Tribunal: TJDFT
Processo: 0706512-22.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706512-22.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: S. P. A. REPRESENTANTE LEGAL: GILSON GERALDO VALÉRIO DO AMARAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. INDEVIDA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré custear o tratamento médico recomendado ao autor, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante nos autos que o autor, nascido em 2/7/2018, é portador de “braquicefalia posicional (Q 67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea crânio-facial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)”. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do tratamento com o uso de órtese craniana. 4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde. 5. Segundo entendimento já adotado no c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com “órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 6. A ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos importantes que revelem ofensa a direitos de personalidade do autor, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que 11 (onze) dias após o ajuizada da demanda foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado. 7. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados. A recorrente alega violação ao artigo 10, inciso VII da Lei 9.656/1998, sustentando que, no caso dos autos, não há amparo na lei ou no contrato para a sua condenação ao custeio do fornecimento de órtese não implantável. No aspecto, colaciona ementas de julgados de tribunais diversos, com as quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso não merece seguir, quanto à alegação de ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao dissenso pretoriano. Em primeiro lugar, porque infirmar as conclusões do acórdão recorrido no sentido da responsabilização da recorrente, demanda reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional (AREsp 1437504/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 28/5/2020). Em segundo lugar, pois o acórdão recorrido, quanto ao aspecto, encontra amparo na jurisprudência da Corte Superior, firmada nos seguintes termos: “é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar (precedentes).” (AgInt no AREsp 1411232/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 21/5/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, o AgInt no AREsp 487.900/TO, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 19/6/2020. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706512-22.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: S. P. A. REPRESENTANTE LEGAL: GILSON GERALDO VALÉRIO DO AMARAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. INDEVIDA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré custear o tratamento médico recomendado ao autor, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante nos autos que o autor, nascido em 2/7/2018, é portador de “braquicefalia posicional (Q 67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea crânio-facial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)”. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do tratamento com o uso de órtese craniana. 4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde. 5. Segundo entendimento já adotado no c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com “órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 6. A ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos importantes que revelem ofensa a direitos de personalidade do autor, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que 11 (onze) dias após o ajuizada da demanda foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado. 7. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados. A recorrente alega violação ao artigo 10, inciso VII da Lei 9.656/1998, sustentando que, no caso dos autos, não há amparo na lei ou no contrato para a sua condenação ao custeio do fornecimento de órtese não implantável. No aspecto, colaciona ementas de julgados de tribunais diversos, com as quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso não merece seguir, quanto à alegação de ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao dissenso pretoriano. Em primeiro lugar, porque infirmar as conclusões do acórdão recorrido no sentido da responsabilização da recorrente, demanda reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional (AREsp 1437504/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 28/5/2020). Em segundo lugar, pois o acórdão recorrido, quanto ao aspecto, encontra amparo na jurisprudência da Corte Superior, firmada nos seguintes termos: “é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar (precedentes).” (AgInt no AREsp 1411232/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 21/5/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, o AgInt no AREsp 487.900/TO, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 19/6/2020. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012