Tribunal: TJDFT
Processo: 0700374-05.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAUDE. CIRURGIA. INDICACAO MEDICA. RESOLUCAO N. 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DA SEGURADORA. CONDUTA ABUSIVA. DANO EXTRAPATRIMONIAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei 9.656/1998 e do Código Civil, bem como do regramento exarado pela ANS.
2. A Resolução 428/2017 da ANS traz orientações para a cobertura assistencial mínima, do que se depreende que seu rol, podendo ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado.
3. Não cabe às operadoras de planos de saúde definir o tratamento adequado à segurada, mas ao profissional de medicina, visto que o tratamento ou procedimento é indicado pelo médico atendente como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no AREsp 1459013/MS).
5. Considerando a função punitiva dos danos extrapatrimoniais, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica.
6. Em face da sucumbência recursal, os honorários advocatícios fixados na origem em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação foram majorados para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC.
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAUDE. CIRURGIA. INDICACAO MEDICA. RESOLUCAO N. 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DA SEGURADORA. CONDUTA ABUSIVA. DANO EXTRAPATRIMONIAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei 9.656/1998 e do Código Civil, bem como do regramento exarado pela ANS.
2. A Resolução 428/2017 da ANS traz orientações para a cobertura assistencial mínima, do que se depreende que seu rol, podendo ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado.
3. Não cabe às operadoras de planos de saúde definir o tratamento adequado à segurada, mas ao profissional de medicina, visto que o tratamento ou procedimento é indicado pelo médico atendente como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no AREsp 1459013/MS).
5. Considerando a função punitiva dos danos extrapatrimoniais, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica.
6. Em face da sucumbência recursal, os honorários advocatícios fixados na origem em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação foram majorados para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC.
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.