Tribunal: TJDFT
Processo: 0737400-08.2018.8.07.0001
Órgão julgador: JOSÉ DIVINO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-22
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL.
I – O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo.
II – Não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente.
III – Se a operadora do plano de saúde não dispõe de profissional especializado para prestar o serviço demandado, deve reembolsar integralmente os valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada, como determina o art. 9o da Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011.
IV – Não há se limitar a cobertura ao número de sessões anuais previstas pela ANS, tendo em vista que a necessidade da segurada é multidisciplinar e deve ser integralmente suprida.
V – Negou-se provimento ao recurso da ré. Deu-se provimento ao recurso da autora.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL.
I – O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo.
II – Não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente.
III – Se a operadora do plano de saúde não dispõe de profissional especializado para prestar o serviço demandado, deve reembolsar integralmente os valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada, como determina o art. 9o da Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011.
IV – Não há se limitar a cobertura ao número de sessões anuais previstas pela ANS, tendo em vista que a necessidade da segurada é multidisciplinar e deve ser integralmente suprida.
V – Negou-se provimento ao recurso da ré. Deu-se provimento ao recurso da autora.