Tribunal: TJDFT
Processo: 0705934-35.2019.8.07.0009
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-29
Data de publicação: 2020-05-13

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. SOMATÓRIO DA EXPRESSÃO ECONÔMICA DOS PEDIDOS. MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ESCLEROSE. RECUSA DE COBERTURA. ROL ANS. ILICITUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO.
1. Apelação da ré contra sentença que em ação de obrigação de fazer julgou procedentes os pedidos iniciais para, confirmando os efeitos da tutela de urgência, condenar a requerida a autorizar e custear o tratamento médico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, por meio de todos os medicamentos necessários e prescritos pela sua médica, especialmente o Ocrelizumabe, nos termos da prescrição, sob pena de multa-diária e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.
2. Nos termos do artigo 292, incisos V e VI, do Código de Processo Civil, o valor da causa será “na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido” e “na ação em que há cumulação de pedido, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles”. Assim, deve ser mantido como valor da causa o somatório dos valores que o autor entende devido, em especial quando a ré se limitado a impugnar o valor sem trazer parâmetros para análise do valor dos danos materiais.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. A ausência de determinado procedimento no Rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
6. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana.
7. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
8. Considerando as particularidades do caso concreto, a compensação por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. SOMATÓRIO DA EXPRESSÃO ECONÔMICA DOS PEDIDOS. MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ESCLEROSE. RECUSA DE COBERTURA. ROL ANS. ILICITUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO.
1. Apelação da ré contra sentença que em ação de obrigação de fazer julgou procedentes os pedidos iniciais para, confirmando os efeitos da tutela de urgência, condenar a requerida a autorizar e custear o tratamento médico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, por meio de todos os medicamentos necessários e prescritos pela sua médica, especialmente o Ocrelizumabe, nos termos da prescrição, sob pena de multa-diária e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.
2. Nos termos do artigo 292, incisos V e VI, do Código de Processo Civil, o valor da causa será “na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido” e “na ação em que há cumulação de pedido, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles”. Assim, deve ser mantido como valor da causa o somatório dos valores que o autor entende devido, em especial quando a ré se limitado a impugnar o valor sem trazer parâmetros para análise do valor dos danos materiais.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. A ausência de determinado procedimento no Rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
6. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana.
7. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
8. Considerando as particularidades do caso concreto, a compensação por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.