Tribunal: TJDFT
Processo: 0711751-07.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ.
A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.
Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016).
O dano moral se caracteriza pela recusa injustificada na cobertura procedimento cirúrgico de urgência, em razão do agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, já alterada pelo seu quadro clínico delicado.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ.
A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.
Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016).
O dano moral se caracteriza pela recusa injustificada na cobertura procedimento cirúrgico de urgência, em razão do agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, já alterada pelo seu quadro clínico delicado.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.