Tribunal: TJDFT
Processo: 0710518-72.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-28

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS GASTROPLASTIA. MAMOPLASTIA. COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.

1. Conquanto seja certo que cada Unimed constitua uma pessoa jurídica distinta, fato é que todas elas integram o Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, o qual abarca todas as UNIMED's, razão pela qual se justifica a responsabilidade solidária de todos os integrantes, independentemente de qual delas foi diretamente contratada.

2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

3. Demonstrando-se que a seguradora deixou de arcar com a integralidade do cumprimento da antecipação de tutela, caberá a restituição da parte autora pelos gastos comprovadamente realizados para a realização da cirurgia.

4. Tendo em vista que a cirurgia reparadora pós gastroplastia, destinada a reconstrução de mamas com prótese, consiste em inequívoca continuação do tratamento de obesidade mórbida, a recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.

6. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS GASTROPLASTIA. MAMOPLASTIA. COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.

1. Conquanto seja certo que cada Unimed constitua uma pessoa jurídica distinta, fato é que todas elas integram o Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, o qual abarca todas as UNIMED's, razão pela qual se justifica a responsabilidade solidária de todos os integrantes, independentemente de qual delas foi diretamente contratada.

2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

3. Demonstrando-se que a seguradora deixou de arcar com a integralidade do cumprimento da antecipação de tutela, caberá a restituição da parte autora pelos gastos comprovadamente realizados para a realização da cirurgia.

4. Tendo em vista que a cirurgia reparadora pós gastroplastia, destinada a reconstrução de mamas com prótese, consiste em inequívoca continuação do tratamento de obesidade mórbida, a recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.

6. Recursos conhecidos e não providos.