Tribunal: TJDFT
Processo: 0737400-08.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-06-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737400-08.2018.8.07.0001 RECORRENTE: A.A.M.I. S.A. RECORRIDO: L. T. G. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. I – O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. II – Não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. III – Se a operadora do plano de saúde não dispõe de profissional especializado para prestar o serviço demandado, deve reembolsar integralmente os valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada, como determina o art. 9o da Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011. IV – Não há se limitar a cobertura ao número de sessões anuais previstas pela ANS, tendo em vista que a necessidade da segurada é multidisciplinar e deve ser integralmente suprida. V – Negou-se provimento ao recurso da ré. Deu-se provimento ao recurso da autora. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, defendendo a possibilidade e legalidade das restrições existentes no contrato privado de assistência à saúde, a fim de se manter o equilíbrio econômico-financeiro, o que não importa em cláusulas abusivas. Subsidiariamente, pede a possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões. Aponta, ainda, violação ao artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, sem, contudo, demonstrar as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada violou referida norma legal. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior “Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15” (REsp 1804965/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 1/6/2020). Também não deve prosseguir o apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 1/4/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1828289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 2/4/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt nos EDcl no REsp 1583944/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/4/2020). De igual sorte, o apelo descabe transitar no que tange ao pedido subsidiário, porquanto o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que “A falta de indicação de dispositivo de lei a respeito de cuja interpretação divergiu o acórdão recorrido implica deficiência na fundamentação do recurso especial, o que atrai a incidência da Súmula n° 284 do STF” (AgInt no AREsp 1552074/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 28/5/2020). Melhor sorte não colhe o inconformismo do recurso em relação à ventilada afronta ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, porque “A jurisprudência desta Corte considera que quando a arguição de ofensa ao dispositivo de lei federal é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284, do Supremo Tribunal Federal” (AgInt no REsp 1852107/RS, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, DJe 13/4/2020). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737400-08.2018.8.07.0001 RECORRENTE: A.A.M.I. S.A. RECORRIDO: L. T. G. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. I – O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. II – Não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. III – Se a operadora do plano de saúde não dispõe de profissional especializado para prestar o serviço demandado, deve reembolsar integralmente os valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada, como determina o art. 9o da Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011. IV – Não há se limitar a cobertura ao número de sessões anuais previstas pela ANS, tendo em vista que a necessidade da segurada é multidisciplinar e deve ser integralmente suprida. V – Negou-se provimento ao recurso da ré. Deu-se provimento ao recurso da autora. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, defendendo a possibilidade e legalidade das restrições existentes no contrato privado de assistência à saúde, a fim de se manter o equilíbrio econômico-financeiro, o que não importa em cláusulas abusivas. Subsidiariamente, pede a possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões. Aponta, ainda, violação ao artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, sem, contudo, demonstrar as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada violou referida norma legal. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior “Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15” (REsp 1804965/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 1/6/2020). Também não deve prosseguir o apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 1/4/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1828289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 2/4/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt nos EDcl no REsp 1583944/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/4/2020). De igual sorte, o apelo descabe transitar no que tange ao pedido subsidiário, porquanto o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que “A falta de indicação de dispositivo de lei a respeito de cuja interpretação divergiu o acórdão recorrido implica deficiência na fundamentação do recurso especial, o que atrai a incidência da Súmula n° 284 do STF” (AgInt no AREsp 1552074/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 28/5/2020). Melhor sorte não colhe o inconformismo do recurso em relação à ventilada afronta ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, porque “A jurisprudência desta Corte considera que quando a arguição de ofensa ao dispositivo de lei federal é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284, do Supremo Tribunal Federal” (AgInt no REsp 1852107/RS, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, DJe 13/4/2020). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025