Tribunal: TJDFT
Processo: 0703923-86.2017.8.07.0014
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO.

1. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.

2. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.

3. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato.

4. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o tratamento domiciliar (home care), forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da operadora de plano de saúde frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde da consumidora, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, principalmente pelo sofrimento experimentado pela beneficiaria diante da negativa de cobertura, face a gravidade da patologia que a acometia, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais.

5. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo à finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

6. Recursos conhecidos. Negou-se provimento ao recurso da parte ré e deu-se parcial provimento a apelação da parte autora.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO.

1. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.

2. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.

3. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato.

4. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o tratamento domiciliar (home care), forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da operadora de plano de saúde frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde da consumidora, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, principalmente pelo sofrimento experimentado pela beneficiaria diante da negativa de cobertura, face a gravidade da patologia que a acometia, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais.

5. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo à finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

6. Recursos conhecidos. Negou-se provimento ao recurso da parte ré e deu-se parcial provimento a apelação da parte autora.