Tribunal: TJDFT
Processo: 0731384-04.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-08-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. BOA-FÉ CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na presente hipótese pretende-se compelir a ré a custear a aquisição dos medicamentos “Kisqali” (succinato de ribociclibe) e “Faslodex” (fulvestranto) por ter sido a autora diagnosticada com “câncer de mama (CID 10c50), com metástases óssea e hepática”.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
3. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, bem como de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, situação em que se enquadram os fármacos pleiteados pela autora. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais.
4. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento indicado para tratar a doença que acomete o paciente, não podendo haver ingerência, a esse respeito, por parte do Plano de Saúde.
5. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 5.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na referida Resolução, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser levados a efeito.
6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação dos medicamentos referidos, pois foram indicados como imprescindíveis ao tratamento pretendido, uma vez que já foram esgotadas todas as outras alternativas terapêuticas. 6.1. Nesse sentido, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente ao contratar o plano de saúde.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. BOA-FÉ CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na presente hipótese pretende-se compelir a ré a custear a aquisição dos medicamentos “Kisqali” (succinato de ribociclibe) e “Faslodex” (fulvestranto) por ter sido a autora diagnosticada com “câncer de mama (CID 10c50), com metástases óssea e hepática”.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
3. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, bem como de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, situação em que se enquadram os fármacos pleiteados pela autora. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais.
4. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento indicado para tratar a doença que acomete o paciente, não podendo haver ingerência, a esse respeito, por parte do Plano de Saúde.
5. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 5.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na referida Resolução, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser levados a efeito.
6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação dos medicamentos referidos, pois foram indicados como imprescindíveis ao tratamento pretendido, uma vez que já foram esgotadas todas as outras alternativas terapêuticas. 6.1. Nesse sentido, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente ao contratar o plano de saúde.
7. Recurso conhecido e desprovido.