Tribunal: TJDFT
Processo: 0736127-57.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-21
Data de publicação: 2020-11-12

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AMIL. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. CRIANÇA COM SÍNDROME AUTOSSÔMICA QUE COMPROMETE O DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO AO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo certo que a lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má fé.
2. A Lei no 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b).
2.1. Verifica-se, portanto, que a lei que rege o ajuste firmado pelas partes é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para o pleno restabelecimento, estabelecendo limite mínimo de sessões de tratamento, sedo certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.
3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico para assegurar o desenvolvimento de criança acometida por transtornos do desenvolvimento derivados de condição autossômica dominante 29, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, importa é a existência de cobertura do contrato para as doenças apresentadas pelas partes autoras, não a forma como o tratamento será realizado.
4. É cediço que o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares.
4.1. Entretanto, para que o plano de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psiquiátrico, é necessário que haja previsão contratual prevendo a imposição de custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese dos autos.
5. Recurso de apelação desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AMIL. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. CRIANÇA COM SÍNDROME AUTOSSÔMICA QUE COMPROMETE O DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO AO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo certo que a lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má fé.
2. A Lei no 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b).
2.1. Verifica-se, portanto, que a lei que rege o ajuste firmado pelas partes é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para o pleno restabelecimento, estabelecendo limite mínimo de sessões de tratamento, sedo certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.
3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico para assegurar o desenvolvimento de criança acometida por transtornos do desenvolvimento derivados de condição autossômica dominante 29, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, importa é a existência de cobertura do contrato para as doenças apresentadas pelas partes autoras, não a forma como o tratamento será realizado.
4. É cediço que o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares.
4.1. Entretanto, para que o plano de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psiquiátrico, é necessário que haja previsão contratual prevendo a imposição de custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese dos autos.
5. Recurso de apelação desprovido.