Tribunal: TJDFT
Processo: 0705287-64.2019.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-18
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. GESTANTE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE DISRAFISMO ESPINHAL FETAL. AUTORIZAÇÃO. RECUSA DA OPERADORA. COBERTURA CONTEMPLADA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA DEVIDA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXEGESE DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA A MODALIDADE ANTENATAL. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. VEDAÇÃO. RECUSA INJUSTA. PEDIDO. ACOLHIMENTO. AÇÃO. PRETENSÃO. ACOLHIMENTO INTEGRAL. RECONVENÇÃO. ACOLHIMENTO EM PARTE MÍNIMA. DECAIMENTO SUBSTANCIAL DA PARTE RÉ. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. IMPUTAÇÃO COM EXCLUSIVIDADE À RÉ (CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO). ADEQUAÇÃO. APELO DESPROVIDO. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
2. A exata dicção da preceituação contratual que pauta as coberturas convencionadas e alcançariam o custeio do tratamento almejado resulta que, derivando de prescrição médica, não sendo excluído expressamente das coberturas oferecidas, conquanto não inserido nas coberturas relacionadas pelo órgão regulador – ANS -, deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento prescrito (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
4. Aliado ao enquadramento do procedimento indicado à beneficiária gestante – cirurgia de disrafismo espinhal fetal – nas coberturas convencionadas, a apreensão de que a intervenção se enquadrara como procedimento de emergência, porquanto não eletivo, vez que deveria ser realizado dentro de determinado interstício gestacional, corrobora a apreensão de que a negativa de cobertura advinda da operadora do plano de saúde fora indevida, não desobrigando a operadora de custeá-lo, ademais, o fato de a beneficiária não ter, diante da premência da situação, aguardado os trâmites administrativos destinados a aferir se haveria ou não cobertura, notadamente quando, acionada, se recusara a operadora a custeá-lo, demandando a imposição de obrigação coercitiva volvida a essa finalidade (Lei no 9.656/98, art. 35-C, I).
5. O acolhimento parcial do pedido, derivando da ponderação entre o acolhido com o rejeitado na apuração de que a pretensão fora acolhida na sua integralidade, e que, em contrapartida, a pretensão reconvencional, no balanço entre o pretendido e o obtido, fora rejeitado na quase totalidade, resulta na apreensão de que a parte ré e reconvinte restara vencida, ensejando que seja reputada sucumbente e os encargos inerentes à sucumbência, tanto na ação como na reconvenção, lhe sejam imputados com exclusividade ante a sucumbência mínima da parte autora, consoante a tradução da regra inserta no artigo 86, parágrafo único, do CPC de 2015.
6. Desprovido o apelo, a resolução implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
7. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. GESTANTE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE DISRAFISMO ESPINHAL FETAL. AUTORIZAÇÃO. RECUSA DA OPERADORA. COBERTURA CONTEMPLADA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA DEVIDA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXEGESE DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA A MODALIDADE ANTENATAL. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. VEDAÇÃO. RECUSA INJUSTA. PEDIDO. ACOLHIMENTO. AÇÃO. PRETENSÃO. ACOLHIMENTO INTEGRAL. RECONVENÇÃO. ACOLHIMENTO EM PARTE MÍNIMA. DECAIMENTO SUBSTANCIAL DA PARTE RÉ. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. IMPUTAÇÃO COM EXCLUSIVIDADE À RÉ (CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO). ADEQUAÇÃO. APELO DESPROVIDO. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
2. A exata dicção da preceituação contratual que pauta as coberturas convencionadas e alcançariam o custeio do tratamento almejado resulta que, derivando de prescrição médica, não sendo excluído expressamente das coberturas oferecidas, conquanto não inserido nas coberturas relacionadas pelo órgão regulador – ANS -, deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento prescrito (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
4. Aliado ao enquadramento do procedimento indicado à beneficiária gestante – cirurgia de disrafismo espinhal fetal – nas coberturas convencionadas, a apreensão de que a intervenção se enquadrara como procedimento de emergência, porquanto não eletivo, vez que deveria ser realizado dentro de determinado interstício gestacional, corrobora a apreensão de que a negativa de cobertura advinda da operadora do plano de saúde fora indevida, não desobrigando a operadora de custeá-lo, ademais, o fato de a beneficiária não ter, diante da premência da situação, aguardado os trâmites administrativos destinados a aferir se haveria ou não cobertura, notadamente quando, acionada, se recusara a operadora a custeá-lo, demandando a imposição de obrigação coercitiva volvida a essa finalidade (Lei no 9.656/98, art. 35-C, I).
5. O acolhimento parcial do pedido, derivando da ponderação entre o acolhido com o rejeitado na apuração de que a pretensão fora acolhida na sua integralidade, e que, em contrapartida, a pretensão reconvencional, no balanço entre o pretendido e o obtido, fora rejeitado na quase totalidade, resulta na apreensão de que a parte ré e reconvinte restara vencida, ensejando que seja reputada sucumbente e os encargos inerentes à sucumbência, tanto na ação como na reconvenção, lhe sejam imputados com exclusividade ante a sucumbência mínima da parte autora, consoante a tradução da regra inserta no artigo 86, parágrafo único, do CPC de 2015.
6. Desprovido o apelo, a resolução implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
7. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.