Tribunal: TJDFT
Processo: 0733681-36.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-07-13
Data de publicação: 2020-07-27

Ementa:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – DECLARAÇÃO DE SAÚDE.COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Em vista dos documentos de ID Num. 15051636 - Pág. 1 e ID Num. 15613880, reconsidero a decisão de ID Num. 15417480 e defiro a gratuidade de justiça à recorrente.
2. Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrente, narrou que em 10/02/2019 celebrou contrato de prestação de serviços de assistência à saúde com o réu, ocasião em que lhe informou ser portadora de doença pré-existente (Declaração de Saúde de ID Num. 15051638 - Pág. 16), qual seja, neoplasia maligna de mama avançada (relatório médico de ID Num. 15051645 - Pág. 1), razão porque passou a viger a denominada Cobertura Parcial Temporária (CTP), conforme item 7.2 das Condições Gerais do contrato.
3. Afirmou também que após o diagnóstico, ocorrido em janeiro de 2019, submeteu-se a tratamento quimioterápico. Finalizada a quimioterapia (em julho de 2019), seu médico assistente solicitou a realização de exame de ressonância magnética (ID Num. 15051650 - Pág. 1), a fim de avaliar sua resposta terapêutica ao tratamento e orientar sua continuidade. Contudo, o réu não autorizou a realização do exame, sob o fundamento da existência de carência contratual (ID Num. 15051653 - Pág. 1).
4. Inconformada, a autora ajuizou esta ação em que pede seja o réu obrigado a autorizar o exame.
5. Irretocável a sentença que julgou improcedente o pedido.
6. É certo que a declaração da autora sobre sua doença pré-existente repercutiu na incidência da CPT (Cobertura Parcial Temporária), que nada mais é do que a carência de 24 meses estabelecidos contratualmente, durante a qual as doenças preexistentes declaradas não têm cobertura integral, e o segurado não poderá fazer uso de procedimentos de alta complexidade (PAC); internação em leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos (ID Num. 15052823 - Pág. 7).
7. De acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constante da Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde (http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn457/Anexo_I_Rol_2018_Alterado_RN_453_457.pdf), a ressonância magnética é considerada procedimento de alta complexidade. Desse modo, legítima a recusa do réu em dar cobertura aquele exame.
8. Também não prospera o argumento da autora no sentido de que sua situação equivaleria a hipótese de emergência, porque não configurado o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (art. 35-C da lei no 9.656/1998).
9. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa. Diante do pedido de gratuidade de justiça formulado, suspendo a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, §3o do CPC.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – DECLARAÇÃO DE SAÚDE.COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Em vista dos documentos de ID Num. 15051636 - Pág. 1 e ID Num. 15613880, reconsidero a decisão de ID Num. 15417480 e defiro a gratuidade de justiça à recorrente.
2. Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrente, narrou que em 10/02/2019 celebrou contrato de prestação de serviços de assistência à saúde com o réu, ocasião em que lhe informou ser portadora de doença pré-existente (Declaração de Saúde de ID Num. 15051638 - Pág. 16), qual seja, neoplasia maligna de mama avançada (relatório médico de ID Num. 15051645 - Pág. 1), razão porque passou a viger a denominada Cobertura Parcial Temporária (CTP), conforme item 7.2 das Condições Gerais do contrato.
3. Afirmou também que após o diagnóstico, ocorrido em janeiro de 2019, submeteu-se a tratamento quimioterápico. Finalizada a quimioterapia (em julho de 2019), seu médico assistente solicitou a realização de exame de ressonância magnética (ID Num. 15051650 - Pág. 1), a fim de avaliar sua resposta terapêutica ao tratamento e orientar sua continuidade. Contudo, o réu não autorizou a realização do exame, sob o fundamento da existência de carência contratual (ID Num. 15051653 - Pág. 1).
4. Inconformada, a autora ajuizou esta ação em que pede seja o réu obrigado a autorizar o exame.
5. Irretocável a sentença que julgou improcedente o pedido.
6. É certo que a declaração da autora sobre sua doença pré-existente repercutiu na incidência da CPT (Cobertura Parcial Temporária), que nada mais é do que a carência de 24 meses estabelecidos contratualmente, durante a qual as doenças preexistentes declaradas não têm cobertura integral, e o segurado não poderá fazer uso de procedimentos de alta complexidade (PAC); internação em leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos (ID Num. 15052823 - Pág. 7).
7. De acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constante da Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde (http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn457/Anexo_I_Rol_2018_Alterado_RN_453_457.pdf), a ressonância magnética é considerada procedimento de alta complexidade. Desse modo, legítima a recusa do réu em dar cobertura aquele exame.
8. Também não prospera o argumento da autora no sentido de que sua situação equivaleria a hipótese de emergência, porque não configurado o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (art. 35-C da lei no 9.656/1998).
9. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa. Diante do pedido de gratuidade de justiça formulado, suspendo a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, §3o do CPC.