GENÉTICO. ANÁLISE DE RECLASSIFICAÇÃO DA VARIANTE DE SIGNFICADO INCERTO (VUS). PACIENTE COM HISTÓRICO DE CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. REITERAÇÃO DE NEGATIVAS PELA OPERADORA COM FUNDAMENTO NO TRATAMENTO DA MESMA DOENÇA. MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO NA ORIGEM. APELO DESPROVIDO.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (Súmula n. 608/STJ).
2. Sendo a mazela que acomete o participante acobertada pela modalidade de atendimento contratada ou aderida e estando o pedido do segurado esteja respaldado por necessidade devidamente fundamentada pelo médico assistente, não é dado à operadora interferir na terapêutica adotada pelo profissional da saúde responsável. Precedentes.
3. A negativa ou limitação de cobertura sem justificativa suficiente a infirmar a recomendação expressa e fundamentada do médico assistente do participante constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em obter a devida cobertura, além de violar o princípio da dignidade humana.
4. Ausente o respaldo jurídico que motivou a restrição na cobertura, somado à situação de recalcitrância da operadora em permitir à participante do plano o tratamento de sua mazela conforme a indicação do médico assistente, resta configurada conduta suficientemente capaz de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do CC), superando o simples inadimplemento contratual, o qual, a princípio, configura mero aborrecimento cotidiano, e dando ensejo, portanto, à compensação por danos morais.
5. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a verba compensatória a título de danos morais, no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SUL AMERICA. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. EXAME GENÉTICO. ANÁLISE DE RECLASSIFICAÇÃO DA VARIANTE DE SIGNFICADO INCERTO (VUS). PACIENTE COM HISTÓRICO DE CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. REITERAÇÃO DE NEGATIVAS PELA OPERADORA COM FUNDAMENTO NO TRATAMENTO DA MESMA DOENÇA. MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO NA ORIGEM. APELO DESPROVIDO.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (Súmula n. 608/STJ).
2. Sendo a mazela que acomete o participante acobertada pela modalidade de atendimento contratada ou aderida e estando o pedido do segurado esteja respaldado por necessidade devidamente fundamentada pelo médico assistente, não é dado à operadora interferir na terapêutica adotada pelo profissional da saúde responsável. Precedentes.
3. A negativa ou limitação de cobertura sem justificativa suficiente a infirmar a recomendação expressa e fundamentada do médico assistente do participante constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em obter a devida cobertura, além de violar o princípio da dignidade humana.
4. Ausente o respaldo jurídico que motivou a restrição na cobertura, somado à situação de recalcitrância da operadora em permitir à participante do plano o tratamento de sua mazela conforme a indicação do médico assistente, resta configurada conduta suficientemente capaz de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do CC), superando o simples inadimplemento contratual, o qual, a princípio, configura mero aborrecimento cotidiano, e dando ensejo, portanto, à compensação por danos morais.
5. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a verba compensatória a título de danos morais, no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
6. Recurso desprovido.