Tribunal: TJDFT
Processo: 0719664-34.2019.8.07.0003
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-10-13

Ementa:
CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – SEGMENTO: COBERTURA AMBULATORIAL – NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA – FÁRMACOS DURANTE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Conforme artigos 2o, e 7o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – Consu No 13 de 3 de novembro de 1998, a cobertura do Plano Ambulatorial compreende, também, atendimentos de urgência e emergência, limitada às 12 primeiras horas, e também remoção pela unidade do SUS, caso a unidade hospitalar não esteja habilitada para dar continuidade de atenção ao paciente ou se houver necessidade de internação. A remoção compreende a utilização de ambulância com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida e a responsabilidade da Operadora se estende até o registro do paciente na unidade do SUS.
2. Como bem pontuado por sua Excelência na origem, houve negativa parcial de cobertura à paciente em duas oportunidades, nos dias 30.09 e 01.10.2019, pois seu atendimento de urgência/emergência, apesar da necessidade de uso de fármacos, nessa parte foi custeado pela consumidora.
3. Tal como fundamentando na r. sentença, não se compreende que a cobertura do atendimento de urgência/emergência esteja limitada apenas às instalações hospitalares e honorários da equipe médica (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, ...), porque se presume que dele seja necessário o uso de medicamentos indispensáveis à manutenção da vida, inclusive àqueles que tem a finalidade de aliviar os sintomas da dor ou preventivos de procedimentos cirúrgicos que estão por vir. Situação que guarda coerência, inclusive, com a remoção da paciente até uma unidade do SUS, que nesse caso não teve esse serviço oferecido pela requerida, o que a fez solicitar o envio da uma unidade do SAMU. Nesse contexto, confirmo a condenação da requerida ao ressarcimento das despesas com medicamento realizada nos dois atendimentos, no valor de R$ 562,51.
4. Por fim, a negativa de cobertura, ainda que parcial, em momento de atendimento de urgência/emergência enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
5. Diante disso, inegável o cabimento da reparação por danos morais. O valor fixado em R$ 1.500,00 é razoável e proporcional, porque também levada em consideração que a negativa de cobertura foi unicamente em relação aos fármacos utilizados no atendimento.
6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
7. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
8. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – SEGMENTO: COBERTURA AMBULATORIAL – NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA – FÁRMACOS DURANTE O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Conforme artigos 2o, e 7o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – Consu No 13 de 3 de novembro de 1998, a cobertura do Plano Ambulatorial compreende, também, atendimentos de urgência e emergência, limitada às 12 primeiras horas, e também remoção pela unidade do SUS, caso a unidade hospitalar não esteja habilitada para dar continuidade de atenção ao paciente ou se houver necessidade de internação. A remoção compreende a utilização de ambulância com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida e a responsabilidade da Operadora se estende até o registro do paciente na unidade do SUS.
2. Como bem pontuado por sua Excelência na origem, houve negativa parcial de cobertura à paciente em duas oportunidades, nos dias 30.09 e 01.10.2019, pois seu atendimento de urgência/emergência, apesar da necessidade de uso de fármacos, nessa parte foi custeado pela consumidora.
3. Tal como fundamentando na r. sentença, não se compreende que a cobertura do atendimento de urgência/emergência esteja limitada apenas às instalações hospitalares e honorários da equipe médica (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, ...), porque se presume que dele seja necessário o uso de medicamentos indispensáveis à manutenção da vida, inclusive àqueles que tem a finalidade de aliviar os sintomas da dor ou preventivos de procedimentos cirúrgicos que estão por vir. Situação que guarda coerência, inclusive, com a remoção da paciente até uma unidade do SUS, que nesse caso não teve esse serviço oferecido pela requerida, o que a fez solicitar o envio da uma unidade do SAMU. Nesse contexto, confirmo a condenação da requerida ao ressarcimento das despesas com medicamento realizada nos dois atendimentos, no valor de R$ 562,51.
4. Por fim, a negativa de cobertura, ainda que parcial, em momento de atendimento de urgência/emergência enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
5. Diante disso, inegável o cabimento da reparação por danos morais. O valor fixado em R$ 1.500,00 é razoável e proporcional, porque também levada em consideração que a negativa de cobertura foi unicamente em relação aos fármacos utilizados no atendimento.
6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
7. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
8. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de contrarrazões.