Tribunal: TJDFT
Processo: 0002784-52.2017.8.07.0011
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-18
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. BENEFICIÁRIA. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI No 9.656/98. ATO JURÍDICO PERFEITO. NÃO SUJEIÇÃO À REGULAÇÃO SUBSEQUENTE À CELEBRAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DUCTAL INVASIVO DE MAMA DIREITA. EXAMES. NECESSIDADE. DIAGNÓSTICO DO TRATAMENTO. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. EXAME ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA (CC. ART. 423). CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ATO ILÍCITO. DANOS EMERGENTES. EXAMES. CUSTEIO PESSOAL. REEMBOLSO. EFEITO INERENTE AO ILÍCITO CONTRATUAL. DESEMBOLSOS EFETIVAMENTE COMPROVADOS. RESSARCIMENTO DEVIDO. EXAMES E VALORES SEM COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. COBERTURAS LEGÍTIMAS. RECUSA ILÍCITA. QUALIFICAÇÃO. INDENIZAÇÃO. MENSURAÇÃO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. OCORRÊNCIA. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico e não sendo adaptado, não está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, o ato jurídico perfeito é resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, donde, em se tratando de contrato antigo e não adaptado, não está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), por lhe ser posterior, estando sujeito, contudo, à incidência do disposto na legislação civil e aos princípios do direito obrigacional.
3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
4. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423).
5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os exames indicados indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado (PET Dedicado Oncológico) e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. Aferido que os exames negados eram indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado à beneficiária do plano de saúde e estão compreendidos nas coberturas convencionadas na ponderação da legislação e normatização correlata e do objeto do contratado, a recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, ensejando que viesse a paciente fomentar seus custos pessoalmente, irradiando-lhe desfalque patrimonial, determina que o dano emergente traduzido no despendido defronte a recusa seja composto com observância do vertido, desde que comprovadamente demonstrado, mediante a condenação da operadora ao reembolso do despendido ante o aperfeiçoamento dos pressupostos inerentes à responsabilidade civil (CC, arts. 186 e 927), restando, outrossim, inviabilizada composição de despesas não evidenciadas.
7. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médica especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade (câncer) que lhe poderia acarretar a morte caso não realizado o tratamento, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação, ensejando que os valores cominados a esse título na sentença, devem ser mantidos.
10. Editada a sentença e aviado os apelos sob a égide da nova codificação processual civil, o desprovimento dos recursos de ambas as partes, ensejando a qualificação da sucumbência recursal recíproca, implica a manutenção da distribuição dos honorários consoante fixados na sentença e a majoração da verba imputada originalmente à parte em que sucumbira na quase integralidade do pedido, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários recursais, ressalvado que a majoração deve ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte vencedora e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86).
11. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. BENEFICIÁRIA. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI No 9.656/98. ATO JURÍDICO PERFEITO. NÃO SUJEIÇÃO À REGULAÇÃO SUBSEQUENTE À CELEBRAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DUCTAL INVASIVO DE MAMA DIREITA. EXAMES. NECESSIDADE. DIAGNÓSTICO DO TRATAMENTO. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. EXAME ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA (CC. ART. 423). CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ATO ILÍCITO. DANOS EMERGENTES. EXAMES. CUSTEIO PESSOAL. REEMBOLSO. EFEITO INERENTE AO ILÍCITO CONTRATUAL. DESEMBOLSOS EFETIVAMENTE COMPROVADOS. RESSARCIMENTO DEVIDO. EXAMES E VALORES SEM COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. COBERTURAS LEGÍTIMAS. RECUSA ILÍCITA. QUALIFICAÇÃO. INDENIZAÇÃO. MENSURAÇÃO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. OCORRÊNCIA. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico e não sendo adaptado, não está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, o ato jurídico perfeito é resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, donde, em se tratando de contrato antigo e não adaptado, não está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), por lhe ser posterior, estando sujeito, contudo, à incidência do disposto na legislação civil e aos princípios do direito obrigacional.
3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
4. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423).
5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os exames indicados indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado (PET Dedicado Oncológico) e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. Aferido que os exames negados eram indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado à beneficiária do plano de saúde e estão compreendidos nas coberturas convencionadas na ponderação da legislação e normatização correlata e do objeto do contratado, a recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, ensejando que viesse a paciente fomentar seus custos pessoalmente, irradiando-lhe desfalque patrimonial, determina que o dano emergente traduzido no despendido defronte a recusa seja composto com observância do vertido, desde que comprovadamente demonstrado, mediante a condenação da operadora ao reembolso do despendido ante o aperfeiçoamento dos pressupostos inerentes à responsabilidade civil (CC, arts. 186 e 927), restando, outrossim, inviabilizada composição de despesas não evidenciadas.
7. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médica especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade (câncer) que lhe poderia acarretar a morte caso não realizado o tratamento, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação, ensejando que os valores cominados a esse título na sentença, devem ser mantidos.
10. Editada a sentença e aviado os apelos sob a égide da nova codificação processual civil, o desprovimento dos recursos de ambas as partes, ensejando a qualificação da sucumbência recursal recíproca, implica a manutenção da distribuição dos honorários consoante fixados na sentença e a majoração da verba imputada originalmente à parte em que sucumbira na quase integralidade do pedido, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários recursais, ressalvado que a majoração deve ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte vencedora e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86).
11. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. Unânime.