Tribunal: TJDFT
Processo: 0704951-42.2019.8.07.0007
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-06
Data de publicação: 2020-05-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. ADMISSIBILIDADE. PRECEDENTE DO STJ.
1. Se o seguro de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o segurado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano.
3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
4. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1.642.255/MS, manifestou-se pela legalidade da cobrança de coparticipação, havendo previsão contratual e no caso de ser necessário número de sessões superior ao limite anual previsto no Rol da ANS.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Maioria.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. ADMISSIBILIDADE. PRECEDENTE DO STJ.
1. Se o seguro de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o segurado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano.
3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
4. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1.642.255/MS, manifestou-se pela legalidade da cobrança de coparticipação, havendo previsão contratual e no caso de ser necessário número de sessões superior ao limite anual previsto no Rol da ANS.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Maioria.