Tribunal: TJDFT
Processo: 0701464-30.2020.8.07.0007
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-27
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de custear tratamento de saúde e indenização por danos morais. Recurso do réu visa à improcedência dos pedidos iniciais; recurso da autora visa ao acolhimento do pedido de internação, quando da realização do procedimento, bem como, de indenização por danos morais.
2 – Plano de saúde. Inadimplemento contratual. Recusa de cobertura. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa no 428/2017 ANS para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).
3 – Procedimento. Eficácia científica. Custeio de tratamento. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Os laudos médicos de ID. 20597985 indicam, para o caso da autora (Enxaqueca crônica), tratamento por meio de uso de Toxina botulínica Tipo A, cujo resultado foi, de fato, positivo. Dessa forma, não há justificativa para a negativa de cobertura. Logo, deve o plano de saúde arcar com os gastos do procedimento, respeitados os valores de coparticipação da beneficiária, estabelecidos no contrato.
4 – Necessidade de internação. Não restou demonstrada a necessidade de internação para realização do tratamento da autora. O documento de ID. 20597985, juntado com a inicial, aduz expressamente que não há qualquer indicação coerente ou razoável que justifique hospitalizar a paciente. Logo, descabe tal pleito.
5 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso, os fatos não expressam violação de direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. Sentença que e confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recursos conhecidos, mas não providos. Custas proporcionais. Sem honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.

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Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de custear tratamento de saúde e indenização por danos morais. Recurso do réu visa à improcedência dos pedidos iniciais; recurso da autora visa ao acolhimento do pedido de internação, quando da realização do procedimento, bem como, de indenização por danos morais.
2 – Plano de saúde. Inadimplemento contratual. Recusa de cobertura. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa no 428/2017 ANS para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).
3 – Procedimento. Eficácia científica. Custeio de tratamento. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Os laudos médicos de ID. 20597985 indicam, para o caso da autora (Enxaqueca crônica), tratamento por meio de uso de Toxina botulínica Tipo A, cujo resultado foi, de fato, positivo. Dessa forma, não há justificativa para a negativa de cobertura. Logo, deve o plano de saúde arcar com os gastos do procedimento, respeitados os valores de coparticipação da beneficiária, estabelecidos no contrato.
4 – Necessidade de internação. Não restou demonstrada a necessidade de internação para realização do tratamento da autora. O documento de ID. 20597985, juntado com a inicial, aduz expressamente que não há qualquer indicação coerente ou razoável que justifique hospitalizar a paciente. Logo, descabe tal pleito.
5 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso, os fatos não expressam violação de direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. Sentença que e confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recursos conhecidos, mas não providos. Custas proporcionais. Sem honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.

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