Tribunal: TJDFT
Processo: 0716137-17.2018.8.07.0001
Órgão julgador: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA ANS. ABUSIVIDADE NA RECUSA. DIREITO A SAÚDE VIOLADO. FALECIMENTO DA PARTE BENEFICIÁRIA. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. PROPORCIONALIDADE.
1 - Segundo a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 1.1 - No caso, o contrato firmado pelas partes é administrado por entidade de autogestão, não lhe sendo aplicável, portanto, o Código de Defesa do Consumidor. 1.2 - Contudo, as regras contratuais do Código Civil estabelecem os deveres e princípios decorrentes da boa-fé, entre outros.
2 – Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque.
3 - Não cabe à operadora de plano de saúde escolher o tratamento adequado ao paciente, uma vez que essa atribuição é do médico, que acompanha e analisa o mérito dos tratamentos e métodos a serem aplicados.
4 - É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade.
5 - No caso em tela, não se trata de mero dissabor oriundo de descumprimento contratual, mas, sim, de um verdadeiro ato atentatório à saúde do mencionado contratante. Não existem dúvidas de que a situação do enfermo era grave, conforme os relatórios médicos acostados aos autos, assim, a indevida recusa ao tratamento oncológico pelo plano de saúde – o qual o beneficiário vinha pagando pontualmente e se via esperançoso de ser amparado -, além de ser indicado como melhor forma de tratamento à doença que o acometia, são situações que repercutem de maneira gravosa nos direitos de personalidade, assim como no seio familiar do falecido paciente, a ponto de abalá-los moralmente.
6 - Necessário analisar criteriosamente a matéria fática a fim de se perquirir um valor justo, de modo que este não se demonstre nem ínfimo ou deveras elevado.
7 - Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA ANS. ABUSIVIDADE NA RECUSA. DIREITO A SAÚDE VIOLADO. FALECIMENTO DA PARTE BENEFICIÁRIA. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. PROPORCIONALIDADE.
1 - Segundo a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 1.1 - No caso, o contrato firmado pelas partes é administrado por entidade de autogestão, não lhe sendo aplicável, portanto, o Código de Defesa do Consumidor. 1.2 - Contudo, as regras contratuais do Código Civil estabelecem os deveres e princípios decorrentes da boa-fé, entre outros.
2 – Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque.
3 - Não cabe à operadora de plano de saúde escolher o tratamento adequado ao paciente, uma vez que essa atribuição é do médico, que acompanha e analisa o mérito dos tratamentos e métodos a serem aplicados.
4 - É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade.
5 - No caso em tela, não se trata de mero dissabor oriundo de descumprimento contratual, mas, sim, de um verdadeiro ato atentatório à saúde do mencionado contratante. Não existem dúvidas de que a situação do enfermo era grave, conforme os relatórios médicos acostados aos autos, assim, a indevida recusa ao tratamento oncológico pelo plano de saúde – o qual o beneficiário vinha pagando pontualmente e se via esperançoso de ser amparado -, além de ser indicado como melhor forma de tratamento à doença que o acometia, são situações que repercutem de maneira gravosa nos direitos de personalidade, assim como no seio familiar do falecido paciente, a ponto de abalá-los moralmente.
6 - Necessário analisar criteriosamente a matéria fática a fim de se perquirir um valor justo, de modo que este não se demonstre nem ínfimo ou deveras elevado.
7 - Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.