Tribunal: TJDFT
Processo: 0735379-77.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-02-04
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO URGENTE. REMOÇÃO DE CARCINOMA BASOCELULAR INFLITRATIVO, AGRESSIVO E RECIDIVANTE. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESPESAS REALIZADAS PELO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Na hipótese, o autor/recorrido foi diagnosticado com carcinoma basocelular infiltrativo, agressivo e recidivante, a exigir a realização da cirurgia micrográfica de Mohs. Ocorre que ao entrar em contato com o plano de saúde, foi informado que o procedimento não era coberto pelo plano, mas que existia a possibilidade de reembolso no valor de R$ 620,57. Diante disso, o autor/recorrido se viu obrigado a dispor de recursos próprios para custear o procedimento para tratamento da doença que o acometia.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, face a sentença que a condenou ao reembolso de R$ 8.200,00, referente às despesas realizadas pelo autor para remoção de carcinoma basocelular, por meio de “cirurgia micrográfica de Mohs”. Sustenta que não houve negativa por parte da seguradora, mas que, de acordo com as cláusulas contratuais, o procedimento possibilitava o reembolso parcial no valor de R$ 620,57. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de reembolso. Sem razão o réu/recorrente.
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme disposto nos art. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando ineficaz o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
6. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
7. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
8. Na hipótese, restou incontroverso que o autor/recorrido possui plano de saúde da ré/recorrente, o qual prevê cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID no 13294698, pág. 2). Incontroverso, ainda, que ao necessitar realizar a “cirurgia micrográfica de Mohs” a ré/recorrente informou que o procedimento era passível de reembolso parcial no valor resultante do cálculo realizado de acordo com o contrato de seguro saúde.
9. Não bastasse isso, conforme o Rol de Procedimentos de Saúde definido pela ANS, o procedimento citado é de cobertura obrigatória por planos hospitalares[1].
10. Desta feita, cabível a restituição integral do montante despendido com procedimento de cobertura obrigatória no tipo de plano informado, conforme consulta feita à ANS[2], o qual foi indicado pelo médico (ID 13294698, pág. 4), que, frise-se, não pode ser impedido de escolher a alternativa terapêutica que melhor convém ao tratamento do paciente.
11. Ademais, não demonstrada a existência de profissionais médicos credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados ao paciente que necessita intervenção cirúrgica urgente, conforme prescritos pelo médico responsável, é direito do consumidor procurar o profissional de saúde fora do quadro credenciado, mediante reembolso total das despesas.
12. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
13. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões (art. 55, Lei 9.099/95).
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] http://ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude
[2] http://ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO URGENTE. REMOÇÃO DE CARCINOMA BASOCELULAR INFLITRATIVO, AGRESSIVO E RECIDIVANTE. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESPESAS REALIZADAS PELO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Na hipótese, o autor/recorrido foi diagnosticado com carcinoma basocelular infiltrativo, agressivo e recidivante, a exigir a realização da cirurgia micrográfica de Mohs. Ocorre que ao entrar em contato com o plano de saúde, foi informado que o procedimento não era coberto pelo plano, mas que existia a possibilidade de reembolso no valor de R$ 620,57. Diante disso, o autor/recorrido se viu obrigado a dispor de recursos próprios para custear o procedimento para tratamento da doença que o acometia.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, face a sentença que a condenou ao reembolso de R$ 8.200,00, referente às despesas realizadas pelo autor para remoção de carcinoma basocelular, por meio de “cirurgia micrográfica de Mohs”. Sustenta que não houve negativa por parte da seguradora, mas que, de acordo com as cláusulas contratuais, o procedimento possibilitava o reembolso parcial no valor de R$ 620,57. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de reembolso. Sem razão o réu/recorrente.
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme disposto nos art. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando ineficaz o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
6. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
7. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
8. Na hipótese, restou incontroverso que o autor/recorrido possui plano de saúde da ré/recorrente, o qual prevê cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID no 13294698, pág. 2). Incontroverso, ainda, que ao necessitar realizar a “cirurgia micrográfica de Mohs” a ré/recorrente informou que o procedimento era passível de reembolso parcial no valor resultante do cálculo realizado de acordo com o contrato de seguro saúde.
9. Não bastasse isso, conforme o Rol de Procedimentos de Saúde definido pela ANS, o procedimento citado é de cobertura obrigatória por planos hospitalares[1].
10. Desta feita, cabível a restituição integral do montante despendido com procedimento de cobertura obrigatória no tipo de plano informado, conforme consulta feita à ANS[2], o qual foi indicado pelo médico (ID 13294698, pág. 4), que, frise-se, não pode ser impedido de escolher a alternativa terapêutica que melhor convém ao tratamento do paciente.
11. Ademais, não demonstrada a existência de profissionais médicos credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados ao paciente que necessita intervenção cirúrgica urgente, conforme prescritos pelo médico responsável, é direito do consumidor procurar o profissional de saúde fora do quadro credenciado, mediante reembolso total das despesas.
12. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
13. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões (art. 55, Lei 9.099/95).
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] http://ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude
[2] http://ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude