Tribunal: TJDFT
Processo: 0735823-58.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2021-01-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar por via percutânea – TAVI”.
2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o Enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
3. No caso, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a promoção de sua saúde.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa, razão pela qual a negativa de cobertura de procedimento médico cuja doença é prevista no contrato celebrado entre as partes decorre de interpretação menos favorável ao consumidor. Precedentes.
5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a pretendida compensação pelos danos morais suportados.
6. Apelação interposta pela autora conhecida e parcialmente provida. Recurso manejado pela ré desprovido.
7. Apelação conhecida e desprovida da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar por via percutânea – TAVI”.
2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o Enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
3. No caso, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a promoção de sua saúde.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa, razão pela qual a negativa de cobertura de procedimento médico cuja doença é prevista no contrato celebrado entre as partes decorre de interpretação menos favorável ao consumidor. Precedentes.
5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a pretendida compensação pelos danos morais suportados.
6. Apelação interposta pela autora conhecida e parcialmente provida. Recurso manejado pela ré desprovido.
7. Apelação conhecida e desprovida da ré.