Tribunal: TJDFT
Processo: 0714734-94.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. INSUFICIÊNCIA. CIRURGIA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REALIZAÇÃO POR MÉDICO PARTICULAR. IMPOSSIBILIDADE DE PARECER DA AUDITORIA DO PLANO PREVALECER SOBRE A RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ACOMPANHANTE ACERCA DO TRATAMENTO APROPRIADO AO PACIENTE. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial e a condenou a pagar à parte autora a quantia de R$ 14.500,00 (quatorze mil e quinhentos reais), a título de reembolso de despesas médico-hospitalares. Expõe que a parte recorrida faz parte do quadro da Polícia Militar do Distrito Federal e é portadora da doença do refluxo gastroesofágico com esofagite (DRGE), tendo se submetido ao procedimento cirúrgico denominado STRETTA com médico particular e solicitado o reembolso perante o plano de saúde da PMDF, o qual foi negado porque o tratamento poderia ser realizado com “inibidor da bomba de prótons (IBP)”. Sustenta que seria necessário que a parte recorrida juntasse ao seu requerimento comprovação de que não conseguiria o controle adequado de sua patologia com medicamentos ou que o tratamento com medicamentos por longo prazo não seria uma opção viável para o seu caso, providência da qual não se desincumbiu. Defende a regularidade da negativa, a qual se deu com base em legislação interna, que estatui que a assistência prevista no inciso II do art. 2° da Portaria n. 788 será precedida de análise, encontrando-se a recusa fundamentada no art. 21-A da Portaria PMDF 846, de 26 de março de 2013. Com esses argumentos, pugna pela reforma da sentença, para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID 20647982).
III. Aos planos de saúde na modalidade de autogestão não se aplicam as disposições do CDC (Súmula 608 do STJ). Regem-se pelas disposições da Lei 9.656/98 e por e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devendo, ademais, observar a função social do contrato (CC, art. 421) e a boa-fé objetiva (CC, art. 422). Nesse sentido, decidiu o colendo Superior Tribunal de Justiça: "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019).
IV. No caso, o reembolso foi recusado ao argumento de que a doença da qual padece a parte recorrida poderia ser tratada com medicamentos (ID 20647482). Não se trata da falta de comprovação da necessidade de realização de cirurgia, mesmo porque consta que o requerimento de reembolso estaria acompanhado de três pareceres médicos (ID 20647481). De fato, a negativa consignou que “conforme auditoria da Benner, anexa: do ponto de vista técnico médico, mediante DRGE sem sinas de metaplasia, com esofagite, leu que é responsiva ao tratamento com IBP, conforme as diretrizes específicas e os níveis de evidência em estudos compatíveis com grau a publicadas em revistas indicadas” (ID 20647482).
V. No entanto, de acordo com relatórios médicos (ID 20647487, P. 1-2), a parte recorrida não apresentava resposta satisfatória aos medicamentos, razão pela qual foi recomendada a cirurgia. Nesse contexto, tendo os médicos que acompanham a evolução da patologia do paciente recomendado o procedimento cirúrgico, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao tratamento indicado. Nessa esteira, colhe-se precedente do c. STJ: “A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019).
VI. Não tendo havido impugnação ao montante pleiteado, o pedido deduzido na inicial merece acolhida, cumprindo à parte recorrente reembolsar as despesas comprovadamente suportadas pela parte recorrida para a realização do procedimento cirúrgico.
VII. Recurso conhecido e não provido. Parte vencida isenta de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. INSUFICIÊNCIA. CIRURGIA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REALIZAÇÃO POR MÉDICO PARTICULAR. IMPOSSIBILIDADE DE PARECER DA AUDITORIA DO PLANO PREVALECER SOBRE A RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ACOMPANHANTE ACERCA DO TRATAMENTO APROPRIADO AO PACIENTE. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial e a condenou a pagar à parte autora a quantia de R$ 14.500,00 (quatorze mil e quinhentos reais), a título de reembolso de despesas médico-hospitalares. Expõe que a parte recorrida faz parte do quadro da Polícia Militar do Distrito Federal e é portadora da doença do refluxo gastroesofágico com esofagite (DRGE), tendo se submetido ao procedimento cirúrgico denominado STRETTA com médico particular e solicitado o reembolso perante o plano de saúde da PMDF, o qual foi negado porque o tratamento poderia ser realizado com “inibidor da bomba de prótons (IBP)”. Sustenta que seria necessário que a parte recorrida juntasse ao seu requerimento comprovação de que não conseguiria o controle adequado de sua patologia com medicamentos ou que o tratamento com medicamentos por longo prazo não seria uma opção viável para o seu caso, providência da qual não se desincumbiu. Defende a regularidade da negativa, a qual se deu com base em legislação interna, que estatui que a assistência prevista no inciso II do art. 2° da Portaria n. 788 será precedida de análise, encontrando-se a recusa fundamentada no art. 21-A da Portaria PMDF 846, de 26 de março de 2013. Com esses argumentos, pugna pela reforma da sentença, para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID 20647982).
III. Aos planos de saúde na modalidade de autogestão não se aplicam as disposições do CDC (Súmula 608 do STJ). Regem-se pelas disposições da Lei 9.656/98 e por e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devendo, ademais, observar a função social do contrato (CC, art. 421) e a boa-fé objetiva (CC, art. 422). Nesse sentido, decidiu o colendo Superior Tribunal de Justiça: "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019).
IV. No caso, o reembolso foi recusado ao argumento de que a doença da qual padece a parte recorrida poderia ser tratada com medicamentos (ID 20647482). Não se trata da falta de comprovação da necessidade de realização de cirurgia, mesmo porque consta que o requerimento de reembolso estaria acompanhado de três pareceres médicos (ID 20647481). De fato, a negativa consignou que “conforme auditoria da Benner, anexa: do ponto de vista técnico médico, mediante DRGE sem sinas de metaplasia, com esofagite, leu que é responsiva ao tratamento com IBP, conforme as diretrizes específicas e os níveis de evidência em estudos compatíveis com grau a publicadas em revistas indicadas” (ID 20647482).
V. No entanto, de acordo com relatórios médicos (ID 20647487, P. 1-2), a parte recorrida não apresentava resposta satisfatória aos medicamentos, razão pela qual foi recomendada a cirurgia. Nesse contexto, tendo os médicos que acompanham a evolução da patologia do paciente recomendado o procedimento cirúrgico, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao tratamento indicado. Nessa esteira, colhe-se precedente do c. STJ: “A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019).
VI. Não tendo havido impugnação ao montante pleiteado, o pedido deduzido na inicial merece acolhida, cumprindo à parte recorrente reembolsar as despesas comprovadamente suportadas pela parte recorrida para a realização do procedimento cirúrgico.
VII. Recurso conhecido e não provido. Parte vencida isenta de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.