Tribunal: TJDFT
Processo: 0711803-43.2019.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-24
Data de publicação: 2020-06-29

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO. MODELO DENVER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ.
2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR.
4. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado.
5. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS).
6. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol taxativo da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se for demonstrado: a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
7. O modelo DENVER, possui comprovação científica e é indicado para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos.
8. É abusiva a imposição de coparticipação para as sessões que ultrapassarem a quantidade indicada na RN no 428/2017 da ANS, ao plano/seguro saúde contratados na modalidade de pré-pagamento, pois o tratamento psicoterapêutico de utilização do modelo DENVER para a estimulação precoce não é de longa duração, já que indicado para crianças de até 5 anos de idade. Precedentes TJDFT.
9. A obrigação do plano de saúde é fornecer a terapêutica prescrita pelo médico assistente na rede credenciada. O beneficiário poderá utilizar serviços médicos fora da rede, com o devido ressarcimento, somente na ausência de profissional habilitado. Por isso, não há como impor a continuação do tratamento em clínica específica quando houver prestador de serviço vinculado à rede de atendimento fornecida pelo plano de saúde aos usuários.
10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação reconhecida por demanda judicial.
11. Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO. MODELO DENVER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ.
2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR.
4. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado.
5. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS).
6. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol taxativo da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se for demonstrado: a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
7. O modelo DENVER, possui comprovação científica e é indicado para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos.
8. É abusiva a imposição de coparticipação para as sessões que ultrapassarem a quantidade indicada na RN no 428/2017 da ANS, ao plano/seguro saúde contratados na modalidade de pré-pagamento, pois o tratamento psicoterapêutico de utilização do modelo DENVER para a estimulação precoce não é de longa duração, já que indicado para crianças de até 5 anos de idade. Precedentes TJDFT.
9. A obrigação do plano de saúde é fornecer a terapêutica prescrita pelo médico assistente na rede credenciada. O beneficiário poderá utilizar serviços médicos fora da rede, com o devido ressarcimento, somente na ausência de profissional habilitado. Por isso, não há como impor a continuação do tratamento em clínica específica quando houver prestador de serviço vinculado à rede de atendimento fornecida pelo plano de saúde aos usuários.
10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação reconhecida por demanda judicial.
11. Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.