Tribunal: TJDFT
Processo: 0719044-28.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS RODRIGUES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-19
Data de publicação: 2020-03-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. OBRIGAÇÃO DE REPARAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa quando comparadas com as entidades sob a modalidade supradita, que têm um custo muito menor e empregam fontes provenientes dos participantes na medida justa para o seu sustento, sem encargos de remuneração de negócio, por não ter o intuito de lucro. Todavia, mesmo que afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, não se pode afastar da interpretação das cláusulas as disposições constitucionais e da Lei 9.656/98.
2. O médico que acompanha a paciente é o único capaz de delimitar o tratamento adequado, diante de grave risco à pessoa do segurado. Assim, havendo prescrição do profissional acerca da adequação do medicamento, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada e com o princípio da dignidade da pessoa humana.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não apresenta caráter exaustivo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio do remédio de que necessita a apelada, conforme prescrição médica idônea, para a terapêutica da moléstia que o acomete.
4. A assistência à saúde trata-se de um serviço no qual os contornos contratuais encontram-se sujeitos às obrigações de cunho constitucional, assumidas pela operadora do plano de saúde quando do desempenho de suas atividades, abrangidas pelo risco coberto comercializado.
5. A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, quando o retardo na expedição de autorização de tratamento prolonga injustamente o sofrimento do segurado, sobretudo quando põe em risco a saúde ou a sobrevivência do paciente.
6. O quantum compensatório deve ser fixado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se para as circunstâncias peculiares ao dano sofrido, sem, contudo, promover o enriquecimento sem causa da vítima
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. OBRIGAÇÃO DE REPARAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa quando comparadas com as entidades sob a modalidade supradita, que têm um custo muito menor e empregam fontes provenientes dos participantes na medida justa para o seu sustento, sem encargos de remuneração de negócio, por não ter o intuito de lucro. Todavia, mesmo que afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, não se pode afastar da interpretação das cláusulas as disposições constitucionais e da Lei 9.656/98.
2. O médico que acompanha a paciente é o único capaz de delimitar o tratamento adequado, diante de grave risco à pessoa do segurado. Assim, havendo prescrição do profissional acerca da adequação do medicamento, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada e com o princípio da dignidade da pessoa humana.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não apresenta caráter exaustivo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio do remédio de que necessita a apelada, conforme prescrição médica idônea, para a terapêutica da moléstia que o acomete.
4. A assistência à saúde trata-se de um serviço no qual os contornos contratuais encontram-se sujeitos às obrigações de cunho constitucional, assumidas pela operadora do plano de saúde quando do desempenho de suas atividades, abrangidas pelo risco coberto comercializado.
5. A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, quando o retardo na expedição de autorização de tratamento prolonga injustamente o sofrimento do segurado, sobretudo quando põe em risco a saúde ou a sobrevivência do paciente.
6. O quantum compensatório deve ser fixado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se para as circunstâncias peculiares ao dano sofrido, sem, contudo, promover o enriquecimento sem causa da vítima
7. Recurso conhecido e desprovido.