Tribunal: TJDFT
Processo: 0739388-82.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-05-22
Data de publicação: 2020-06-03

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. REEMBOLSO POR PROCEDIMENTO REALIZADO. REEMBOLSO LIMITADO A VALOR DE TABELA. TABELA NÃO ACOSTADA AOS AUTOS. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso contra sentença que condenou a recorrente a reembolsar integralmente as despesas da recorrida (R$ 19.960,00 - dezenove mil novecentos e sessenta reais) com a realização de cirurgia plástica reparadora (dermolipectomia e reconstrução mamária), tratamentos indicados pelo médico para complementar a cirurgia bariátrica realizada anteriormente.
2. Em seu recurso, a parte ré alegou preliminarmente a incompetência dos juizados especiais para processar e julgar a ação em razão da necessidade de perícia técnica, uma vez que a autora não teria comprovado a urgência dos procedimentos cirúrgicos realizados, porque cobertos pelo plano, e ela optou por contratar médico particular. No mérito, a operadora de saúde afirmou que não houve negativa do plano para autorizar e cobrir os procedimentos reparadores realizados pela autora. Defendeu que, nos termos do contrato, caberia à autora pleitear a realização do procedimento cirúrgico com os médicos credenciados ao plano e não buscar atendimento médico particular. Ponderou que o atendimento particular só é reembolsado em caso de emergência médica, fato do qual a parte autora não se desincumbiu de comprovar. Isso posto, requereu o provimento do recurso.
3. Preliminar de incompetência absoluta dos Juizados Especiais em razão da complexidade da matéria. A questão posta à apreciação pode ser dirimida através da prova documental apresentada (laudo médico), que se mostra suficiente e hábil ao deslinde da controvérsia em relação à necessidade de cirurgia. As provas quanto à eventual negativa e urgência do procedimento também são estritamente documentais. Assim, não remanesce necessidade de realização da prova técnica (perícia), restando afastada a alegada complexidade da matéria e, consequentemente, reafirmada a competência dos Juizados Especiais para processamento do presente feito. Preliminar Rejeitada.
4. A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
5. Em que pese a recorrente afirmar que não houve recusa do plano, na inicial a autora alegou que em contato com a requerida lhe requereu a lista de médicos credenciados para realizar o tratamento cirúrgico, o que não foi fornecido. Além disso, os médicos do plano apenas faziam a consulta inicial, sem, contudo, realizar de fato o procedimento cirúrgico, conforme protocolo de n. 3378832.
6. Nesse passo, ao contrário do que aduz em seu recurso, o ônus de comprovar que não houve a recusa seria do recorrente, fato do qual não se desincumbiu.
7. Em seu recurso, a ré ainda defendeu que eventual reembolso deve estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, contudo tal documento não foi acostado aos autos. A parte ré/recorrente sequer se deu ao trabalho de indicar quais seriam estes valores e propiciar o contraditório, razão pela qual o reembolso deve ser integral, assim como restou decidido na sentença recorrida.
8. Recurso conhecido e não provido. Preliminar rejeitada.
9. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de custas. Sem honorários porque não houve apresentação de contrarrazões.
10. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. REEMBOLSO POR PROCEDIMENTO REALIZADO. REEMBOLSO LIMITADO A VALOR DE TABELA. TABELA NÃO ACOSTADA AOS AUTOS. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso contra sentença que condenou a recorrente a reembolsar integralmente as despesas da recorrida (R$ 19.960,00 - dezenove mil novecentos e sessenta reais) com a realização de cirurgia plástica reparadora (dermolipectomia e reconstrução mamária), tratamentos indicados pelo médico para complementar a cirurgia bariátrica realizada anteriormente.
2. Em seu recurso, a parte ré alegou preliminarmente a incompetência dos juizados especiais para processar e julgar a ação em razão da necessidade de perícia técnica, uma vez que a autora não teria comprovado a urgência dos procedimentos cirúrgicos realizados, porque cobertos pelo plano, e ela optou por contratar médico particular. No mérito, a operadora de saúde afirmou que não houve negativa do plano para autorizar e cobrir os procedimentos reparadores realizados pela autora. Defendeu que, nos termos do contrato, caberia à autora pleitear a realização do procedimento cirúrgico com os médicos credenciados ao plano e não buscar atendimento médico particular. Ponderou que o atendimento particular só é reembolsado em caso de emergência médica, fato do qual a parte autora não se desincumbiu de comprovar. Isso posto, requereu o provimento do recurso.
3. Preliminar de incompetência absoluta dos Juizados Especiais em razão da complexidade da matéria. A questão posta à apreciação pode ser dirimida através da prova documental apresentada (laudo médico), que se mostra suficiente e hábil ao deslinde da controvérsia em relação à necessidade de cirurgia. As provas quanto à eventual negativa e urgência do procedimento também são estritamente documentais. Assim, não remanesce necessidade de realização da prova técnica (perícia), restando afastada a alegada complexidade da matéria e, consequentemente, reafirmada a competência dos Juizados Especiais para processamento do presente feito. Preliminar Rejeitada.
4. A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
5. Em que pese a recorrente afirmar que não houve recusa do plano, na inicial a autora alegou que em contato com a requerida lhe requereu a lista de médicos credenciados para realizar o tratamento cirúrgico, o que não foi fornecido. Além disso, os médicos do plano apenas faziam a consulta inicial, sem, contudo, realizar de fato o procedimento cirúrgico, conforme protocolo de n. 3378832.
6. Nesse passo, ao contrário do que aduz em seu recurso, o ônus de comprovar que não houve a recusa seria do recorrente, fato do qual não se desincumbiu.
7. Em seu recurso, a ré ainda defendeu que eventual reembolso deve estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, contudo tal documento não foi acostado aos autos. A parte ré/recorrente sequer se deu ao trabalho de indicar quais seriam estes valores e propiciar o contraditório, razão pela qual o reembolso deve ser integral, assim como restou decidido na sentença recorrida.
8. Recurso conhecido e não provido. Preliminar rejeitada.
9. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de custas. Sem honorários porque não houve apresentação de contrarrazões.
10. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.