Tribunal: TJDFT
Processo: 0703505-79.2020.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-23
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO LIMITADO AO ATENDIMENTO AMBULATORIAL. DIREITO À SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LEI No 9.656/1998. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a parte ré contra a sentença, proferida pelo Juízo do 3o JEC de Ceilândia, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais e improcedente o pedido contraposto, para: a) determinar que o réu custeie integralmente as despesas de internação do autor na UTI, bem como os demais procedimentos a ela atrelados; e b) condenar o réu a pagar, em favor do autor, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de cobertura à internação em Unidade de Terapia Intensiva.
2. Em sede recursal, a recorrente aduz que o autor é seu beneficiário, vinculado à plano de saúde com cobertura exclusivamente ambulatorial. Alega que esse plano não prevê cobertura para internação, razão pela qual inexiste dever seu de custear internação do recorrido, tampouco ilicitude na negativa de autorização para internação em leito de UTI. Sustenta que a cláusula contratual que estabelece exclusões próprias do plano contratado pelo autor não é abusiva e encontra supedâneo jurídico na Lei 9.656/1998, regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ao final, argumenta que não houve violação aos direitos da personalidade do autor, vez que a negativa se deu com base nas cláusulas contratuais. Assim, requer a reforma da r. sentença, para que a presente ação seja julgada totalmente improcedente e procedente o pedido contraposto, para que o recorrido lhe restitua o valor cobrado pelo hospital particular no importe de R$ 6.337,41 (seis mil, trezentos e trinta e sete reais e quarenta e um centavos).
3. De início, cabe registrar que a relação entre o autor e a empresa ré se qualifica como relação de consumo, face ao tipo de contrato celebrado (plano de saúde coletivo por adesão), possuindo, inclusive, entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, materializado no enunciado de súmula no 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
4. Assim, no caso em análise, devem ser observados os princípios que regem as relações de consumo e, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor beneficiário, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor.
5. A fim de delinear melhor as circunstâncias fáticas subjacentes à pretensão deduzida, depreende-se da inicial que o autor, ora recorrido, deu entrada no Hospital São Francisco, no dia 12.02.2020, com quadro de Hipotensão, Taquicardia e Taquipneico Regular. Após a realização dos exames solicitados, constatou-se grave estado de sua saúde (glicemia capilar elevada, alterações na gasometria arterial e a cetoacidose diabética), razão pela qual foi solicitada a internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva - UTI com urgência. Não obstante, a ré negou a cobertura da internação em Unidade de Terapia Intensiva, sob o argumento que o plano do requerente cobriria apenas 12 (doze) horas de internação.
6. Nota-se que as operadoras de planos de saúde são submetidas à Lei no 9.656/1998 (Lei sobre Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde). Analisando-se a questão dos autos, tenho como abusiva a limitação de até 12 (doze) horas para as situações de urgência ou de emergência, sob a alegação de que o plano contratado pelo autor não previa a internação hospitalar, limitando-se ao atendimento ambulatorial. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". No caso dos autos, o médico que assistiu ao autor relatou o caráter emergencial, que implicaria risco imediato de sua vida (ID 18701106 e 18701108)
7. Nesse contexto, as cláusulas contratuais restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência não podem sobrepor à Lei no 9.656/1998, que proíbe quaisquer limitações nessas hipóteses.
8. Revela-se, portanto, acertada a decisão hostilizada, que se encontra em total harmonia com a jurisprudência emanada deste Egrégio Tribunal. Precedentes: VILMA JANETE CARDOSO GOMES versus QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA e CLINICA DE DOENCAS RENAIS DE BRASILIA LTDA Acórdão 1239834, 00041705020178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 22/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. ALMA VAN LANDUYT MORSEAU versus QUALLITY PRÓ-SAÚDE ADMINISTRADORA METROPOLITAN NACIONAL Acórdão n.988741, 20160020343325AGI, Relator: SEBASTIÃO COELHO 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2016, publicado no DJE: 07/02/2017. Pág.: 234/237)
9. No que concerne à condenação por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa da operadora de plano de saúde em conceder autorização à internação no momento em que necessitou o autor com emergência, também merece se manter hígida.
10. A conduta ilícita da operadora do plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Dessa forma, dá ensejo à indenização por dano moral a injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde, não devendo o evento ser percebido como simples inadimplemento contratual.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Súmula de julgamento que servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO LIMITADO AO ATENDIMENTO AMBULATORIAL. DIREITO À SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LEI No 9.656/1998. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a parte ré contra a sentença, proferida pelo Juízo do 3o JEC de Ceilândia, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais e improcedente o pedido contraposto, para: a) determinar que o réu custeie integralmente as despesas de internação do autor na UTI, bem como os demais procedimentos a ela atrelados; e b) condenar o réu a pagar, em favor do autor, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de cobertura à internação em Unidade de Terapia Intensiva.
2. Em sede recursal, a recorrente aduz que o autor é seu beneficiário, vinculado à plano de saúde com cobertura exclusivamente ambulatorial. Alega que esse plano não prevê cobertura para internação, razão pela qual inexiste dever seu de custear internação do recorrido, tampouco ilicitude na negativa de autorização para internação em leito de UTI. Sustenta que a cláusula contratual que estabelece exclusões próprias do plano contratado pelo autor não é abusiva e encontra supedâneo jurídico na Lei 9.656/1998, regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ao final, argumenta que não houve violação aos direitos da personalidade do autor, vez que a negativa se deu com base nas cláusulas contratuais. Assim, requer a reforma da r. sentença, para que a presente ação seja julgada totalmente improcedente e procedente o pedido contraposto, para que o recorrido lhe restitua o valor cobrado pelo hospital particular no importe de R$ 6.337,41 (seis mil, trezentos e trinta e sete reais e quarenta e um centavos).
3. De início, cabe registrar que a relação entre o autor e a empresa ré se qualifica como relação de consumo, face ao tipo de contrato celebrado (plano de saúde coletivo por adesão), possuindo, inclusive, entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, materializado no enunciado de súmula no 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
4. Assim, no caso em análise, devem ser observados os princípios que regem as relações de consumo e, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor beneficiário, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor.
5. A fim de delinear melhor as circunstâncias fáticas subjacentes à pretensão deduzida, depreende-se da inicial que o autor, ora recorrido, deu entrada no Hospital São Francisco, no dia 12.02.2020, com quadro de Hipotensão, Taquicardia e Taquipneico Regular. Após a realização dos exames solicitados, constatou-se grave estado de sua saúde (glicemia capilar elevada, alterações na gasometria arterial e a cetoacidose diabética), razão pela qual foi solicitada a internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva - UTI com urgência. Não obstante, a ré negou a cobertura da internação em Unidade de Terapia Intensiva, sob o argumento que o plano do requerente cobriria apenas 12 (doze) horas de internação.
6. Nota-se que as operadoras de planos de saúde são submetidas à Lei no 9.656/1998 (Lei sobre Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde). Analisando-se a questão dos autos, tenho como abusiva a limitação de até 12 (doze) horas para as situações de urgência ou de emergência, sob a alegação de que o plano contratado pelo autor não previa a internação hospitalar, limitando-se ao atendimento ambulatorial. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". No caso dos autos, o médico que assistiu ao autor relatou o caráter emergencial, que implicaria risco imediato de sua vida (ID 18701106 e 18701108)
7. Nesse contexto, as cláusulas contratuais restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência não podem sobrepor à Lei no 9.656/1998, que proíbe quaisquer limitações nessas hipóteses.
8. Revela-se, portanto, acertada a decisão hostilizada, que se encontra em total harmonia com a jurisprudência emanada deste Egrégio Tribunal. Precedentes: VILMA JANETE CARDOSO GOMES versus QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA e CLINICA DE DOENCAS RENAIS DE BRASILIA LTDA Acórdão 1239834, 00041705020178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 22/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. ALMA VAN LANDUYT MORSEAU versus QUALLITY PRÓ-SAÚDE ADMINISTRADORA METROPOLITAN NACIONAL Acórdão n.988741, 20160020343325AGI, Relator: SEBASTIÃO COELHO 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2016, publicado no DJE: 07/02/2017. Pág.: 234/237)
9. No que concerne à condenação por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa da operadora de plano de saúde em conceder autorização à internação no momento em que necessitou o autor com emergência, também merece se manter hígida.
10. A conduta ilícita da operadora do plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Dessa forma, dá ensejo à indenização por dano moral a injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde, não devendo o evento ser percebido como simples inadimplemento contratual.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Súmula de julgamento que servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.