Tribunal: TJDFT
Processo: 0722890-56.2019.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. CIRURGIA BUCOMAXILAR. DIVERGÊNCIA CLÍNICA ENTRE O PROCEDIMENTO A SER COBERTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORMAÇÃO DE JUNTA ODONTOLÓGICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424. NÃO OBSERVÂNCIA. RECUSA ILEGÍTIMA.

1. A Resolução Normativa n. 424, de 26/06/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando há divergência clínica entre o procedimento a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde.

2. Se o procedimento da junta para solução da divergência não observou os ditames da Resolução Normativa n. 424 da ANS, a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o beneficiário afigura-se ilegítima.

3. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. CIRURGIA BUCOMAXILAR. DIVERGÊNCIA CLÍNICA ENTRE O PROCEDIMENTO A SER COBERTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORMAÇÃO DE JUNTA ODONTOLÓGICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424. NÃO OBSERVÂNCIA. RECUSA ILEGÍTIMA.

1. A Resolução Normativa n. 424, de 26/06/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando há divergência clínica entre o procedimento a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde.

2. Se o procedimento da junta para solução da divergência não observou os ditames da Resolução Normativa n. 424 da ANS, a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o beneficiário afigura-se ilegítima.

3. Agravo de instrumento provido.