Tribunal: TJDFT
Processo: 0704721-18.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO. DEVIDO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM. ADEQUADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação da ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, direcionada a obter autorização para a realização de cirurgia reparadora pós operação bariátrica (plástica) e indenização por danos materiais e morais.
2. Em seu apelo a requerida pugna pela reforma da sentença. 2.1. Sustenta que “Os procedimentos possuem fins estéticos e não encontram amparo legal, em especial na previsão de não cobertura exigida pela Agência Nacional de Saúde – ANS”. 2.2. Defende a legalidade da cláusula contratual de não cobertura de cirurgia plástica estética de mama, com base no art. 10-A da Lei 9.656/98 e no rol de procedimentos da ANS. 2.3. Alega ser incabível o reembolso de despesas médico-hospitalares que foram contraídas de forma particular, por livre e espontânea vontade da autora, uma vez que foi autorizada a realização da cirurgia por médico credenciado. 2.4. Aduz a inexistência de ato ilícito que justifique a sua condenação em dano moral. 2.5. Subsidiariamente requer que o reembolso seja feito dentro dos limites contratuais.
3. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 3.1. Súmula 469, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
4. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese ou expansor, após cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cobertura contratual por se tratar de cirurgia plástica estética, que não consta no rol de procedimentos da ANS. 4.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 4.2. Precedente turmário: “(...) 4. Este Tribunal possui o entendimento de que, caso comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, desde que constatado que a obesidade é objeto do seguro (...).” (07012599020188070000, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 29/05/2018).
5. A injusta resistência da ré em autorizar o procedimento, implica no dever de ressarcir a autora o valor total das despesas realizadas com a cirurgia realizada tanto em hospital como por médicos credenciados. 5.1. Ao contrário do alegado pela apelante, o reembolso está previsto na cláusula 3.2 do contrato, nos seguintes termos: “... o beneficiário escolhe profissionais não credenciados para o plano contratado e, posteriormemente, solicita o reembolso de despesas médicas efetuadas, que serão ressarcidas, exclusivamente pela Operadora, de acordo com as condições e os limites da categoria do plano contratado ...”.
5.2. O manual de utilização do plano de assistência à saúde coletivo diz: “REEMBOLSO É O RESSARCIMENTO FEITO PELA AMIL AO BENEFICIÁRIO TITULAR, NAS CONDIÇÕES E LIMITES DO PLANO CONTRATADO, DE DESPESAS COM SERVIÇOS MÉDICO E/OU HOSPITALARES COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE, SEJAM ELETIVOS OU EMERGENCIAIS, EFETUADOS PELO BENEFICIÁRIO TITULAR OU POR SEUS BENEFICIÁRIOS FORA DA REDE CREDENCIADA DE PRESTADORES PARA O PLANO CONTRATADO (...)”. 5.3. O parágrafo único do art. 249 do Código Civil Permite que o credor da obrigação de fazer, possa executar o fato, para ser depois ressarcido, no caso de recusa ou mora do devedor. 5.4. No caso, constam nos autos dois relatórios médicos indicando a necessidade de cirurgia plástica reparadora, bem como resta incontroversa a negativa da requerida em autorizar o procedimento. 5.5. Deferida tutela provisória determinando que a ré providenciasse as autorizações necessárias para os procedimentos cirúrgicos a ré emitiu autorização para a realização de cirurgia em nome de médica desconhecida da autora, e diversa do pedido. 5.6. Por petição a autora pediu que fosse emitida nova autorização para a realização da cirurgia por médico e hospital conveniados de sua confiança. 5.7. Intimada a se manifestar sobre o pedido a ré permaneceu inerte. 5.8. Realizada a cirurgia por médico e hospital conveniado a autora se viu compelida a arcar com os custos do ato cirúrgico que totalizou R$ 27.740,00, ante a recusa do plano de saúde. 5.9. Novamente intimada a ré reiterou pela não obrigação de ressarcir a cirurgia realizada, e de forma subsidiária que o reembolso fosse feito nos limites do contrato, sem indicar quais seriam os valores devidos.
6. Dos danos morais. 6.1. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 6.2. Precedente da Turma: “(...) 1. A recusa injustificada de cobertura para os procedimentos cirúrgicos expressamente indicados em continuidade à cirurgia bariátrica anteriormente realizada pela autora causou-lhe abalos que superam o mero aborrecimento, atingindo a esfera de direitos da personalidade, o que rende ensejo à configuração de danos morais passíveis de indenização pecuniária, por expressiva violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana (...)”. (07022829620178070003, Relator: Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 24/10/2017).
7. Considerando que o ato praticado pelo apelante extrapola os aborrecimentos do dia a dia, trazendo desassossego à alma daquele que se encontra em situação de sofrimento e vulnerabilidade, cabível a reparação por danos morais, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional para a prevenção e reparação do dano.
8. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO. DEVIDO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM. ADEQUADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação da ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, direcionada a obter autorização para a realização de cirurgia reparadora pós operação bariátrica (plástica) e indenização por danos materiais e morais.
2. Em seu apelo a requerida pugna pela reforma da sentença. 2.1. Sustenta que “Os procedimentos possuem fins estéticos e não encontram amparo legal, em especial na previsão de não cobertura exigida pela Agência Nacional de Saúde – ANS”. 2.2. Defende a legalidade da cláusula contratual de não cobertura de cirurgia plástica estética de mama, com base no art. 10-A da Lei 9.656/98 e no rol de procedimentos da ANS. 2.3. Alega ser incabível o reembolso de despesas médico-hospitalares que foram contraídas de forma particular, por livre e espontânea vontade da autora, uma vez que foi autorizada a realização da cirurgia por médico credenciado. 2.4. Aduz a inexistência de ato ilícito que justifique a sua condenação em dano moral. 2.5. Subsidiariamente requer que o reembolso seja feito dentro dos limites contratuais.
3. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 3.1. Súmula 469, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
4. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese ou expansor, após cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cobertura contratual por se tratar de cirurgia plástica estética, que não consta no rol de procedimentos da ANS. 4.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 4.2. Precedente turmário: “(...) 4. Este Tribunal possui o entendimento de que, caso comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, desde que constatado que a obesidade é objeto do seguro (...).” (07012599020188070000, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 29/05/2018).
5. A injusta resistência da ré em autorizar o procedimento, implica no dever de ressarcir a autora o valor total das despesas realizadas com a cirurgia realizada tanto em hospital como por médicos credenciados. 5.1. Ao contrário do alegado pela apelante, o reembolso está previsto na cláusula 3.2 do contrato, nos seguintes termos: “... o beneficiário escolhe profissionais não credenciados para o plano contratado e, posteriormemente, solicita o reembolso de despesas médicas efetuadas, que serão ressarcidas, exclusivamente pela Operadora, de acordo com as condições e os limites da categoria do plano contratado ...”.
5.2. O manual de utilização do plano de assistência à saúde coletivo diz: “REEMBOLSO É O RESSARCIMENTO FEITO PELA AMIL AO BENEFICIÁRIO TITULAR, NAS CONDIÇÕES E LIMITES DO PLANO CONTRATADO, DE DESPESAS COM SERVIÇOS MÉDICO E/OU HOSPITALARES COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE, SEJAM ELETIVOS OU EMERGENCIAIS, EFETUADOS PELO BENEFICIÁRIO TITULAR OU POR SEUS BENEFICIÁRIOS FORA DA REDE CREDENCIADA DE PRESTADORES PARA O PLANO CONTRATADO (...)”. 5.3. O parágrafo único do art. 249 do Código Civil Permite que o credor da obrigação de fazer, possa executar o fato, para ser depois ressarcido, no caso de recusa ou mora do devedor. 5.4. No caso, constam nos autos dois relatórios médicos indicando a necessidade de cirurgia plástica reparadora, bem como resta incontroversa a negativa da requerida em autorizar o procedimento. 5.5. Deferida tutela provisória determinando que a ré providenciasse as autorizações necessárias para os procedimentos cirúrgicos a ré emitiu autorização para a realização de cirurgia em nome de médica desconhecida da autora, e diversa do pedido. 5.6. Por petição a autora pediu que fosse emitida nova autorização para a realização da cirurgia por médico e hospital conveniados de sua confiança. 5.7. Intimada a se manifestar sobre o pedido a ré permaneceu inerte. 5.8. Realizada a cirurgia por médico e hospital conveniado a autora se viu compelida a arcar com os custos do ato cirúrgico que totalizou R$ 27.740,00, ante a recusa do plano de saúde. 5.9. Novamente intimada a ré reiterou pela não obrigação de ressarcir a cirurgia realizada, e de forma subsidiária que o reembolso fosse feito nos limites do contrato, sem indicar quais seriam os valores devidos.
6. Dos danos morais. 6.1. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 6.2. Precedente da Turma: “(...) 1. A recusa injustificada de cobertura para os procedimentos cirúrgicos expressamente indicados em continuidade à cirurgia bariátrica anteriormente realizada pela autora causou-lhe abalos que superam o mero aborrecimento, atingindo a esfera de direitos da personalidade, o que rende ensejo à configuração de danos morais passíveis de indenização pecuniária, por expressiva violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana (...)”. (07022829620178070003, Relator: Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 24/10/2017).
7. Considerando que o ato praticado pelo apelante extrapola os aborrecimentos do dia a dia, trazendo desassossego à alma daquele que se encontra em situação de sofrimento e vulnerabilidade, cabível a reparação por danos morais, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional para a prevenção e reparação do dano.
8. Recurso improvido.