Tribunal: TJDFT
Processo: 0743865-51.2019.8.07.0016
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-11
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. TRATAMENTO. RADIOTERAPIA. REEMBOLSO. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. RECUSA. PREVISÃO CONTRATUAL. LITIGÂNCIA. MÁ FÉ. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso próprio, regular e tempestivo.

2. Recurso interposto pela empresa ré em que alega que não houve negativa de reembolso, mas sim o seu condicionamento à necessária análise de documentação médica discriminando os serviços realizados, documentos estes, contudo, que não foram entregues pela autora, ora recorrida, razão pela qual a seguradora ficou impossibilitada de proceder à restituição do tratamento realizado. Acrescenta, ainda, que o reembolso deve observar os limites da apólice. Requer a improcedência dos pedidos iniciais.

3. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Ademais, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98 e pelas demais legislações pertinentes à matéria.

4. Na presente demanda, ao contrário do que sustenta a recorrente, as provas colhidas comprovam que a recusa ocorreu sob o fundamento de que o reembolso não estava previsto no contrato (ID 15881934).

5. Convém registrar que a cláusula 11.6.5.2 do contrato entabulado entre as partes prevê o reembolso (no limite do plano contratado) da radioterapia realizada em prestador não integrante da rede referenciada do plano (ID 15881931, pag.68).

6. Destarte, cabível a restituição do importe despendido no tratamento de radioterapia realizado e, em se abstendo a seguradora de informar o valor devido para reembolso, escorreita a sentença em condenar a seguradora ao ressarcimento do valor comprovado pela autora (ID 15881934, pags.02 e 03).

7. Litigância de má fé. A condenação em litigância de má-fé, postulada em contrarrazões, carece de respaldo, tendo em vista que esta não se presume, exigindo a prova adequada e pertinente do dolo processual. A despeito do inafastável dever de lealdade e boa-fé dos sujeitos processuais, não se pode presumir o dolo e a má-fé pelas alegações constantes dos autos, todas dirigidas à legítima defesa do direito que a parte entende possuir. Tampouco se vislumbra no caso os motivos elencados no art. 80 do CPC/2015, nem ato atentatório à dignidade da justiça, ou conduta fraudulenta.

8. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em R$500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa (art.55, Lei 9099/95).

9. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. TRATAMENTO. RADIOTERAPIA. REEMBOLSO. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. RECUSA. PREVISÃO CONTRATUAL. LITIGÂNCIA. MÁ FÉ. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso próprio, regular e tempestivo.

2. Recurso interposto pela empresa ré em que alega que não houve negativa de reembolso, mas sim o seu condicionamento à necessária análise de documentação médica discriminando os serviços realizados, documentos estes, contudo, que não foram entregues pela autora, ora recorrida, razão pela qual a seguradora ficou impossibilitada de proceder à restituição do tratamento realizado. Acrescenta, ainda, que o reembolso deve observar os limites da apólice. Requer a improcedência dos pedidos iniciais.

3. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Ademais, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98 e pelas demais legislações pertinentes à matéria.

4. Na presente demanda, ao contrário do que sustenta a recorrente, as provas colhidas comprovam que a recusa ocorreu sob o fundamento de que o reembolso não estava previsto no contrato (ID 15881934).

5. Convém registrar que a cláusula 11.6.5.2 do contrato entabulado entre as partes prevê o reembolso (no limite do plano contratado) da radioterapia realizada em prestador não integrante da rede referenciada do plano (ID 15881931, pag.68).

6. Destarte, cabível a restituição do importe despendido no tratamento de radioterapia realizado e, em se abstendo a seguradora de informar o valor devido para reembolso, escorreita a sentença em condenar a seguradora ao ressarcimento do valor comprovado pela autora (ID 15881934, pags.02 e 03).

7. Litigância de má fé. A condenação em litigância de má-fé, postulada em contrarrazões, carece de respaldo, tendo em vista que esta não se presume, exigindo a prova adequada e pertinente do dolo processual. A despeito do inafastável dever de lealdade e boa-fé dos sujeitos processuais, não se pode presumir o dolo e a má-fé pelas alegações constantes dos autos, todas dirigidas à legítima defesa do direito que a parte entende possuir. Tampouco se vislumbra no caso os motivos elencados no art. 80 do CPC/2015, nem ato atentatório à dignidade da justiça, ou conduta fraudulenta.

8. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em R$500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa (art.55, Lei 9099/95).

9. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).