Tribunal: TJDFT
Processo: 0712170-67.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-10-26

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA ABA-DENVER. RECUSA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. PERÍODO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO VERIFICADOS. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. MORA INJUSTIFICADA NÃO CONFIGURADA.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura.
3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. O número de sessões de psicoterapia previsto pela ANS é referência mínima.
4. A ausência de prova que demonstre a contratação prévia, expressa e clara de coparticipação em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, torna inviável referida cobrança. “a legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), desde que contratados de forma clara e expressa”. (EDcl no AgRg no AREsp n. 665.631/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 20/08/2015, DJe 4/9/2015).
5. No caso concreto não houve interrupção do tratamento, em face da concessão de tutela de urgência antecipatória, bem como, a limitação de cobertura ocorreu em fundada e razoável interpretação das normas da ANS, razão pela qual, ausente dano aos direitos da personalidade, por isso afasta-se a condenação por dano moral.
6. As astreintes têm por escopo forçar o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não configurada a mora injustificada, afasta-se a incidência da multa cominatória.
7. Apelos conhecidos. Não provido o recurso da parte ré. Provido parcialmente o apelo da parte autora, para tão somente afastar a coparticipação, e por consequência determinar à ré, SUL AMÉRICA AS, a cobertura integral do tratamento de saúde constante do relatório médico e psicológico juntado na inicial, inclusive envolvendo o método ABA-DENVER.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA ABA-DENVER. RECUSA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. PERÍODO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO VERIFICADOS. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. MORA INJUSTIFICADA NÃO CONFIGURADA.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura.
3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. O número de sessões de psicoterapia previsto pela ANS é referência mínima.
4. A ausência de prova que demonstre a contratação prévia, expressa e clara de coparticipação em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, torna inviável referida cobrança. “a legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), desde que contratados de forma clara e expressa”. (EDcl no AgRg no AREsp n. 665.631/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 20/08/2015, DJe 4/9/2015).
5. No caso concreto não houve interrupção do tratamento, em face da concessão de tutela de urgência antecipatória, bem como, a limitação de cobertura ocorreu em fundada e razoável interpretação das normas da ANS, razão pela qual, ausente dano aos direitos da personalidade, por isso afasta-se a condenação por dano moral.
6. As astreintes têm por escopo forçar o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não configurada a mora injustificada, afasta-se a incidência da multa cominatória.
7. Apelos conhecidos. Não provido o recurso da parte ré. Provido parcialmente o apelo da parte autora, para tão somente afastar a coparticipação, e por consequência determinar à ré, SUL AMÉRICA AS, a cobertura integral do tratamento de saúde constante do relatório médico e psicológico juntado na inicial, inclusive envolvendo o método ABA-DENVER.