Tribunal: TJDFT
Processo: 0729598-22.2019.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-01
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. ROL DA ANS. PARÂMETRO VÁLIDO. NÃO ABSOLUTO. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ.
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (art. 422 do Código Civil) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. O rol previsto na Resolução Normativa no 428 da ANS e seus anexos, firmado no exercício da competência legal da autarquia, prevista no art. 4o, II da Lei no 9.961/00, deve ser utilizado como parâmetro para oferecimento de tratamentos pelas operadoras/seguradoras de saúde.
7. Considerar o rol de cobertura mínima estabelecido pela ANS, de forma absoluta, e preservar apenas a autonomia da entidade em detrimento do direito à saúde do paciente, talvez à vida, pode subverter a lógica do contrato de plano/seguro de saúde, violar a sua função social e negar ao contratante o que foi objeto nuclear do referido ajuste.
8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
9. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. ROL DA ANS. PARÂMETRO VÁLIDO. NÃO ABSOLUTO. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ.
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (art. 422 do Código Civil) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. O rol previsto na Resolução Normativa no 428 da ANS e seus anexos, firmado no exercício da competência legal da autarquia, prevista no art. 4o, II da Lei no 9.961/00, deve ser utilizado como parâmetro para oferecimento de tratamentos pelas operadoras/seguradoras de saúde.
7. Considerar o rol de cobertura mínima estabelecido pela ANS, de forma absoluta, e preservar apenas a autonomia da entidade em detrimento do direito à saúde do paciente, talvez à vida, pode subverter a lógica do contrato de plano/seguro de saúde, violar a sua função social e negar ao contratante o que foi objeto nuclear do referido ajuste.
8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
9. Recurso conhecido e não provido.