Tribunal: TJDFT
Processo: 0704235-33.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-06-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704235-33.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDOS: ADRIANA ARAGAO ALVES, NOAH ARAGAO ALVES MARTINS REPRESENTANTE: ADRIANA ARAGAO ALVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Se a patologia que acomete o beneficiário não está expressamente excluída da cobertura do plano de saúde contratado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista. 2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, em custear tratamento indicado pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de Transtorno de Espectro Autista, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. 4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 5. Recusa de cobertura para o tratamento indicado por profissional de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual acerca da obrigatoriedade de cobertura de tratamento não expressamente elencado no rol da ANS. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a cláusula do contrato que prevê a cobertura de custos de número limitado de sessões por ano está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte que não há falar ilegalidade ou abusividade. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir, no que se refere à alegada contrariedade aos artigos10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, pois a turma julgadora ao concluir ser inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de enfermidade dos recorrentes, sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos da ANS, visto que este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, o fez em perfeita harmonia com a jurisprudência do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). (...) omissis 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 30/3/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704235-33.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDOS: ADRIANA ARAGAO ALVES, NOAH ARAGAO ALVES MARTINS REPRESENTANTE: ADRIANA ARAGAO ALVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Se a patologia que acomete o beneficiário não está expressamente excluída da cobertura do plano de saúde contratado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista. 2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, em custear tratamento indicado pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de Transtorno de Espectro Autista, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. 4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 5. Recusa de cobertura para o tratamento indicado por profissional de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual acerca da obrigatoriedade de cobertura de tratamento não expressamente elencado no rol da ANS. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a cláusula do contrato que prevê a cobertura de custos de número limitado de sessões por ano está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte que não há falar ilegalidade ou abusividade. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir, no que se refere à alegada contrariedade aos artigos10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, pois a turma julgadora ao concluir ser inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de enfermidade dos recorrentes, sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos da ANS, visto que este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, o fez em perfeita harmonia com a jurisprudência do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). (...) omissis 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 30/3/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003