Tribunal: TJDFT
Processo: 0715362-31.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-11-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. QUESTÃO DE DIREITO. REJEIÇÃO. MÉRITO. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DISCOPEXIA DOS DISCOS ARTICULARES BILATERAL. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. DIVERGÊNCIA. FORMAÇÃO DE SUPOSTA JUNTA ODONTOLÓGICA COMPOSTA POR APENAS UM PROFISSIONAL. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO PRELIMINAR SOBRE INSUFICIÊNCIA DE EXAMES. INEXISTÊNCIA DE PARECER TÉCNICO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O juiz é o destinatário das provas. Nesse espeque, reputando ter condições de prolatar a sentença, pode o magistrado dispensá-las ou utilizar aquelas disponíveis nos autos, desde que apresente os fundamentos de sua decisão, a teor do artigo 371 da Lei Processual Civil e do artigo 93, inciso IX, da Constituição da República, máxime quando a questão de fundo é de direito. Preliminar de cerceamento de defesa afastada.
2. Consoante inteligência da Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
3. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador. Logo, a formação de junta odontológica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha paciente.
4. Conforme o art. 15 da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, o desempatador deverá se manifestar, preliminarmente, em até 2 (dois) dias úteis, a partir da ciência de sua indicação, sobre a suficiência dos exames apresentados e a necessidade de presença do beneficiário na junta, sendo incabível, se ausente a referida manifestação, alegar insuficiência de exames para fundamentar a negativa de procedimento ou material.
5. A junta odontológica, pelo disposto no art. 18 da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado, não bastando, para tal fim, meros apontamentos objetivos sem qualquer esclarecimento.
6. Consoante o art. 20 da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, resta caracterizada negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora se constatada violação a qualquer dos dispositivos elencados na norma.
7. Revela-se abusiva a limitação da terapêutica a ser utilizada para a recuperação da paciente, pois cabe ao cirurgião assistente a indicação do melhor tratamento a ser seguido.
8. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).
9. Apelação cível conhecida, preliminar rejeitada e, no mérito, não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. QUESTÃO DE DIREITO. REJEIÇÃO. MÉRITO. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DISCOPEXIA DOS DISCOS ARTICULARES BILATERAL. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. DIVERGÊNCIA. FORMAÇÃO DE SUPOSTA JUNTA ODONTOLÓGICA COMPOSTA POR APENAS UM PROFISSIONAL. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO PRELIMINAR SOBRE INSUFICIÊNCIA DE EXAMES. INEXISTÊNCIA DE PARECER TÉCNICO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O juiz é o destinatário das provas. Nesse espeque, reputando ter condições de prolatar a sentença, pode o magistrado dispensá-las ou utilizar aquelas disponíveis nos autos, desde que apresente os fundamentos de sua decisão, a teor do artigo 371 da Lei Processual Civil e do artigo 93, inciso IX, da Constituição da República, máxime quando a questão de fundo é de direito. Preliminar de cerceamento de defesa afastada.
2. Consoante inteligência da Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
3. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador. Logo, a formação de junta odontológica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha paciente.
4. Conforme o art. 15 da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, o desempatador deverá se manifestar, preliminarmente, em até 2 (dois) dias úteis, a partir da ciência de sua indicação, sobre a suficiência dos exames apresentados e a necessidade de presença do beneficiário na junta, sendo incabível, se ausente a referida manifestação, alegar insuficiência de exames para fundamentar a negativa de procedimento ou material.
5. A junta odontológica, pelo disposto no art. 18 da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado, não bastando, para tal fim, meros apontamentos objetivos sem qualquer esclarecimento.
6. Consoante o art. 20 da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, resta caracterizada negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora se constatada violação a qualquer dos dispositivos elencados na norma.
7. Revela-se abusiva a limitação da terapêutica a ser utilizada para a recuperação da paciente, pois cabe ao cirurgião assistente a indicação do melhor tratamento a ser seguido.
8. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).
9. Apelação cível conhecida, preliminar rejeitada e, no mérito, não provida.