Tribunal: TJDFT
Processo: 0756735-31.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-07-20
Data de publicação: 2020-07-30

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REINTERVENÇÃO PARA REGULARIZAÇÃO APURADA EM CONSULTA DE RETORNO. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. CARÊNCIA EXIGÍVEL. RECUSA DE COBERTURA LEGITIMADA EM PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido formulado na inicial, onde pleiteava a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais pela negativa de cobertura quanto a atendimento de urgência. Em seu recurso, relata que compareceu no hospital privado com “amputação pós-traumática da falange distal do dedo indicador direito”, sendo que o pedido junto à ré confirmava que estava com necrose no dedo. Salienta que a urgência restou demonstrada, uma vez que foi realizado pedido para “Amputação de dedo (cada) – Tratamento Cirúrgico”. Ainda, alega que a própria situação demonstra a urgência, não existindo a exigência de que conste a declaração de urgência no formulário do pedido. Ademais, ainda que tenha transcorrido 15 dias entre a amputação parcial do seu dedo e a negativa do pedido, destaca que a urgência restou caracterizada no momento daquele pedido (13/09/2019), quando o seu médico diagnosticou um processo de necrose que necessitava de atendimento imediato. Enfim, sustenta que o plano de saúde somente poderia rejeitar o procedimento cirúrgico por falta de carência em caso de doenças ou lesões preexistentes, não justificando a negativa diante da urgência relatada, o que exigiu que procurasse um hospital público para ser atendido.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça (ID 16782333). Contrarrazões apresentadas de forma intempestiva, razão pela qual não serão apreciadas (ID 16782339-16782341).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. No caso, a vigência do plano de saúde da parte autora iniciou em 01/07/2019, sendo que no dia 13/09/2019 teve o atendimento que alega ser de urgência negado, enquanto que a ré afirma que este procedimento deveria respeitar a carência de 180 dias.
V. Não obstante a insurgência da parte autora, não restou demonstrado qualquer elemento a confirmar a urgência no procedimento. Para tanto, na guia de solicitação de internação emitida naquele dia 13/09 junto à requerida consta a expressa menção de “paciente com amputação na falange (...) com necrose, necessita de reintervenção para rodar retalho e regularizar coto de amputação”, bem como o relatório médico indica a “amputação da falange (...) com 15 dias. Retorna para retalho com especialista (...). Interno a pedido”, enquanto que a radiografia indicou: “Amputação pós-traumática/acenturada irregularidade cortical do aspecto lateral da cabeça da falange distal do segundo dedo com proeminente irregularidade e densificação das partes moles adjacentes”. (ID 16782296, págs. 2-4). A análise de tais documentos aponta que a amputação (parcial) já teria ocorrido há 15 dias, sendo que tratava-se de consulta de retorno, onde foi apurada uma necessidade de “reintervenção” para “regularizar coto de amputação”. Aliás, a parte autora sequer traz maiores detalhes sobre a intervenção cirúrgica anterior, sendo que na inicial apenas mencionou a necessidade de urgência da cirurgia, enquanto que após a sentença ressaltar a existência do documento que aponta que já teria ocorrido a amputação em momento anterior foi então noticiado no recurso que o transcurso do prazo de 15 dias não afastaria a necessidade da urgência que teria sido detectada no dia 13/09. Contudo, remanesce a ausência de maiores esclarecimentos sobre a origem de tal procedimento, como a data, condições e locais, de forma a elucidar a sucessão dos fatos. Ainda, não obstante a parte autora indicar que a urgência foi apurada no dia 13/09, destaca-se que a própria amputação anterior do membro em si, ainda que parcial, já indica a necrose, sendo que a descrição no laudo médico de necrose no dedo, por si só, não é prova suficiente a confirmar a urgência na cirurgia de regularização. Ademais, a parte autora sequer demonstra a alegação de que foi necessário realizar o procedimento junto à rede pública, uma vez que consta nos autos tão somente um prontuário de que foi realizado um atendimento de urgência na rede pública naquele dia 13/09, sendo o autor liberado na mesma data (ID 16782301). Desse modo, o documento colaciona apenas um atendimento sem demonstrar qual o objeto da consulta, tampouco apontando que o autor teria se submetido a procedimento cirúrgico de urgência no hospital público.
VI. Ainda que a parte autora sustente que o pedido não precisa conter a expressa declaração de urgência, o que era aferível pela própria situação em si e que não se tratava de doenças ou lesões preexistentes, destaca-se que o conceito de urgência estabelecido no artigo 35-C da Lei 9.656/98 indica que este somente se configura naqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Contudo, apesar das suas alegações e ainda que o laudo indique uma amputação pós-traumática, destaca-se que os documentos apontados pelo autor, apesar de indicarem a necessidade de “amputação do dedo”, não confirmam que estaria presente a urgência, sendo impossível atestar que esta restou demonstrada “pela própria situação em si”, uma vez que se tratava de uma “reintervenção” para regularizar um procedimento anterior, apurado em uma consulta de retorno. Assim, ainda que o prazo de carência para casos de urgência seja limitado a 24 horas, os documentos juntados não comprovam a urgência alegada, cabendo reiterar que a parte autora sequer colacionou aos autos os elementos a esclarecer a origem e demais relatórios da intervenção anterior que precisaria ser regularizada. Ademais, o documento ID 16782311 pág. 13 confirma que o autor foi devidamente cientificado dos prazos de carência, sendo que o tempo exigido pela ré para os procedimentos para cirurgias ambulatoriais e internações clínicas e cirúrgicas está em conformidade com o limite de carência máximo autorizado no artigo 12, V da Lei 9.656/98, razão pela qual a cirurgia pleiteada deveria respeitar o prazo de carência fixado.
VII. Enfim, ausente ato ilícito da parte requerida, uma vez que na solicitação realizada não existiam indicadores de suposta urgência, mostra-se legítima a negativa por não atendimento da carência contratual exigida, razão pela qual não prospera o pedido de condenação por danos morais.
VIII. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas processuais, contudo suspendo a exigibilidade na forma do art. 98, § 3o, do NCPC, que ora defiro. Deixo de arbitrar honorários advocatícios ante a intempestividade das contrarrazões.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REINTERVENÇÃO PARA REGULARIZAÇÃO APURADA EM CONSULTA DE RETORNO. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. CARÊNCIA EXIGÍVEL. RECUSA DE COBERTURA LEGITIMADA EM PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido formulado na inicial, onde pleiteava a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais pela negativa de cobertura quanto a atendimento de urgência. Em seu recurso, relata que compareceu no hospital privado com “amputação pós-traumática da falange distal do dedo indicador direito”, sendo que o pedido junto à ré confirmava que estava com necrose no dedo. Salienta que a urgência restou demonstrada, uma vez que foi realizado pedido para “Amputação de dedo (cada) – Tratamento Cirúrgico”. Ainda, alega que a própria situação demonstra a urgência, não existindo a exigência de que conste a declaração de urgência no formulário do pedido. Ademais, ainda que tenha transcorrido 15 dias entre a amputação parcial do seu dedo e a negativa do pedido, destaca que a urgência restou caracterizada no momento daquele pedido (13/09/2019), quando o seu médico diagnosticou um processo de necrose que necessitava de atendimento imediato. Enfim, sustenta que o plano de saúde somente poderia rejeitar o procedimento cirúrgico por falta de carência em caso de doenças ou lesões preexistentes, não justificando a negativa diante da urgência relatada, o que exigiu que procurasse um hospital público para ser atendido.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça (ID 16782333). Contrarrazões apresentadas de forma intempestiva, razão pela qual não serão apreciadas (ID 16782339-16782341).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
IV. No caso, a vigência do plano de saúde da parte autora iniciou em 01/07/2019, sendo que no dia 13/09/2019 teve o atendimento que alega ser de urgência negado, enquanto que a ré afirma que este procedimento deveria respeitar a carência de 180 dias.
V. Não obstante a insurgência da parte autora, não restou demonstrado qualquer elemento a confirmar a urgência no procedimento. Para tanto, na guia de solicitação de internação emitida naquele dia 13/09 junto à requerida consta a expressa menção de “paciente com amputação na falange (...) com necrose, necessita de reintervenção para rodar retalho e regularizar coto de amputação”, bem como o relatório médico indica a “amputação da falange (...) com 15 dias. Retorna para retalho com especialista (...). Interno a pedido”, enquanto que a radiografia indicou: “Amputação pós-traumática/acenturada irregularidade cortical do aspecto lateral da cabeça da falange distal do segundo dedo com proeminente irregularidade e densificação das partes moles adjacentes”. (ID 16782296, págs. 2-4). A análise de tais documentos aponta que a amputação (parcial) já teria ocorrido há 15 dias, sendo que tratava-se de consulta de retorno, onde foi apurada uma necessidade de “reintervenção” para “regularizar coto de amputação”. Aliás, a parte autora sequer traz maiores detalhes sobre a intervenção cirúrgica anterior, sendo que na inicial apenas mencionou a necessidade de urgência da cirurgia, enquanto que após a sentença ressaltar a existência do documento que aponta que já teria ocorrido a amputação em momento anterior foi então noticiado no recurso que o transcurso do prazo de 15 dias não afastaria a necessidade da urgência que teria sido detectada no dia 13/09. Contudo, remanesce a ausência de maiores esclarecimentos sobre a origem de tal procedimento, como a data, condições e locais, de forma a elucidar a sucessão dos fatos. Ainda, não obstante a parte autora indicar que a urgência foi apurada no dia 13/09, destaca-se que a própria amputação anterior do membro em si, ainda que parcial, já indica a necrose, sendo que a descrição no laudo médico de necrose no dedo, por si só, não é prova suficiente a confirmar a urgência na cirurgia de regularização. Ademais, a parte autora sequer demonstra a alegação de que foi necessário realizar o procedimento junto à rede pública, uma vez que consta nos autos tão somente um prontuário de que foi realizado um atendimento de urgência na rede pública naquele dia 13/09, sendo o autor liberado na mesma data (ID 16782301). Desse modo, o documento colaciona apenas um atendimento sem demonstrar qual o objeto da consulta, tampouco apontando que o autor teria se submetido a procedimento cirúrgico de urgência no hospital público.
VI. Ainda que a parte autora sustente que o pedido não precisa conter a expressa declaração de urgência, o que era aferível pela própria situação em si e que não se tratava de doenças ou lesões preexistentes, destaca-se que o conceito de urgência estabelecido no artigo 35-C da Lei 9.656/98 indica que este somente se configura naqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Contudo, apesar das suas alegações e ainda que o laudo indique uma amputação pós-traumática, destaca-se que os documentos apontados pelo autor, apesar de indicarem a necessidade de “amputação do dedo”, não confirmam que estaria presente a urgência, sendo impossível atestar que esta restou demonstrada “pela própria situação em si”, uma vez que se tratava de uma “reintervenção” para regularizar um procedimento anterior, apurado em uma consulta de retorno. Assim, ainda que o prazo de carência para casos de urgência seja limitado a 24 horas, os documentos juntados não comprovam a urgência alegada, cabendo reiterar que a parte autora sequer colacionou aos autos os elementos a esclarecer a origem e demais relatórios da intervenção anterior que precisaria ser regularizada. Ademais, o documento ID 16782311 pág. 13 confirma que o autor foi devidamente cientificado dos prazos de carência, sendo que o tempo exigido pela ré para os procedimentos para cirurgias ambulatoriais e internações clínicas e cirúrgicas está em conformidade com o limite de carência máximo autorizado no artigo 12, V da Lei 9.656/98, razão pela qual a cirurgia pleiteada deveria respeitar o prazo de carência fixado.
VII. Enfim, ausente ato ilícito da parte requerida, uma vez que na solicitação realizada não existiam indicadores de suposta urgência, mostra-se legítima a negativa por não atendimento da carência contratual exigida, razão pela qual não prospera o pedido de condenação por danos morais.
VIII. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas processuais, contudo suspendo a exigibilidade na forma do art. 98, § 3o, do NCPC, que ora defiro. Deixo de arbitrar honorários advocatícios ante a intempestividade das contrarrazões.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.