Tribunal: TJDFT
Processo: 0752066-32.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-07-13
Data de publicação: 2020-07-27

Ementa:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRIACA - PERDA DE PESO ACENTUADA - NATUREZA REPARADORA - INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO COADJUVANTE E COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A cirurgia de reconstrução mamária indicada à paciente que sofreu perda de peso acentuada em decorrência de efeitos pós cirurgia bariátrica não tem natureza estética, mas "funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética" (Acórdão 1202014, 07034021520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 3/10/2019).
2. No caso, após realização de cirurgia bariátrica e perda de 40 Kg, foi indicada à autora cirurgia de reconstrução de mamas, por ter ela desenvolvido desestruturação do contorno torácico e mamário após atrofia mamária e flacidez de tecidos loco-regionais (ptose mamária Reynaut em grau III/IV) – ID 16219147 e 16219152, a qual foi negada pelo plano de saúde sob a alegação de não se tratar de procedimento decorrente de neoplasia ou acidente pessoal (ID 16219148 e 16219149). Por sua vez, além da intensa flacidez e ptose, tal situação vem gerando desconforto psicossocial à paciente (ID 16219150).
3. Apesar de o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontar o procedimento de reconstrução mamária nos casos pós-traumas ou tumores, tem-se que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. Conforme indicado no processo, a intervenção reparadora após cirurgia bariátrica é indicada em decorrência de demasiada perda de peso nos casos de obesidade mórbida, a qual provoca surgimento de excesso de tecido epitelial e consequentes infecções e manifestações propensas a ocorrer nas referidas regiões, sendo necessária para correção e regularização de funções corporais essenciais para a qualidade de vida do paciente. Assim, tem-se que a referida cirurgia mamária é destinada a complementar o tratamento de obesidade, não tendo natureza estética, mas funcional reparadora.
5. In casu, cumpre observar que o lapso temporal entre a cirurgia bariátrica e a cirurgia, objeto da presente demanda não pode servir de motivo para escusa, considerando restar claro que o pedido médico indica a realização do procedimento em razão de anterior cirurgia bariátrica.
6. No que diz respeito ao alegado cancelamento do plano de saúde, em sede recursal, não há como se aferir se de fato aconteceu e se ocorreu atendendo aos requisitos legais. De qualquer sorte, o fato é que a indevida recusa se deu quando ainda vigente o contrato
7. Dessa forma, mostra-se indevida a recusa de cobertura de cirurgia de reconstrução mamária, prescrita por profissional médico especialista, por fazer parte do tratamento contra obesidade mórbida.
8. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
10. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRIACA - PERDA DE PESO ACENTUADA - NATUREZA REPARADORA - INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO COADJUVANTE E COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A cirurgia de reconstrução mamária indicada à paciente que sofreu perda de peso acentuada em decorrência de efeitos pós cirurgia bariátrica não tem natureza estética, mas "funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética" (Acórdão 1202014, 07034021520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 3/10/2019).
2. No caso, após realização de cirurgia bariátrica e perda de 40 Kg, foi indicada à autora cirurgia de reconstrução de mamas, por ter ela desenvolvido desestruturação do contorno torácico e mamário após atrofia mamária e flacidez de tecidos loco-regionais (ptose mamária Reynaut em grau III/IV) – ID 16219147 e 16219152, a qual foi negada pelo plano de saúde sob a alegação de não se tratar de procedimento decorrente de neoplasia ou acidente pessoal (ID 16219148 e 16219149). Por sua vez, além da intensa flacidez e ptose, tal situação vem gerando desconforto psicossocial à paciente (ID 16219150).
3. Apesar de o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontar o procedimento de reconstrução mamária nos casos pós-traumas ou tumores, tem-se que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. Conforme indicado no processo, a intervenção reparadora após cirurgia bariátrica é indicada em decorrência de demasiada perda de peso nos casos de obesidade mórbida, a qual provoca surgimento de excesso de tecido epitelial e consequentes infecções e manifestações propensas a ocorrer nas referidas regiões, sendo necessária para correção e regularização de funções corporais essenciais para a qualidade de vida do paciente. Assim, tem-se que a referida cirurgia mamária é destinada a complementar o tratamento de obesidade, não tendo natureza estética, mas funcional reparadora.
5. In casu, cumpre observar que o lapso temporal entre a cirurgia bariátrica e a cirurgia, objeto da presente demanda não pode servir de motivo para escusa, considerando restar claro que o pedido médico indica a realização do procedimento em razão de anterior cirurgia bariátrica.
6. No que diz respeito ao alegado cancelamento do plano de saúde, em sede recursal, não há como se aferir se de fato aconteceu e se ocorreu atendendo aos requisitos legais. De qualquer sorte, o fato é que a indevida recusa se deu quando ainda vigente o contrato
7. Dessa forma, mostra-se indevida a recusa de cobertura de cirurgia de reconstrução mamária, prescrita por profissional médico especialista, por fazer parte do tratamento contra obesidade mórbida.
8. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
10. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.