Tribunal: TJDFT
Processo: 0721868-51.2019.8.07.0003
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. TRATAMENTO MÉDICO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
3. Comprovado que o segurado solicitou a operadora de plano de saúde a autorização para a realização do tratamento e que não houve resposta, tampouco indicação de outro local credenciado apto a realizar o tratamento, evidente a conduta abusiva da Apelante, pois colocou o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.
4. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde, indicadas pelo Apelante, é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa.
6. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
7. Verificando-se que o percentual de 12% sobre o valor da condenação não se revela desproporcional ou excessivo, não há que se falar em redução dos honorários advocatícios para o mínimo legal, sobretudo, porque considerou os critérios do art. 85, § 2o do CPC, encontrando-se dentro do patamar estipulado por lei.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. TRATAMENTO MÉDICO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
3. Comprovado que o segurado solicitou a operadora de plano de saúde a autorização para a realização do tratamento e que não houve resposta, tampouco indicação de outro local credenciado apto a realizar o tratamento, evidente a conduta abusiva da Apelante, pois colocou o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.
4. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde, indicadas pelo Apelante, é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa.
6. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
7. Verificando-se que o percentual de 12% sobre o valor da condenação não se revela desproporcional ou excessivo, não há que se falar em redução dos honorários advocatícios para o mínimo legal, sobretudo, porque considerou os critérios do art. 85, § 2o do CPC, encontrando-se dentro do patamar estipulado por lei.
8. Recurso conhecido e não provido.