Tribunal: TJDFT
Processo: 0708879-98.2019.8.07.0007
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-03-05
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRATAMENTO. RESSARCIMENTO DEVIDO. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. PERÍCIA TÉCNICA. PRELIMINARES REJEITADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Recurso interposto pela ré em que argui, preliminarmente, a carência de fundamentação legal da sentença, bem como, a incompetência dos Juizados Especiais, diante da necessidade de perícia técnica, pois o procedimento, além de não constar no rol da ANS, é de natureza estética, inexistindo previsão de cobertura no contrato. Requer a improcedência dos pedidos iniciais.
3. Ausência de fundamentação. Ressai da sentença que o magistrado abordou os aspectos que julgou necessários para seu convencimento. Eventual discordância da recorrente não significa ausência de fundamentação, negativa de prestação jurisdicional, tampouco ofensa a artigos processuais e/ou constitucionais. Preliminar rejeitada.
4. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais. É facultado ao julgador, como destinatário da prova (CPC, art. 370), dirigir o processo com liberdade para determinar as provas que precisam ser produzidas para valorá-las, segundo a persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica, a teor do disposto no art. 5o, da Lei no. 9.099/95. A análise dos documentos acostados, especialmente o laudo oftalmológico, permitem aferir, com precisão, as alegações de ambas as partes a respeito da contenda. Preliminar afastada.
5. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. In casu, a relação das partes é regida pelo Código Civil, pois a ré, ora recorrente, é uma entidade de autogestão que administra o plano do qual o autor é beneficiário, ficando afastado o CDC.
6. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento impossibilitando com a recusa a realização do procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, apesar da divergência jurisprudencial, é meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1165297, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, 1a Turma Recursal, DJe 26/04/2019, Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.
7. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
8. É de se inferir que o laudo oftalmológico de ID 13195680, pag. 04, atesta que, em razão da dermatocaloze de pálpebras superiores, o autor, ora recorrido, apresentava restrição campimétrica de sua visão, motivo pelo qual lhe fora indicado o procedimento cirúrgico Blefarosplastia, a rechaçar alegação de que a indicação do procedimento ocorrera por razão meramente estética. No caso, tal procedimento era custeado até recentemente pela recorrente, fazendo presumir o seu direito ao ressarcimento.
9. Escorreita, pois, a sentença que determinou o ressarcimento do consumidor do valor despendido com o procedimento não coberto pelo plano de saúde.
10. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em R$ 500,00 (quinhentos reais), a teor do art.85, §8o, CPC (art.55, Lei 9099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRATAMENTO. RESSARCIMENTO DEVIDO. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. PERÍCIA TÉCNICA. PRELIMINARES REJEITADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Recurso interposto pela ré em que argui, preliminarmente, a carência de fundamentação legal da sentença, bem como, a incompetência dos Juizados Especiais, diante da necessidade de perícia técnica, pois o procedimento, além de não constar no rol da ANS, é de natureza estética, inexistindo previsão de cobertura no contrato. Requer a improcedência dos pedidos iniciais.
3. Ausência de fundamentação. Ressai da sentença que o magistrado abordou os aspectos que julgou necessários para seu convencimento. Eventual discordância da recorrente não significa ausência de fundamentação, negativa de prestação jurisdicional, tampouco ofensa a artigos processuais e/ou constitucionais. Preliminar rejeitada.
4. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais. É facultado ao julgador, como destinatário da prova (CPC, art. 370), dirigir o processo com liberdade para determinar as provas que precisam ser produzidas para valorá-las, segundo a persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica, a teor do disposto no art. 5o, da Lei no. 9.099/95. A análise dos documentos acostados, especialmente o laudo oftalmológico, permitem aferir, com precisão, as alegações de ambas as partes a respeito da contenda. Preliminar afastada.
5. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. In casu, a relação das partes é regida pelo Código Civil, pois a ré, ora recorrente, é uma entidade de autogestão que administra o plano do qual o autor é beneficiário, ficando afastado o CDC.
6. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento impossibilitando com a recusa a realização do procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, apesar da divergência jurisprudencial, é meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1165297, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, 1a Turma Recursal, DJe 26/04/2019, Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.
7. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
8. É de se inferir que o laudo oftalmológico de ID 13195680, pag. 04, atesta que, em razão da dermatocaloze de pálpebras superiores, o autor, ora recorrido, apresentava restrição campimétrica de sua visão, motivo pelo qual lhe fora indicado o procedimento cirúrgico Blefarosplastia, a rechaçar alegação de que a indicação do procedimento ocorrera por razão meramente estética. No caso, tal procedimento era custeado até recentemente pela recorrente, fazendo presumir o seu direito ao ressarcimento.
9. Escorreita, pois, a sentença que determinou o ressarcimento do consumidor do valor despendido com o procedimento não coberto pelo plano de saúde.
10. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em R$ 500,00 (quinhentos reais), a teor do art.85, §8o, CPC (art.55, Lei 9099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).