Tribunal: TJDFT
Processo: 0718787-03.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-22
Data de publicação: 2020-01-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. HOSPITAL NÃO CONVENIADO. ÚNICO HABILITADO. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE.

1. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado no 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.

3. Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor.

4. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.

5. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.

6. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato.

7. A prestadora de plano de saúde deve custear os procedimentos necessários à manutenção da saúde do consumidor, que foram realizados por equipe médica em hospital não credenciado, quando este é o único habilitado a executar a cirurgia (transplante de fígado) necessária. No caso dos autos, a ré prestadora do plano de saúde não se desincumbiu de provar a existência de hospital e de médicos conveniados que pudessem realizar a cirurgia de que necessitava o autor, razão pela qual deve custear integralmente o procedimento realizado em hospital e por médicos aptos a realiza-lo, ainda que não conveniados ao plano, haja vista a urgência e o alto risco da operação.

8. A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo beneficiário do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação, principalmente em se tratando de caso de câncer.

9. A negativa em autorizar o procedimento gerou ansiedade, aflição e angústia ao apelante e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. 8.1. A recusa da cobertura não pode ser encarada como mero aborrecimento do cotidiano, haja vista que houve descaso com a parte consumidora, bem como à sua dignidade, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico da segurada, que já se encontra fragilizada pela própria doença que a acomete.

10. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo médico para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos.

11. O quantum indenizatório do dano moral se presta a uma tentativa de amenização da dor e, apesar de não poder ser utilizado como instrumento propulsor de enriquecimento ilícito, há de ser fixado em patamares razoáveis, acautelando-se o magistrado para que a indenização não se imponha desproporcional à gravidade do dano. 11.1. O valor arbitrado na origem mostra-se adequado em face às condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, às circunstâncias do fato, à extensão do dano e seus efeitos.

12. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. HOSPITAL NÃO CONVENIADO. ÚNICO HABILITADO. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE.

1. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado no 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.

3. Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor.

4. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.

5. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.

6. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato.

7. A prestadora de plano de saúde deve custear os procedimentos necessários à manutenção da saúde do consumidor, que foram realizados por equipe médica em hospital não credenciado, quando este é o único habilitado a executar a cirurgia (transplante de fígado) necessária. No caso dos autos, a ré prestadora do plano de saúde não se desincumbiu de provar a existência de hospital e de médicos conveniados que pudessem realizar a cirurgia de que necessitava o autor, razão pela qual deve custear integralmente o procedimento realizado em hospital e por médicos aptos a realiza-lo, ainda que não conveniados ao plano, haja vista a urgência e o alto risco da operação.

8. A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo beneficiário do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação, principalmente em se tratando de caso de câncer.

9. A negativa em autorizar o procedimento gerou ansiedade, aflição e angústia ao apelante e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. 8.1. A recusa da cobertura não pode ser encarada como mero aborrecimento do cotidiano, haja vista que houve descaso com a parte consumidora, bem como à sua dignidade, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico da segurada, que já se encontra fragilizada pela própria doença que a acomete.

10. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo médico para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos.

11. O quantum indenizatório do dano moral se presta a uma tentativa de amenização da dor e, apesar de não poder ser utilizado como instrumento propulsor de enriquecimento ilícito, há de ser fixado em patamares razoáveis, acautelando-se o magistrado para que a indenização não se imponha desproporcional à gravidade do dano. 11.1. O valor arbitrado na origem mostra-se adequado em face às condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, às circunstâncias do fato, à extensão do dano e seus efeitos.

12. Recurso conhecido e improvido.