Tribunal: TJDFT
Processo: 0703513-47.2020.8.07.0006
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-10
Data de publicação: 2020-12-23

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A equoterapia, regulamentada pela Lei no 13.830/19, é reconhecida como eficaz para pessoas com deficiência.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento prescrito, sob o argumento de que ele não consta do Rol de Procedimentos da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
5. Restando demonstrado que houve recusa indevida por parte da seguradora em autorizar e custear o tratamento recomendado à paciente, que se viu obrigada a buscar profissional fora do quadro credenciado, os valores despendidos devem ser integralmente reembolsados.
6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A equoterapia, regulamentada pela Lei no 13.830/19, é reconhecida como eficaz para pessoas com deficiência.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento prescrito, sob o argumento de que ele não consta do Rol de Procedimentos da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
5. Restando demonstrado que houve recusa indevida por parte da seguradora em autorizar e custear o tratamento recomendado à paciente, que se viu obrigada a buscar profissional fora do quadro credenciado, os valores despendidos devem ser integralmente reembolsados.
6. Apelo não provido.