Tribunal: TJDFT
Processo: 0707849-46.2019.8.07.0001
Órgão julgador: HUMBERTO ULHÔA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2021-06-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. REEMBOLSO. CABIMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. PRECLUSÃO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A relação jurídica estabelecida entre a empresa operadora de plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Súmula 608/STJ.
2. Nos termos do artigo 35-C, I, Lei no. 9.656/1998, “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
3. O artigo 12, VI, da Lei n° 9.656/98, assegura o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
4. “O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” Precedentes do STJ.
5. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a inversão 'ope judicis' do ônus probatório deve ocorrer preferencialmente na fase de saneamento do processo ou, pelo menos, assegurando-se à parte a quem não incumbia inicialmente o encargo, a reabertura de oportunidade para apresentação de provas". Precedente do STJ.
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. REEMBOLSO. CABIMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. PRECLUSÃO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A relação jurídica estabelecida entre a empresa operadora de plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Súmula 608/STJ.
2. Nos termos do artigo 35-C, I, Lei no. 9.656/1998, “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
3. O artigo 12, VI, da Lei n° 9.656/98, assegura o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
4. “O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” Precedentes do STJ.
5. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a inversão 'ope judicis' do ônus probatório deve ocorrer preferencialmente na fase de saneamento do processo ou, pelo menos, assegurando-se à parte a quem não incumbia inicialmente o encargo, a reabertura de oportunidade para apresentação de provas". Precedente do STJ.
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.