Tribunal: TJDFT
Processo: 0730163-83.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-11
Data de publicação: 2020-12-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BRADIOCARDIA SEVERA. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. REDE HOSPITALAR CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ARBITRAMENTO.

1. No caso, a parte autora foi encaminhada à UTI de hospital credenciado da ré. Diante do diagnóstico de bradiocardia severa hemodinamicamente instável com piora do quadro neurológico e agudização de insuficiência renal crônica, além do histórico clínico e intolerância às drogas cronotrópicas negativas, o médico indicou a realização de cirurgia para estimulação cardíaca artificial de emergência, a fim de evitar riscos de infecção, deslocamento de eletrodo e perfuração cardíaca.

2. Há diferença de critérios para reembolso dos honorários médicos em intervenção cirúrgica a depender da circunstância excepcional tratada.

2.1. Não é possível simetrizar a escolha de profissional médico, pela beneficiária do plano de saúde, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indicação de médico não credenciado pelo próprio hospital conveniado, para tratamento de doença com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que o serviços devem e necessitam ser prestados.

2.2. Para a primeira circunstância, o reembolso parcial, nos limites normativos e contratuais, parece apropriado e justo; porém, para a segunda hipótese, assim como o caso em tela, cuja violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98) é evidente, sobreleva a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais dos honorários, descabendo impor os limites da tabela contratada.

3. A injusta negativa de reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde por tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.

4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BRADIOCARDIA SEVERA. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. REDE HOSPITALAR CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ARBITRAMENTO.

1. No caso, a parte autora foi encaminhada à UTI de hospital credenciado da ré. Diante do diagnóstico de bradiocardia severa hemodinamicamente instável com piora do quadro neurológico e agudização de insuficiência renal crônica, além do histórico clínico e intolerância às drogas cronotrópicas negativas, o médico indicou a realização de cirurgia para estimulação cardíaca artificial de emergência, a fim de evitar riscos de infecção, deslocamento de eletrodo e perfuração cardíaca.

2. Há diferença de critérios para reembolso dos honorários médicos em intervenção cirúrgica a depender da circunstância excepcional tratada.

2.1. Não é possível simetrizar a escolha de profissional médico, pela beneficiária do plano de saúde, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indicação de médico não credenciado pelo próprio hospital conveniado, para tratamento de doença com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que o serviços devem e necessitam ser prestados.

2.2. Para a primeira circunstância, o reembolso parcial, nos limites normativos e contratuais, parece apropriado e justo; porém, para a segunda hipótese, assim como o caso em tela, cuja violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98) é evidente, sobreleva a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais dos honorários, descabendo impor os limites da tabela contratada.

3. A injusta negativa de reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde por tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.

4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida.