Tribunal: TJDFT
Processo: 0728199-89.2018.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-24
Data de publicação: 2020-10-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. encefalopatia crônica não progressiva. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL. THERASUIT. FONOAUDIÓLOGO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. DANO MORAL. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CARÁTER PERSUASÓRIO E PUNITIVO. BLOQUEIO DE VALORES EM BENEFÍCIO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE TRATAMENTOS DIFERENCIADOS. MELHOR INTERESSE. ASTREINTES. RESTABELECIMENTO. ART. 537 DO CPC. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PERCENTUAL ADEQUADO. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO O DO RÉU E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde, se há previsão contratual ou falta vedação expressa da enfermidade ou doença. Ademais, as partes estão vinculadas às condições fixadas no contrato.
3. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em prestar os tratamentos necessários à reabilitação do paciente, salvado quando o plano prestação de serviço médico-hospitalar escolhido pelo beneficiário for aquele regulado pela Resolução no. 433/2018 – ANS.
4. O dano imaterial em matéria de saúde tem como pressuposto o estado psicológico do paciente já abalado por conta da morbidade, atrelada à expectativa, angústia e esperança de curso com o tratamento indicado pelo médico assistente. Fixada a compensação segundo os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mantém a reparação arbitrada.
5. O valor referente à compensação pelo dano moral representa importe em favor do paciente e não deve ser objeto de bloqueio até que ele atinja a maioridade. Foram coligidos aos autos documentos que indicam que o menor necessita de tratamentos diferenciados e, desse modo, tal montante poderia ser usado para suprir suas necessidades especiais, o que representa a proteção do seu melhor interesse.
6. Afastada as astreintes pela sentença, até porque cumprida a obrigação principal em curto lapso temporal, tem inteira aplicação o art. 537 do CPC. Logo, falece à parte o direito de ressuscitá-la e com o propósito puramente econômico.
7. Não merece majoração o percentual de 15% do valor da condenação fixado na origem, a título de honorários advocatícios, pois de acordo com o parâmetro disposto no artigo 85, §2o do CPC, que fixa mínimo de 10% e máximo de 20%.
8. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO O APELO DO RÉU E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. encefalopatia crônica não progressiva. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL. THERASUIT. FONOAUDIÓLOGO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. DANO MORAL. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CARÁTER PERSUASÓRIO E PUNITIVO. BLOQUEIO DE VALORES EM BENEFÍCIO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE TRATAMENTOS DIFERENCIADOS. MELHOR INTERESSE. ASTREINTES. RESTABELECIMENTO. ART. 537 DO CPC. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PERCENTUAL ADEQUADO. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO O DO RÉU E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde, se há previsão contratual ou falta vedação expressa da enfermidade ou doença. Ademais, as partes estão vinculadas às condições fixadas no contrato.
3. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em prestar os tratamentos necessários à reabilitação do paciente, salvado quando o plano prestação de serviço médico-hospitalar escolhido pelo beneficiário for aquele regulado pela Resolução no. 433/2018 – ANS.
4. O dano imaterial em matéria de saúde tem como pressuposto o estado psicológico do paciente já abalado por conta da morbidade, atrelada à expectativa, angústia e esperança de curso com o tratamento indicado pelo médico assistente. Fixada a compensação segundo os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mantém a reparação arbitrada.
5. O valor referente à compensação pelo dano moral representa importe em favor do paciente e não deve ser objeto de bloqueio até que ele atinja a maioridade. Foram coligidos aos autos documentos que indicam que o menor necessita de tratamentos diferenciados e, desse modo, tal montante poderia ser usado para suprir suas necessidades especiais, o que representa a proteção do seu melhor interesse.
6. Afastada as astreintes pela sentença, até porque cumprida a obrigação principal em curto lapso temporal, tem inteira aplicação o art. 537 do CPC. Logo, falece à parte o direito de ressuscitá-la e com o propósito puramente econômico.
7. Não merece majoração o percentual de 15% do valor da condenação fixado na origem, a título de honorários advocatícios, pois de acordo com o parâmetro disposto no artigo 85, §2o do CPC, que fixa mínimo de 10% e máximo de 20%.
8. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO O APELO DO RÉU E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR.