Tribunal: TJDFT
Processo: 0703136-87.2017.8.07.0004
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESILIÇÃO UNILATERAL. FRAUDE. INEXISTÊNCIA DE VÍNCULO ENTRE CONSUMIDOR E EMPRESA ESTIPULANTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CULPA DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA SEGURADORA. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. RESSARCIMENTO DE GASTOS NÃO COBERTOS PELA OPERADORA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Consta dos autos proposta de adesão, na qual o consumidor apenas inseriu seus dados sem informar vínculo com qualquer empresa, bem como declaração segundo a qual a operadora deveria aprovar a proposta de adesão firmada pelo consumidor por meio do corretor. 1.1. A operadora, antes de aprovar a inclusão do consumidor como segurado, deveria aferir se ele preenchia os requisitos de um plano coletivo empresarial, analisando, por exemplo, a efetiva existência de vínculo com a empresa estipulante citada pela corretora. 1.2. Não havendo culpa do consumidor na fraude perpetrada pela corretora, que deveria ser aferida pela operadora, não cabe o cancelamento unilateral do contrato com esteio no art. 13, II, da Lei 9.656/98, e art. 18, I, da RN 195/09, notadamente quando não há comprovação de que o segurado foi notificado para se manifestar sobre a fraude.
2. O art. 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da existência de culpa, se prestar informações insuficientes e inadequadas. 2.1. O §1o da citada norma prescreve que o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar. 2.2. No presente caso, o serviço da seguradora foi defeituoso, uma vez que aceitou o cadastro de um beneficiário sem verificar se realmente possuía vínculo com uma empresa supostamente estipulante informada pela corretora.
3. O fato de a operadora de plano de saúde não comercializar planos na modalidade individual não a exime de responsabilizar-se perante o consumidor, o qual não pode ficar sem o serviço contratado. 3.1. Ainda que o contrato de plano coletivo empresarial tenha se dado sem observância dos requisitos que lhe são inerentes, não houve culpa do consumidor, tampouco as demais hipóteses legais (art. 14, §3o, do CDC) que eximem o fornecedor de responsabilidade.
4. Quanto à alegação de que o consumidor não realiza o pagamento das prestações mensais desde novembro de 2017 apesar de estar utilizando o plano, tal questão, ainda que verídica, não afasta o fato de que o cancelamento do plano por fraude se deu de modo irregular, sendo este o objeto destes autos.
5. A irregularidade na conduta da seguradora impõe-lhe a responsabilização pelos gastos efetuados por parte do consumidor com procedimentos cuja cobertura foi negada.
6. São incompatíveis, com base no art. 20 do Código de Defesa do Consumidor, os pedidos de ressarcimento das mensalidades com o pedido de manutenção no plano e indenização pelas despesas não cobertas. 6.1. Isso porque ou o consumidor opta por cancelar o contrato pleiteando o ressarcimento das mensalidades pagas sem que obtivesse a contrapartida, ou o consumidor pede para ser mantido no plano de saúde com indenização apenas dos procedimentos que não foram autorizados enquanto vigente o contrato.
7. Quanto aos danos extrapatrimoniais, estes encontram-se configurados, notadamente porque o consumidor estava em tratamento de saúde – cirurgia de catarata - quando teve a cobertura recusada, o que é capaz de causar angústia e sofrimento. 7.1. O valor fixado na sentença (R$ 6.000,00) é adequado para cumprir as finalidades do instituto do dano extrapatrimonial, quais sejam, compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica.
8. Apelações conhecidas e não providas. Honorários recursais majorados, com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESILIÇÃO UNILATERAL. FRAUDE. INEXISTÊNCIA DE VÍNCULO ENTRE CONSUMIDOR E EMPRESA ESTIPULANTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CULPA DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA SEGURADORA. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. RESSARCIMENTO DE GASTOS NÃO COBERTOS PELA OPERADORA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Consta dos autos proposta de adesão, na qual o consumidor apenas inseriu seus dados sem informar vínculo com qualquer empresa, bem como declaração segundo a qual a operadora deveria aprovar a proposta de adesão firmada pelo consumidor por meio do corretor. 1.1. A operadora, antes de aprovar a inclusão do consumidor como segurado, deveria aferir se ele preenchia os requisitos de um plano coletivo empresarial, analisando, por exemplo, a efetiva existência de vínculo com a empresa estipulante citada pela corretora. 1.2. Não havendo culpa do consumidor na fraude perpetrada pela corretora, que deveria ser aferida pela operadora, não cabe o cancelamento unilateral do contrato com esteio no art. 13, II, da Lei 9.656/98, e art. 18, I, da RN 195/09, notadamente quando não há comprovação de que o segurado foi notificado para se manifestar sobre a fraude.
2. O art. 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da existência de culpa, se prestar informações insuficientes e inadequadas. 2.1. O §1o da citada norma prescreve que o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar. 2.2. No presente caso, o serviço da seguradora foi defeituoso, uma vez que aceitou o cadastro de um beneficiário sem verificar se realmente possuía vínculo com uma empresa supostamente estipulante informada pela corretora.
3. O fato de a operadora de plano de saúde não comercializar planos na modalidade individual não a exime de responsabilizar-se perante o consumidor, o qual não pode ficar sem o serviço contratado. 3.1. Ainda que o contrato de plano coletivo empresarial tenha se dado sem observância dos requisitos que lhe são inerentes, não houve culpa do consumidor, tampouco as demais hipóteses legais (art. 14, §3o, do CDC) que eximem o fornecedor de responsabilidade.
4. Quanto à alegação de que o consumidor não realiza o pagamento das prestações mensais desde novembro de 2017 apesar de estar utilizando o plano, tal questão, ainda que verídica, não afasta o fato de que o cancelamento do plano por fraude se deu de modo irregular, sendo este o objeto destes autos.
5. A irregularidade na conduta da seguradora impõe-lhe a responsabilização pelos gastos efetuados por parte do consumidor com procedimentos cuja cobertura foi negada.
6. São incompatíveis, com base no art. 20 do Código de Defesa do Consumidor, os pedidos de ressarcimento das mensalidades com o pedido de manutenção no plano e indenização pelas despesas não cobertas. 6.1. Isso porque ou o consumidor opta por cancelar o contrato pleiteando o ressarcimento das mensalidades pagas sem que obtivesse a contrapartida, ou o consumidor pede para ser mantido no plano de saúde com indenização apenas dos procedimentos que não foram autorizados enquanto vigente o contrato.
7. Quanto aos danos extrapatrimoniais, estes encontram-se configurados, notadamente porque o consumidor estava em tratamento de saúde – cirurgia de catarata - quando teve a cobertura recusada, o que é capaz de causar angústia e sofrimento. 7.1. O valor fixado na sentença (R$ 6.000,00) é adequado para cumprir as finalidades do instituto do dano extrapatrimonial, quais sejam, compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica.
8. Apelações conhecidas e não providas. Honorários recursais majorados, com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.