Tribunal: TJDFT
Processo: 0712232-95.2018.8.07.0003
Órgão julgador: NÍDIA CORRÊA LIMA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-05
Data de publicação: 2020-12-01

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FRAUDE PRATICADA PELA ESTIPULANTE. INEXISTÊNCIA DE CAUTELA POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INDEVIDO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. VIGÊNCIA MÍNIMA DE 12 MESES E PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. NÃO COMPROVAÇÃO. OFERECIMENTO DE MIGRAÇÃO PARA PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. INOCORRÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HISTERECTOMIA TOTAL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA.

1. Tratando-se de relação de consumo, cabe à empresa prestadora de serviços tomar as precauções necessárias para evitar a ação de fraudadores, sob pena de se responsabilizar objetivamente pelo fato do serviço, a teor do disposto no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

2. Tendo em vista que a relação jurídica existente entre as partes está submetida às regras do Código de Defesa do Consumidor e, levando-se em consideração o fato de que a autora, de boa-fé, cumpriu sua obrigação na relação contratual, realizando pagamento de mensalidades referente ao plano de saúde, não há como ser reconhecida a legitimidade da rescisão unilateral do contrato por parte da operadora do plano de saúde, ante a prática de fraude por parte da empresa estipulante.

3. De acordo com o parágrafo único do artigo 17 da Resolução ANS no 195/2009, é permitida a rescisão unilateral imotivada do contrato de plano de saúde coletivo, desde que obedecida a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da parte contratante, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

4. A Resolução n. 19 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU estabelece que as operadoras de assistência à saúde devem oferecer um plano na modalidade individual quando houver extinção da modalidade coletiva, sem a necessidade de cumprir novo prazo de carência.

5. Evidenciado que, na hipótese dos autos, a autora encontrava-se em acompanhamento médico quando da ciência do cancelamento do contrato, impõe-se à operadora do plano de saúde arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento prescrito, cuja cobertura foi negada administrativamente.

6. Cuidando-se de tratamento de urgência, deve ser observado o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, impondo-se à administradora do plano de saúde arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento prescrito ao beneficiário.

7. Recurso de Apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FRAUDE PRATICADA PELA ESTIPULANTE. INEXISTÊNCIA DE CAUTELA POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INDEVIDO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. VIGÊNCIA MÍNIMA DE 12 MESES E PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. NÃO COMPROVAÇÃO. OFERECIMENTO DE MIGRAÇÃO PARA PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. INOCORRÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HISTERECTOMIA TOTAL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA.

1. Tratando-se de relação de consumo, cabe à empresa prestadora de serviços tomar as precauções necessárias para evitar a ação de fraudadores, sob pena de se responsabilizar objetivamente pelo fato do serviço, a teor do disposto no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

2. Tendo em vista que a relação jurídica existente entre as partes está submetida às regras do Código de Defesa do Consumidor e, levando-se em consideração o fato de que a autora, de boa-fé, cumpriu sua obrigação na relação contratual, realizando pagamento de mensalidades referente ao plano de saúde, não há como ser reconhecida a legitimidade da rescisão unilateral do contrato por parte da operadora do plano de saúde, ante a prática de fraude por parte da empresa estipulante.

3. De acordo com o parágrafo único do artigo 17 da Resolução ANS no 195/2009, é permitida a rescisão unilateral imotivada do contrato de plano de saúde coletivo, desde que obedecida a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da parte contratante, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

4. A Resolução n. 19 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU estabelece que as operadoras de assistência à saúde devem oferecer um plano na modalidade individual quando houver extinção da modalidade coletiva, sem a necessidade de cumprir novo prazo de carência.

5. Evidenciado que, na hipótese dos autos, a autora encontrava-se em acompanhamento médico quando da ciência do cancelamento do contrato, impõe-se à operadora do plano de saúde arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento prescrito, cuja cobertura foi negada administrativamente.

6. Cuidando-se de tratamento de urgência, deve ser observado o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, impondo-se à administradora do plano de saúde arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento prescrito ao beneficiário.

7. Recurso de Apelação conhecido e não provido.