Tribunal: TJDFT
Processo: 0713961-25.2019.8.07.0003
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-29

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. PREVISÃO DE COBERTURA MÍNIMA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE CLAREZA QUANTO À LIMITAÇÃO MÁXIMA DA COBERTURA. TRATAMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. De acordo com a súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. A Resolução 428/2017 da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.1.1999. 2.1. A própria Resolução esclarece que traz orientações para a cobertura assistencial mínima, concluindo-se que seu rol pode ser ampliado de acordo com os contratos firmados entre plano de saúde e beneficiários, nos quais as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas, de acordo com o art. 54, §4o, do CDC.

3. O plano de saúde autorizou o quantitativo de sessões previstos no rol da ANS para a CID F84, de modo que o conflito entre as partes originou-se quando a Autora precisou de quantidade de sessões, dentro de um mesmo ano, superiores ao previsto como cobertura mínima no rol.

4. O plano de saúde não acostou aos autos as condições particulares do plano da beneficiária, por meio das quais poderia ser aferido se o réu comprometeu-se com coberturas ou benefícios adicionais. 4.1. Logo, o plano de saúde não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de expressa e clara limitação contratual, nos termos do art. 373, II, do CPC, e art. 54, §4o, do CDC. 4.2. É necessário, portanto, que o plano de saúde delimite em seus contratos se o quantitativo máximo de procedimentos cobertos corresponde à cobertura mínima prevista no rol da ANS, notadamente porque, a depender do tipo de plano, tal cobertura pode ser ampliada. 4.3. Em não havendo cláusula contratual expressa limitando a quantidade de sessões com os profissionais necessários ao tratamento da beneficiária, deve o plano de saúde cobrir tantas sessões quantas forem recomendadas pelos profissionais que a acompanham, porquanto as limitações aos direitos do consumidor não podem ser inferidas, devendo estar destacadas nos contratos (art. 6o, III, do CDC), sob pena de o prestador de serviços ter que se responsabilizar perante o consumidor.

5. Não merece acatamento o pedido de que seja aplicado o regime de coparticipação para as sessões/consultas que excedem a cobertura mínima estabelecida pela ANS, porque o contrato do plano de saúde não prevê hipótese de coparticipação, não podendo o réu inovar unilateralmente nas obrigações contratuais em detrimento da beneficiária.

6. A recusa do plano de saúde em cobrir as sessões de tratamento pleiteadas pela Autora configura ato abusivo, uma vez que não possui o devido amparo contratual. 6.1. Referido ato abusivo tem o condão de causar abalo psicológico e danos tanto à beneficiária quanto à genitora, uma vez que o tratamento contínuo e ininterrupto é necessário e comprovado mediante relatórios médicos, sob pena de causar maiores danos ao desenvolvimento da Autora, que é criança, o que, indubitavelmente, provoca sofrimento e angústia na genitora. 6.2. Tomando por base as funções compensatória, punitiva e preventiva do instituto dos danos morais, bem como o contexto fático exposto nos autos, é cabível indenização por danos morais para a beneficiária e sua representante em um total de R$ 5.000,00.

7. Apelação do Réu conhecida e não provida. Apelação da Autora conhecida e provida. Redistribuição dos ônus da sucumbência. Honorários recursais majorados, com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. PREVISÃO DE COBERTURA MÍNIMA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE CLAREZA QUANTO À LIMITAÇÃO MÁXIMA DA COBERTURA. TRATAMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. De acordo com a súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. A Resolução 428/2017 da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.1.1999. 2.1. A própria Resolução esclarece que traz orientações para a cobertura assistencial mínima, concluindo-se que seu rol pode ser ampliado de acordo com os contratos firmados entre plano de saúde e beneficiários, nos quais as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas, de acordo com o art. 54, §4o, do CDC.

3. O plano de saúde autorizou o quantitativo de sessões previstos no rol da ANS para a CID F84, de modo que o conflito entre as partes originou-se quando a Autora precisou de quantidade de sessões, dentro de um mesmo ano, superiores ao previsto como cobertura mínima no rol.

4. O plano de saúde não acostou aos autos as condições particulares do plano da beneficiária, por meio das quais poderia ser aferido se o réu comprometeu-se com coberturas ou benefícios adicionais. 4.1. Logo, o plano de saúde não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de expressa e clara limitação contratual, nos termos do art. 373, II, do CPC, e art. 54, §4o, do CDC. 4.2. É necessário, portanto, que o plano de saúde delimite em seus contratos se o quantitativo máximo de procedimentos cobertos corresponde à cobertura mínima prevista no rol da ANS, notadamente porque, a depender do tipo de plano, tal cobertura pode ser ampliada. 4.3. Em não havendo cláusula contratual expressa limitando a quantidade de sessões com os profissionais necessários ao tratamento da beneficiária, deve o plano de saúde cobrir tantas sessões quantas forem recomendadas pelos profissionais que a acompanham, porquanto as limitações aos direitos do consumidor não podem ser inferidas, devendo estar destacadas nos contratos (art. 6o, III, do CDC), sob pena de o prestador de serviços ter que se responsabilizar perante o consumidor.

5. Não merece acatamento o pedido de que seja aplicado o regime de coparticipação para as sessões/consultas que excedem a cobertura mínima estabelecida pela ANS, porque o contrato do plano de saúde não prevê hipótese de coparticipação, não podendo o réu inovar unilateralmente nas obrigações contratuais em detrimento da beneficiária.

6. A recusa do plano de saúde em cobrir as sessões de tratamento pleiteadas pela Autora configura ato abusivo, uma vez que não possui o devido amparo contratual. 6.1. Referido ato abusivo tem o condão de causar abalo psicológico e danos tanto à beneficiária quanto à genitora, uma vez que o tratamento contínuo e ininterrupto é necessário e comprovado mediante relatórios médicos, sob pena de causar maiores danos ao desenvolvimento da Autora, que é criança, o que, indubitavelmente, provoca sofrimento e angústia na genitora. 6.2. Tomando por base as funções compensatória, punitiva e preventiva do instituto dos danos morais, bem como o contexto fático exposto nos autos, é cabível indenização por danos morais para a beneficiária e sua representante em um total de R$ 5.000,00.

7. Apelação do Réu conhecida e não provida. Apelação da Autora conhecida e provida. Redistribuição dos ônus da sucumbência. Honorários recursais majorados, com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.