Tribunal: TJDFT
Processo: 0735219-52.2019.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-07-13
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS: CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA, APÓS PROCEDIMENTO DE MASTECTOMIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NÃO COLACIONADA A TABELA DE PROCEDIMENTOS E/OU INDICADO COM PRECISÃO O VALOR A SER RESTITUÍDO. REEMBOLSO INTEGRAL DA QUANTIA COMPROVADAMENTE DESPENDIDA PELA CONSUMIDORA. RECURSO IMPROVIDO.
I. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, DJe 20/10/2016).
II. Respeitante ao quadro fático-processual, destaca-se: (i) a ora recorrida, em 24.03.2016, foi submetida à cirurgia para retirada de tumor maligno no seio (mastectomia), seguida de imediata reconstrução mamária; (ii) aduz que, por livre escolha, arcou com os honorários do mastologista (médico de sua confiança, não conveniado); (iii) afirma que, de outro lado, o plano de saúde teria negado cobertura à cirurgia de reconstrução mamária ao fundamento de se tratar de “cirurgia estética”, razão pela qual se viu obrigada a arcar também com os honorários da equipe da cirurgiã plástica; (iv) ajuizou a presente demanda, em 23.07.2019, ao requerer a condenação da CASSI ao pagamento das despesas com a reconstrução mamária (R$ 8.500,00); (v) recurso interposto pela requerida, contra a sentença de procedência do pedido.
III. Nos moldes da Lei no 9.656/98 (Art. 10 A), vigente à época dos fatos (2016), é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Após a edição da Lei no 13.770/2018, foi garantido às seguradas, ainda, o direito à reconstrução da mama no mesmo tempo cirúrgico, ou, na sua impossibilidade, a realização da cirurgia quando evidenciadas as condições clínicas.
IV. Nesse contexto, à míngua de comprovação de autorização à realização da reconstrução mamária ou de demonstração da existência de profissional conveniado para o completo procedimento, exsurge a obrigação do recorrente de reembolsar a quantia comprovadamente paga pela recorrida a esse título.
V. No ponto, ainda que o recorrente postule, subsidiariamente, que o reembolso se limite ao valor da tabela, o referido documento não foi colacionado aos autos eletrônicos, tampouco indicado, com precisão, o valor a ser restituído. Desse modo, diante da vedação à prolação de sentença ilíquida, é de se manter o valor fixado para reembolso (R$ 8.500,00), sem prejuízo do direito de regresso do plano de saúde em relação ao hospital, caso constatado o pagamento em duplicidade (conforme bem pontuado na decisão ora revista).
VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei no 9.099/95, Arts. 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS: CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA, APÓS PROCEDIMENTO DE MASTECTOMIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NÃO COLACIONADA A TABELA DE PROCEDIMENTOS E/OU INDICADO COM PRECISÃO O VALOR A SER RESTITUÍDO. REEMBOLSO INTEGRAL DA QUANTIA COMPROVADAMENTE DESPENDIDA PELA CONSUMIDORA. RECURSO IMPROVIDO.
I. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, DJe 20/10/2016).
II. Respeitante ao quadro fático-processual, destaca-se: (i) a ora recorrida, em 24.03.2016, foi submetida à cirurgia para retirada de tumor maligno no seio (mastectomia), seguida de imediata reconstrução mamária; (ii) aduz que, por livre escolha, arcou com os honorários do mastologista (médico de sua confiança, não conveniado); (iii) afirma que, de outro lado, o plano de saúde teria negado cobertura à cirurgia de reconstrução mamária ao fundamento de se tratar de “cirurgia estética”, razão pela qual se viu obrigada a arcar também com os honorários da equipe da cirurgiã plástica; (iv) ajuizou a presente demanda, em 23.07.2019, ao requerer a condenação da CASSI ao pagamento das despesas com a reconstrução mamária (R$ 8.500,00); (v) recurso interposto pela requerida, contra a sentença de procedência do pedido.
III. Nos moldes da Lei no 9.656/98 (Art. 10 A), vigente à época dos fatos (2016), é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Após a edição da Lei no 13.770/2018, foi garantido às seguradas, ainda, o direito à reconstrução da mama no mesmo tempo cirúrgico, ou, na sua impossibilidade, a realização da cirurgia quando evidenciadas as condições clínicas.
IV. Nesse contexto, à míngua de comprovação de autorização à realização da reconstrução mamária ou de demonstração da existência de profissional conveniado para o completo procedimento, exsurge a obrigação do recorrente de reembolsar a quantia comprovadamente paga pela recorrida a esse título.
V. No ponto, ainda que o recorrente postule, subsidiariamente, que o reembolso se limite ao valor da tabela, o referido documento não foi colacionado aos autos eletrônicos, tampouco indicado, com precisão, o valor a ser restituído. Desse modo, diante da vedação à prolação de sentença ilíquida, é de se manter o valor fixado para reembolso (R$ 8.500,00), sem prejuízo do direito de regresso do plano de saúde em relação ao hospital, caso constatado o pagamento em duplicidade (conforme bem pontuado na decisão ora revista).
VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei no 9.099/95, Arts. 46 e 55).