Tribunal: TJDFT
Processo: 0718767-46.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PRELIMINAR. COISA JULGADA. REJEIÇÃO. CANCELAMENTO DO PLANO COLETIVO. MIGRAÇÃO. PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR. OBRIGATORIEDADE. COBERTURA. ÔNUS DA PROVA.
1. Só há que se falar em coisa julgada quando a nova ação repete ação idêntica anteriormente ajuizada e já decidida por decisão transitada em julgado. Para tanto, é necessário que haja coincidência dos elementos das ações propostas em duplicidade, sendo eles as partes, o pedido e a causa de pedir. Se um dos elementos não é idêntico, afasta-se a coisa julgada.
2. Não há óbice para que operadoras de planos coletivos de assistência à saúde promovam a resilição unilateral do contrato, após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias, consoante art. 17, parágrafo único da Resolução n. 195/09 da ANS.
3. Não obstante, a resilição impõe àquele que unilateralmente denunciou o contrato o dever de oportunizar ao beneficiário adesão a novo plano, na modalidade individual ou familiar, dispensado novo prazo de carência, dando continuidade à relação jurídica anterior e evitando que o beneficiário seja posto em situação de desamparo.
4. Nesse sentido, o art. 1o da Resolução Normativa no 19 do Conselho Nacional de Saúde Complementar (CONSU): "As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência."
5. Ainda que o art.3o da citada Resolução limite a incidência da regulamentação às operadoras que mantenham também plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, necessário reconhecer, em harmonia com vasta jurisprudência desta Corte, que o dispositivo não está em consonância com as diretrizes da Lei 9.656/98, bem como ofende a boa-fé objetiva, ao viabilizar vantagem evidentemente excessiva à operadora.
6. O Superior Tribunal de Justiça, bem como esta Corte de Justiça tem entendido que no caso de portabilidade, não há que se manter inalterado o valor da prestação securitária. No entanto, deve-se buscar a manutenção do equilíbrio econômico financeiro, sem se permitir reajustes abusivos em prejuízo do beneficiário. Assim, deve-se ter como referência para o cálculo de reajuste, o valor de mercado da modalidade contratual (Resp 1471569).
7. Atende ao comando de observância do valor de mercado a sentença que limita o reajuste aos índices autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares. Isso porque os reajustes praticados no mercado devem observar estritamente os limites da agência reguladora, sendo, inclusive, os valores de reajuste dos planos individuais em regra superiores aos dos planos coletivos.
8. É ônus da Ré provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão apresentada pela Autora, consoante disposição do art. 373, II do Código de Processo Civil. Neste ponto, a Ré não logrou comprovar que as enfermidades apresentadas pela Autora não se enquadram especificamente na cobertura obrigatória, tampouco que dentro da cobertura obrigatória possui outros tratamentos e métodos em clínicas conveniadas que atendam de forma adequada ao quadro clínico da Autora de maneira satisfatória. Igualmente, não trouxe aos autos qualquer prova técnica que fornecesse elementos suficientes para formação de convicção do Juízo de que os tratamentos pretendidos pela Autora correspondam às hipóteses de exclusão de cobertura constante no art. 22 de seu estatuto.
9. É dever da operadora garantir a cobertura relativa ao adequado tratamento para as enfermidades apresentadas pela Autora, conforme indicação médica por ela comprovada, até a conclusão de todo o tratamento correspondente ao conjunto de enfermidades ora apresentadas e que integram seu quadro clínico.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PRELIMINAR. COISA JULGADA. REJEIÇÃO. CANCELAMENTO DO PLANO COLETIVO. MIGRAÇÃO. PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR. OBRIGATORIEDADE. COBERTURA. ÔNUS DA PROVA.
1. Só há que se falar em coisa julgada quando a nova ação repete ação idêntica anteriormente ajuizada e já decidida por decisão transitada em julgado. Para tanto, é necessário que haja coincidência dos elementos das ações propostas em duplicidade, sendo eles as partes, o pedido e a causa de pedir. Se um dos elementos não é idêntico, afasta-se a coisa julgada.
2. Não há óbice para que operadoras de planos coletivos de assistência à saúde promovam a resilição unilateral do contrato, após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias, consoante art. 17, parágrafo único da Resolução n. 195/09 da ANS.
3. Não obstante, a resilição impõe àquele que unilateralmente denunciou o contrato o dever de oportunizar ao beneficiário adesão a novo plano, na modalidade individual ou familiar, dispensado novo prazo de carência, dando continuidade à relação jurídica anterior e evitando que o beneficiário seja posto em situação de desamparo.
4. Nesse sentido, o art. 1o da Resolução Normativa no 19 do Conselho Nacional de Saúde Complementar (CONSU): "As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência."
5. Ainda que o art.3o da citada Resolução limite a incidência da regulamentação às operadoras que mantenham também plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, necessário reconhecer, em harmonia com vasta jurisprudência desta Corte, que o dispositivo não está em consonância com as diretrizes da Lei 9.656/98, bem como ofende a boa-fé objetiva, ao viabilizar vantagem evidentemente excessiva à operadora.
6. O Superior Tribunal de Justiça, bem como esta Corte de Justiça tem entendido que no caso de portabilidade, não há que se manter inalterado o valor da prestação securitária. No entanto, deve-se buscar a manutenção do equilíbrio econômico financeiro, sem se permitir reajustes abusivos em prejuízo do beneficiário. Assim, deve-se ter como referência para o cálculo de reajuste, o valor de mercado da modalidade contratual (Resp 1471569).
7. Atende ao comando de observância do valor de mercado a sentença que limita o reajuste aos índices autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares. Isso porque os reajustes praticados no mercado devem observar estritamente os limites da agência reguladora, sendo, inclusive, os valores de reajuste dos planos individuais em regra superiores aos dos planos coletivos.
8. É ônus da Ré provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão apresentada pela Autora, consoante disposição do art. 373, II do Código de Processo Civil. Neste ponto, a Ré não logrou comprovar que as enfermidades apresentadas pela Autora não se enquadram especificamente na cobertura obrigatória, tampouco que dentro da cobertura obrigatória possui outros tratamentos e métodos em clínicas conveniadas que atendam de forma adequada ao quadro clínico da Autora de maneira satisfatória. Igualmente, não trouxe aos autos qualquer prova técnica que fornecesse elementos suficientes para formação de convicção do Juízo de que os tratamentos pretendidos pela Autora correspondam às hipóteses de exclusão de cobertura constante no art. 22 de seu estatuto.
9. É dever da operadora garantir a cobertura relativa ao adequado tratamento para as enfermidades apresentadas pela Autora, conforme indicação médica por ela comprovada, até a conclusão de todo o tratamento correspondente ao conjunto de enfermidades ora apresentadas e que integram seu quadro clínico.