Tribunal: TJDFT
Processo: 0700879-12.2019.8.07.0007
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-21

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE RESCISÃO UNILATERAL COLETIVO EMPRESARIAL. FALSO COLETIVO. NÃO OBSERVÂNCIA DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DA BENEFICIÁRIA. PESSOA IDOSA. FIXAÇÃO DE PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Insurge-se a parte ré, UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que julgou o pedido inicial procedente em parte para disponibilizar à parte autora plano de saúde individual ou familiar com as mesmas condições estabelecidas anteriormente no contrato de adesão coletivo, quais sejam, ausência de coparticipação e valor da mensalidade de R$ 1.637,90, sem a recontagem de carências, e ainda ao pagamento de R$ 3.000,00 de danos morais.
2. Em suas razões recursais, a operadora de saúde ré, UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS- Cooperativa de Trabalho Médico, aduz ter sido vítima de fraude, que a rescisão com a ACIF ocorreu dentre os ditames da legalidade e a pedido desta, que é inviável a manutenção da beneficiária de um plano individual nas mesmas condições do plano coletivo. Assevera a inexistência da conduta ilícita da ré, requer o afastamento da condenação em danos morais, subsidiariamente, a minoração do quantum.
3. A parte autora era beneficiária do plano de saúde Unimed Grande Florianópolis, na modalidade de contrato coletivo empresarial, na qual supostamente possuía vínculo empregatício com a empresa CM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO EMPRESARIAL E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS LTDA, no cargo de auxiliar de serviços gerais (ficha registro de empregado ID 13120673 p.1), a qual através da ASSOCIAÇÃO COMERCIAL E INDUSTRIAL DE FLORIANÓPOLIS- ACIF- contratou aquela operadora de saúde (Unimed Grande Florianópolis) para prestação dos serviços de saúde.
4. A parte autora foi comunicada da rescisão do contrato entre a empresa e a operadora (ID 13120631 p.3), razão pela qual pleiteou a sua reintegração ao plano de saúde.
5. A situação apresentada nos autos figura-se como “plano falso coletivo por adesão”. Tal contratação é uma simulação de plano de saúde coletivo, em que o plano de saúde é de natureza individual, mas com roupagem de plano coletivo. Ou seja, pessoas individuais que não possuem vínculo com a empresa, associação, sindicato, etc, conseguem aderir-se a um plano coletivo.
6. Dito isso, a alegação da parte ré que foi vítima de fraude, não merece prosperar, porquanto a responsabilidade de verificar a legitimidade da pessoa jurídica, bem como a elegibilidade de cada beneficiário é da operadora e da administradora do plano de saúde, conforme disposição dos §§ 3o e 4o do art.9o da Resolução Normativa no 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De forma que, a parte ré não agiu com a cautela necessária no momento da checagem das condições de admissão.
7. Ademais, esta mesma resolução prevê no art.32 que, uma vez permitido o ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade, constituir-se-á vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.
8. Quanto a alegação da ré acerca da rescisão ter ocorrido a pedido da contratante ACIF e conforme previsão contratual (ID 13120671 p.10), de fato, é possível (art.17, Resolução 195 ANS), todavia, é imprescindível a notificação prévia do beneficiário, o que não foi observado no presente caso.
9. Todavia, se por um lado era dever da parte ré verificar as condições de admissão da pessoa jurídica contratante e dos seus beneficiários, por outro lado não me parece que a parte autora desconhecia totalmente as informações da ficha de registro de empregado (ID 13120673 p.1), nem que o plano possuía natureza coletiva, pois tal informação consta dos boletos (13120632). E, ainda que a autora seja atualmente pessoa idosa (68 anos), tem instrução em grau de mestrado (ID 13120737), e por mais que diga que desconhece a assinatura aposta na ficha de registro de empregado ((ID 13120673/74), pelo menos a olho nu, é idêntica à sua aposta no documento de identidade (13120629 p. 1).
10. Além disso, a informação da parte autora (ID 13120735), de que o plano de saúde anteriormente contratado era sem coparticipação, não possui respaldo documental, porquanto a carteirinha ID 13120634 p.1 e o contrato (ID 13120669 p.3) apresentam a coparticipação de 20%. Dessa forma, frisa-se que deve constar o percentual da coparticipação acima, no momento do restabelecimento da autora como beneficiária do plano de saúde em comento.
11. Quanto ao pedido de afastamento da condenação em danos morais, ou a redução do quantum, assiste razão à recorrente. Em que pese a rescisão unilateral do plano de saúde criar uma potencial situação de vulnerabilidade, tal situação não foi vivenciada pela autora. Deste modo, para que haja condenação em danos morais decorrente de rescisão unilateral de plano de saúde, é mister a ocorrência de um evento concreto, ou seja, a comprovação de que a consumidora deixou de usufruir da prestação do serviço médico quando necessitou de assistência.
12. Portanto, a condenação em danos morais deve ser afastada, haja vista ausência de comprovação de efetivo prejuízo, pois a mera possibilidade de ficar sem assistência médica não é suficiente a gerar a indenização, eis que não se trata de dano moral in re ipsa.
13. Recurso CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para afastar a condenação em danos morais, mantidos os demais termos. Sem custas e sem honorários advocatícios à míngua de recorrente vencido na integralidade (art. 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE RESCISÃO UNILATERAL COLETIVO EMPRESARIAL. FALSO COLETIVO. NÃO OBSERVÂNCIA DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DA BENEFICIÁRIA. PESSOA IDOSA. FIXAÇÃO DE PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Insurge-se a parte ré, UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que julgou o pedido inicial procedente em parte para disponibilizar à parte autora plano de saúde individual ou familiar com as mesmas condições estabelecidas anteriormente no contrato de adesão coletivo, quais sejam, ausência de coparticipação e valor da mensalidade de R$ 1.637,90, sem a recontagem de carências, e ainda ao pagamento de R$ 3.000,00 de danos morais.
2. Em suas razões recursais, a operadora de saúde ré, UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS- Cooperativa de Trabalho Médico, aduz ter sido vítima de fraude, que a rescisão com a ACIF ocorreu dentre os ditames da legalidade e a pedido desta, que é inviável a manutenção da beneficiária de um plano individual nas mesmas condições do plano coletivo. Assevera a inexistência da conduta ilícita da ré, requer o afastamento da condenação em danos morais, subsidiariamente, a minoração do quantum.
3. A parte autora era beneficiária do plano de saúde Unimed Grande Florianópolis, na modalidade de contrato coletivo empresarial, na qual supostamente possuía vínculo empregatício com a empresa CM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO EMPRESARIAL E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS LTDA, no cargo de auxiliar de serviços gerais (ficha registro de empregado ID 13120673 p.1), a qual através da ASSOCIAÇÃO COMERCIAL E INDUSTRIAL DE FLORIANÓPOLIS- ACIF- contratou aquela operadora de saúde (Unimed Grande Florianópolis) para prestação dos serviços de saúde.
4. A parte autora foi comunicada da rescisão do contrato entre a empresa e a operadora (ID 13120631 p.3), razão pela qual pleiteou a sua reintegração ao plano de saúde.
5. A situação apresentada nos autos figura-se como “plano falso coletivo por adesão”. Tal contratação é uma simulação de plano de saúde coletivo, em que o plano de saúde é de natureza individual, mas com roupagem de plano coletivo. Ou seja, pessoas individuais que não possuem vínculo com a empresa, associação, sindicato, etc, conseguem aderir-se a um plano coletivo.
6. Dito isso, a alegação da parte ré que foi vítima de fraude, não merece prosperar, porquanto a responsabilidade de verificar a legitimidade da pessoa jurídica, bem como a elegibilidade de cada beneficiário é da operadora e da administradora do plano de saúde, conforme disposição dos §§ 3o e 4o do art.9o da Resolução Normativa no 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De forma que, a parte ré não agiu com a cautela necessária no momento da checagem das condições de admissão.
7. Ademais, esta mesma resolução prevê no art.32 que, uma vez permitido o ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade, constituir-se-á vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.
8. Quanto a alegação da ré acerca da rescisão ter ocorrido a pedido da contratante ACIF e conforme previsão contratual (ID 13120671 p.10), de fato, é possível (art.17, Resolução 195 ANS), todavia, é imprescindível a notificação prévia do beneficiário, o que não foi observado no presente caso.
9. Todavia, se por um lado era dever da parte ré verificar as condições de admissão da pessoa jurídica contratante e dos seus beneficiários, por outro lado não me parece que a parte autora desconhecia totalmente as informações da ficha de registro de empregado (ID 13120673 p.1), nem que o plano possuía natureza coletiva, pois tal informação consta dos boletos (13120632). E, ainda que a autora seja atualmente pessoa idosa (68 anos), tem instrução em grau de mestrado (ID 13120737), e por mais que diga que desconhece a assinatura aposta na ficha de registro de empregado ((ID 13120673/74), pelo menos a olho nu, é idêntica à sua aposta no documento de identidade (13120629 p. 1).
10. Além disso, a informação da parte autora (ID 13120735), de que o plano de saúde anteriormente contratado era sem coparticipação, não possui respaldo documental, porquanto a carteirinha ID 13120634 p.1 e o contrato (ID 13120669 p.3) apresentam a coparticipação de 20%. Dessa forma, frisa-se que deve constar o percentual da coparticipação acima, no momento do restabelecimento da autora como beneficiária do plano de saúde em comento.
11. Quanto ao pedido de afastamento da condenação em danos morais, ou a redução do quantum, assiste razão à recorrente. Em que pese a rescisão unilateral do plano de saúde criar uma potencial situação de vulnerabilidade, tal situação não foi vivenciada pela autora. Deste modo, para que haja condenação em danos morais decorrente de rescisão unilateral de plano de saúde, é mister a ocorrência de um evento concreto, ou seja, a comprovação de que a consumidora deixou de usufruir da prestação do serviço médico quando necessitou de assistência.
12. Portanto, a condenação em danos morais deve ser afastada, haja vista ausência de comprovação de efetivo prejuízo, pois a mera possibilidade de ficar sem assistência médica não é suficiente a gerar a indenização, eis que não se trata de dano moral in re ipsa.
13. Recurso CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para afastar a condenação em danos morais, mantidos os demais termos. Sem custas e sem honorários advocatícios à míngua de recorrente vencido na integralidade (art. 55 da Lei 9.099/95).