Tribunal: TJDFT
Processo: 0703461-03.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-10-07

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM CUSTEAR A INTEGRALIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA DO SEGURADO APÓS A SENTENÇA. CAUSA SUPERVENIENTE INIDÔNEA A MODIFICAR A OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES. FIXAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação têm cobertura obrigatória nos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar, nos termos dos arts. 22 e 24, § 1o, da Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
2. Verificado que o procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial) solicitado encontra-se no âmbito de cobertura do contrato, revela-se injustificada a recusa da operadora de plano de saúde apelante em autorizar a realização do procedimento na forma como prescrita pelo cirurgião assistente, sobretudo quando o relatório cirúrgico anexado ao feito descreve minuciosamente o procedimento e a justificativa para os materiais indicados e, bem ainda, quando, realizada prova pericial, o expert do juízo concluiu que os procedimentos da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo, solicitados pelo cirurgião assistente, e negadas pela operadora de saúde, seriam necessários ao tratamento do autor.
3. Sobreleva ressaltar que o fato de o segurado, em momento posterior à prolação da r. sentença, ter sido excluído do plano de saúde empresarial do qual era beneficiário, em razão de sua demissão sem justa causa ocorrida em 31/03/2020, não altera a conclusão acima alcançada, haja vista que a ação foi ajuizada em 15/02/2019, com a pretensão à cobertura nascida da negativa do plano quando em plena vigência o contrato que, assim, impõe o cumprimento da obrigação pactuada. Portanto, a demissão sem justa causa do apelado não constitui causa superveniente à sentença hábil a modificar a obrigação de fazer ali reconhecida.
4. Inexiste violação a atributo da personalidade do consumidor se a negativa da seguradora em proceder à cobertura integral da cirurgia eletiva decorre de dúvidas concretas e fundamentadas sobre a essencialidade do pleiteado, tendo sido necessária, inclusive, a realização de perícia nos autos para respectiva valoração, e sem que o transcurso do tempo, na hipótese, tenha agravado a saúde física ou psíquica do autor, circunstância que, a par de atestar a inocorrência de violação aos preceitos da boa-fé objetiva, demonstra que a negativa de cobertura não transbordou os limites do inadimplemento relativo com carga fática transgressora dos direitos elencados nos arts. 11 a 21 do Código Civil.
5. A multa cominatória não pode ser fixada em valor exorbitante, de modo a acarretar o enriquecimento sem causa ou de tal forma que, em face do montante, o inadimplemento da obrigação seja mais vantajoso para o credor. Assim, não há falar em redução ou afastamento da condenação se o valor fixado a título de multa coercitiva diária, no importe de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), reveste-se de razoabilidade, atendendo às circunstâncias do caso concreto e à finalidade coercitiva das astreintes.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM CUSTEAR A INTEGRALIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA DO SEGURADO APÓS A SENTENÇA. CAUSA SUPERVENIENTE INIDÔNEA A MODIFICAR A OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES. FIXAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação têm cobertura obrigatória nos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar, nos termos dos arts. 22 e 24, § 1o, da Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
2. Verificado que o procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial) solicitado encontra-se no âmbito de cobertura do contrato, revela-se injustificada a recusa da operadora de plano de saúde apelante em autorizar a realização do procedimento na forma como prescrita pelo cirurgião assistente, sobretudo quando o relatório cirúrgico anexado ao feito descreve minuciosamente o procedimento e a justificativa para os materiais indicados e, bem ainda, quando, realizada prova pericial, o expert do juízo concluiu que os procedimentos da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo, solicitados pelo cirurgião assistente, e negadas pela operadora de saúde, seriam necessários ao tratamento do autor.
3. Sobreleva ressaltar que o fato de o segurado, em momento posterior à prolação da r. sentença, ter sido excluído do plano de saúde empresarial do qual era beneficiário, em razão de sua demissão sem justa causa ocorrida em 31/03/2020, não altera a conclusão acima alcançada, haja vista que a ação foi ajuizada em 15/02/2019, com a pretensão à cobertura nascida da negativa do plano quando em plena vigência o contrato que, assim, impõe o cumprimento da obrigação pactuada. Portanto, a demissão sem justa causa do apelado não constitui causa superveniente à sentença hábil a modificar a obrigação de fazer ali reconhecida.
4. Inexiste violação a atributo da personalidade do consumidor se a negativa da seguradora em proceder à cobertura integral da cirurgia eletiva decorre de dúvidas concretas e fundamentadas sobre a essencialidade do pleiteado, tendo sido necessária, inclusive, a realização de perícia nos autos para respectiva valoração, e sem que o transcurso do tempo, na hipótese, tenha agravado a saúde física ou psíquica do autor, circunstância que, a par de atestar a inocorrência de violação aos preceitos da boa-fé objetiva, demonstra que a negativa de cobertura não transbordou os limites do inadimplemento relativo com carga fática transgressora dos direitos elencados nos arts. 11 a 21 do Código Civil.
5. A multa cominatória não pode ser fixada em valor exorbitante, de modo a acarretar o enriquecimento sem causa ou de tal forma que, em face do montante, o inadimplemento da obrigação seja mais vantajoso para o credor. Assim, não há falar em redução ou afastamento da condenação se o valor fixado a título de multa coercitiva diária, no importe de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), reveste-se de razoabilidade, atendendo às circunstâncias do caso concreto e à finalidade coercitiva das astreintes.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.