Tribunal: TJDFT
Processo: 0700208-84.2018.8.07.0019
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-18
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE DA LIMITAÇÃO TEMPORAL SUPERIOR A 12 (DOZE) HORAS. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. DANOS MORAIS.

1. Os contratos para fornecimento de serviços de saúde caracterizam-se como típica relação de consumo, restando aplicáveis as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula n° 608.

2. O artigo 35-C, da Lei n° 9.656/98, impõe às seguradoras, uma vez formalizado o contrato de plano de saúde, a cobertura obrigatória do atendimento do segurado nos casos de emergência.

3. Consoante dispõe o inciso V, alínea “c”, do artigo 12, da Lei n° 9.656/98, o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelos Planos de Saúde, para cobertura de casos de emergência ou urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas.

4. A negativa da seguradora em custear despesas relativas a tratamento emergencial, sob a justificativa de necessária observância de período de carência superior ao legalmente exigido, afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, restringindo a própria natureza do contrato.

5. As cláusulas contidas nos contratos firmados devem guardar uma relação de proporcionalidade entre as partes, de sorte que restarão nulas as condições que levem o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora, conforme inteligência do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

6. A cláusula que limita o atendimento de emergência ao atendimento ambulatorial a 12 (doze) horas possui notória abusividade, por ferir o princípio da razoabilidade e por contrariar a própria natureza do contrato que engloba a assistência à saúde na segmentação hospitalar.

7. Há responsabilidade da Seguradora de saúde na compensação pelos danos morais causados ao paciente, uma vez que a recusa indevida representa violação de direitos da personalidade do consumidor.

8. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

9. Apelo conhecido e desprovido. Fixados honorários recursais.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE DA LIMITAÇÃO TEMPORAL SUPERIOR A 12 (DOZE) HORAS. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. DANOS MORAIS.

1. Os contratos para fornecimento de serviços de saúde caracterizam-se como típica relação de consumo, restando aplicáveis as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula n° 608.

2. O artigo 35-C, da Lei n° 9.656/98, impõe às seguradoras, uma vez formalizado o contrato de plano de saúde, a cobertura obrigatória do atendimento do segurado nos casos de emergência.

3. Consoante dispõe o inciso V, alínea “c”, do artigo 12, da Lei n° 9.656/98, o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelos Planos de Saúde, para cobertura de casos de emergência ou urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas.

4. A negativa da seguradora em custear despesas relativas a tratamento emergencial, sob a justificativa de necessária observância de período de carência superior ao legalmente exigido, afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, restringindo a própria natureza do contrato.

5. As cláusulas contidas nos contratos firmados devem guardar uma relação de proporcionalidade entre as partes, de sorte que restarão nulas as condições que levem o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora, conforme inteligência do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

6. A cláusula que limita o atendimento de emergência ao atendimento ambulatorial a 12 (doze) horas possui notória abusividade, por ferir o princípio da razoabilidade e por contrariar a própria natureza do contrato que engloba a assistência à saúde na segmentação hospitalar.

7. Há responsabilidade da Seguradora de saúde na compensação pelos danos morais causados ao paciente, uma vez que a recusa indevida representa violação de direitos da personalidade do consumidor.

8. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.

9. Apelo conhecido e desprovido. Fixados honorários recursais.