Tribunal: TJDFT
Processo: 0751792-68.2019.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-28
Data de publicação: 2020-10-08

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SUSPEITA DE FRAUDE NA ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA VÁLIDA. CONDUTA ABUSIVA. REATIVAÇÃO DO PLANO DETERMINADA, DESDE QUE SATISFEITAS PELA BENEFICIÁRIA AS CONDIÇÕES DE ELEGIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de relação de consumo, devendo a lide ser solucionada sob o prisma da legislação consumerista, consoante o preceituado no enunciado da Súmula 608 do STJ. A controvérsia principal cinge-se acerca da possibilidade de o plano de saúde promover o cancelamento unilateral do contrato diante da sua alegação acerca da eventual ocorrência de fraude na contratação(adesão) e, em que condições pode promover a rescisão.
2. Verifica-se que não restou cabalmente comprovado nos autos a ocorrência de fraude em relação ao contrato da autora. A ré/recorrida Amil, alega que a autora não tem, nem nunca teve, vínculo empregatício com a empresa estipulante do plano coletivo (Tecelagem Brasil), contudo não coligiu aos autos qualquer prova nesse sentido, sequer coligiu aos autos a proposta ou o contrato de adesão firmado autora, ou qualquer outro documento que evidencie que o contrato da autora esteja vinculado a empresa estipulante e, consequentemente, com a noticiada fraude. Os documentos internos produzidos unilateralmente pela ré (telas e relatórios internos), não possuem o condão de provar, de forma conclusiva, que a fraude esteja vinculada à autora.
3. A ré em sua defesa alegou a existência de fraude, mas efetivamente não comprovou que tal fraude atingiu especificamente o contrato da autora. Assim, a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde pela operadora deve observar o disposto na Lei 9.656/98 que exige notificação prévia antes da rescisão unilateral. Também deve observar o art. 17 da RN 195/2009 da ANS, que exige que as condições de rescisão constem no contrato, sendo que no caso em tela o contrato sequer foi coligido aos presentes autos e; eventualmente, de acordo com a situação específica, a rescisão deve observância ao disposto no art. 32 da RN 195/2009 da ANS. Não obstante isso, a previsão contratual que porventura estabeleça condições distintas é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, Inciso I, do CDC. Posto que regra contratual que estabelece forma diversa não prevalece sobre a lei e normas atinentes à espécie.
6. Ademais, mesmo nos casos em que haja suspeita de fraude é de bom alvitre que o consumidor/usuário, supostamente envolvido, seja devidamente notificado e que lhe seja oportunizada a apresentação de esclarecimentos, defesa, e documentos acerca da grave imputação que lhe é feita, antes da efetivação do abrupto cancelamento unilateral do contrato, sem qualquer aviso prévio ou possibilidade de contraditório, podendo-se admitir em alguns casos a suspensão do contrato até que a situação seja esclarecida.
7. Assim, verifica-se que a empresa ré não agiu no exercício regular do seu direito ao rescindir unilateralmente o contrato celebrado entre as partes, por ter havido violação de normas e princípios do ordenamento pátrio.
8. Desta forma, mostra-se abusiva a conduta da empresa ré/recorrente que cancelou unilateralmente o contrato do plano de saúde da consumidora idosa, após vários meses de vigência, sem realizar a indispensável e necessária notificação prévia, o que atrai a reforma da sentença para determinar a reativação do plano de saúde da autora/recorrida que, contudo, deverá comprovar junto a operadora do plano de saúde a satisfação dos requisitos de elegibilidade para beneficiários previstos no contrato coletivo empresarial, sob pena de desobrigar a empresa ré/recorrente da obrigação de reativar o respectivo contrato.
9. DANOS MORAIS. Apesar da nulidade da rescisão contratual, a situação delineada nos autos consubstancia-se como transtorno normal em razão de descumprimento de obrigação contratual que não ultrapassou a esfera dos aborrecimentos cotidianos e não refletiu com intensidade suficiente na esfera dos direitos da personalidade da autora/recorrente, de modo a gerar dano indenizável, porquanto a consumidora não logrou demonstrar que teve qualquer atendimento médico impossibilitado em decorrência do cancelamento do plano de saúde.
10. Cito precedente com alto poder persuasivo por envolver a empresa ré: (Acórdão no 1.189.535, Proc: 0754874-44.2018.8.07.0016, Caso: Amil Assistência Médica Internacional S/A versus Harolton Moyses Vieira Ferreira e Outros; Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2019, publicado no PJe: 1/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
11. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE, para reformar a r. sentença, determinando a reativação do contrato de plano de saúde, condicionado, contudo, à comprovação da satisfação, pela beneficiária, das respectivas condições de elegibilidade previstas no respectivo contrato, mantendo incólumes os demais termos da sentença.
12. Sem condenação ao pagamento das custas processuais adicionais e dos honorários advocatícios da parte adversa, à míngua de recorrente vencido na integralidade, consoante o previsto no art. 55, Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SUSPEITA DE FRAUDE NA ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA VÁLIDA. CONDUTA ABUSIVA. REATIVAÇÃO DO PLANO DETERMINADA, DESDE QUE SATISFEITAS PELA BENEFICIÁRIA AS CONDIÇÕES DE ELEGIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de relação de consumo, devendo a lide ser solucionada sob o prisma da legislação consumerista, consoante o preceituado no enunciado da Súmula 608 do STJ. A controvérsia principal cinge-se acerca da possibilidade de o plano de saúde promover o cancelamento unilateral do contrato diante da sua alegação acerca da eventual ocorrência de fraude na contratação(adesão) e, em que condições pode promover a rescisão.
2. Verifica-se que não restou cabalmente comprovado nos autos a ocorrência de fraude em relação ao contrato da autora. A ré/recorrida Amil, alega que a autora não tem, nem nunca teve, vínculo empregatício com a empresa estipulante do plano coletivo (Tecelagem Brasil), contudo não coligiu aos autos qualquer prova nesse sentido, sequer coligiu aos autos a proposta ou o contrato de adesão firmado autora, ou qualquer outro documento que evidencie que o contrato da autora esteja vinculado a empresa estipulante e, consequentemente, com a noticiada fraude. Os documentos internos produzidos unilateralmente pela ré (telas e relatórios internos), não possuem o condão de provar, de forma conclusiva, que a fraude esteja vinculada à autora.
3. A ré em sua defesa alegou a existência de fraude, mas efetivamente não comprovou que tal fraude atingiu especificamente o contrato da autora. Assim, a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde pela operadora deve observar o disposto na Lei 9.656/98 que exige notificação prévia antes da rescisão unilateral. Também deve observar o art. 17 da RN 195/2009 da ANS, que exige que as condições de rescisão constem no contrato, sendo que no caso em tela o contrato sequer foi coligido aos presentes autos e; eventualmente, de acordo com a situação específica, a rescisão deve observância ao disposto no art. 32 da RN 195/2009 da ANS. Não obstante isso, a previsão contratual que porventura estabeleça condições distintas é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, Inciso I, do CDC. Posto que regra contratual que estabelece forma diversa não prevalece sobre a lei e normas atinentes à espécie.
6. Ademais, mesmo nos casos em que haja suspeita de fraude é de bom alvitre que o consumidor/usuário, supostamente envolvido, seja devidamente notificado e que lhe seja oportunizada a apresentação de esclarecimentos, defesa, e documentos acerca da grave imputação que lhe é feita, antes da efetivação do abrupto cancelamento unilateral do contrato, sem qualquer aviso prévio ou possibilidade de contraditório, podendo-se admitir em alguns casos a suspensão do contrato até que a situação seja esclarecida.
7. Assim, verifica-se que a empresa ré não agiu no exercício regular do seu direito ao rescindir unilateralmente o contrato celebrado entre as partes, por ter havido violação de normas e princípios do ordenamento pátrio.
8. Desta forma, mostra-se abusiva a conduta da empresa ré/recorrente que cancelou unilateralmente o contrato do plano de saúde da consumidora idosa, após vários meses de vigência, sem realizar a indispensável e necessária notificação prévia, o que atrai a reforma da sentença para determinar a reativação do plano de saúde da autora/recorrida que, contudo, deverá comprovar junto a operadora do plano de saúde a satisfação dos requisitos de elegibilidade para beneficiários previstos no contrato coletivo empresarial, sob pena de desobrigar a empresa ré/recorrente da obrigação de reativar o respectivo contrato.
9. DANOS MORAIS. Apesar da nulidade da rescisão contratual, a situação delineada nos autos consubstancia-se como transtorno normal em razão de descumprimento de obrigação contratual que não ultrapassou a esfera dos aborrecimentos cotidianos e não refletiu com intensidade suficiente na esfera dos direitos da personalidade da autora/recorrente, de modo a gerar dano indenizável, porquanto a consumidora não logrou demonstrar que teve qualquer atendimento médico impossibilitado em decorrência do cancelamento do plano de saúde.
10. Cito precedente com alto poder persuasivo por envolver a empresa ré: (Acórdão no 1.189.535, Proc: 0754874-44.2018.8.07.0016, Caso: Amil Assistência Médica Internacional S/A versus Harolton Moyses Vieira Ferreira e Outros; Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2019, publicado no PJe: 1/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
11. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE, para reformar a r. sentença, determinando a reativação do contrato de plano de saúde, condicionado, contudo, à comprovação da satisfação, pela beneficiária, das respectivas condições de elegibilidade previstas no respectivo contrato, mantendo incólumes os demais termos da sentença.
12. Sem condenação ao pagamento das custas processuais adicionais e dos honorários advocatícios da parte adversa, à míngua de recorrente vencido na integralidade, consoante o previsto no art. 55, Lei no 9.099/95.