Tribunal: TJDFT
Processo: 0721433-83.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR. NÃO POSSUI NATUREZA DE CIRURGIA ESTÉTICA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.

1. A jurisprudência do colendo STJ (RE 1136475/RS) e deste egrégio Tribunal de Justiça já têm se orientado, em reiterados casos, no sentido de que configura conduta abusiva do plano de saúde a recusa de cobertura a título de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgias reparadoras, notadamente a mamoplastia, entendendo, ainda, que a reconstrução de mama, nesses casos, não pode ser considerada um procedimento meramente estético, mas uma continuidade do tratamento da obesidade.

3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos à autora, sob o argumento de que eles não constam do Rol de Procedimentos da ANS.

5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR. NÃO POSSUI NATUREZA DE CIRURGIA ESTÉTICA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.

1. A jurisprudência do colendo STJ (RE 1136475/RS) e deste egrégio Tribunal de Justiça já têm se orientado, em reiterados casos, no sentido de que configura conduta abusiva do plano de saúde a recusa de cobertura a título de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgias reparadoras, notadamente a mamoplastia, entendendo, ainda, que a reconstrução de mama, nesses casos, não pode ser considerada um procedimento meramente estético, mas uma continuidade do tratamento da obesidade.

3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos à autora, sob o argumento de que eles não constam do Rol de Procedimentos da ANS.

5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

6. Apelo não provido.