Tribunal: TJDFT
Processo: 0716196-68.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-06-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716196-68.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: JOSÉ LOPES LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigos 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PERSONAL CARE E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRASNCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO. 1. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença. 2. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade. 3. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato. 4. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o personal care e estimulação magnética transcraniana, forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da operadora de plano de saúde frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde do consumidor, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, principalmente pelo sofrimento experimentado pelo beneficiário diante da negativa de cobertura, face a gravidade da patologia que a acometia, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais. 5. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo à finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. 6. Recurso conhecido. Provimento negado. A recorrente alega negativa de vigência aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 , § 4o da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 186 do Código Civil, ao argumento de ser cabível a limitação do número de sessões de terapias ocupacionais, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. privados de assistência à saúde. Afirma ser possível a cobrança de coparticipação após o limite de sessões; e b) artigo 186 do CC, asseverando que deve ser afastada a condenação por dano moral, tendo em vista que teria ocorrido apenas o descumprimento contratual. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto ao apontado malferimento aos artigos 10 , § 4o da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e 186 do CC, pois o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. A propósito, confira-se: “A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (...) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe 19/2/2019). No mesmo sentido, confira-se o AGR em REsp 1.666.548/SP, relator MINISTRO MOURA RIBEIRO, DJe 20/5/2020. Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). Demais disso, o especial também não deve seguir quanto à tese de ser possível a cobrança de coparticipação após o limite de sessões, porquanto, a despeito da oposição dos competentes embargos de declaração, não foi objeto de debate e decisão por parte da turma julgadora, que sobre ela não emitiu qualquer juízo, restando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça e 282 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio ao artigo 186 do CC, porquanto restou assentado no acórdão vergastado que “O sofrimento experimentado pelo beneficiário pela negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico do apelado restou demonstrada, principalmente quando o atendimento/serviço pretendido pela seguradora se afigura como imprescindível ao quadro clínico do paciente. Portanto, os abalos psicológicos e a dor causada ao autor pela negativa de cobertura implicaram substancial aumento de seu sofrimento, tendo em conta, de um lado, seu quadro patológico, sendo indispensável o serviço de personal care e de estimulação magnética transcraniana, de outro, o fato de que a ré, que de tudo conhecia, nada fez para aliviar-lhe o sofrimento mesmo quando demonstrado a necessidade do fornecimento do serviço. Assim, não restam dúvidas sobre o direito ao recebimento da indenização por dano moral” (ID 12862147). Rever tal conclusão demandaria, necessariamente, o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716196-68.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: JOSÉ LOPES LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigos 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PERSONAL CARE E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRASNCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO. 1. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença. 2. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade. 3. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato. 4. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o personal care e estimulação magnética transcraniana, forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da operadora de plano de saúde frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde do consumidor, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, principalmente pelo sofrimento experimentado pelo beneficiário diante da negativa de cobertura, face a gravidade da patologia que a acometia, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais. 5. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo à finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. 6. Recurso conhecido. Provimento negado. A recorrente alega negativa de vigência aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 , § 4o da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 186 do Código Civil, ao argumento de ser cabível a limitação do número de sessões de terapias ocupacionais, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. privados de assistência à saúde. Afirma ser possível a cobrança de coparticipação após o limite de sessões; e b) artigo 186 do CC, asseverando que deve ser afastada a condenação por dano moral, tendo em vista que teria ocorrido apenas o descumprimento contratual. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto ao apontado malferimento aos artigos 10 , § 4o da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e 186 do CC, pois o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. A propósito, confira-se: “A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (...) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe 19/2/2019). No mesmo sentido, confira-se o AGR em REsp 1.666.548/SP, relator MINISTRO MOURA RIBEIRO, DJe 20/5/2020. Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). Demais disso, o especial também não deve seguir quanto à tese de ser possível a cobrança de coparticipação após o limite de sessões, porquanto, a despeito da oposição dos competentes embargos de declaração, não foi objeto de debate e decisão por parte da turma julgadora, que sobre ela não emitiu qualquer juízo, restando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça e 282 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio ao artigo 186 do CC, porquanto restou assentado no acórdão vergastado que “O sofrimento experimentado pelo beneficiário pela negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico do apelado restou demonstrada, principalmente quando o atendimento/serviço pretendido pela seguradora se afigura como imprescindível ao quadro clínico do paciente. Portanto, os abalos psicológicos e a dor causada ao autor pela negativa de cobertura implicaram substancial aumento de seu sofrimento, tendo em conta, de um lado, seu quadro patológico, sendo indispensável o serviço de personal care e de estimulação magnética transcraniana, de outro, o fato de que a ré, que de tudo conhecia, nada fez para aliviar-lhe o sofrimento mesmo quando demonstrado a necessidade do fornecimento do serviço. Assim, não restam dúvidas sobre o direito ao recebimento da indenização por dano moral” (ID 12862147). Rever tal conclusão demandaria, necessariamente, o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027