Tribunal: TJDFT
Processo: 0737998-25.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. NÃO INCIDÊNCIA. MAIOR ONEROSIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO. OBSERVÂNCIA. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico específico e fundamentado, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional à criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. No caso, constatado que o afastamento da limitação das sessões individuais de fonoaudiologia e de psicologia, com a aplicação da cláusula de reembolso, resultaria em maior onerosidade ao plano de saúde, a determinação do custeio integral e direto revelou-se a medida mais adequada para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A restrição de cobertura/reembolso advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. NÃO INCIDÊNCIA. MAIOR ONEROSIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO. OBSERVÂNCIA. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico específico e fundamentado, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional à criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. No caso, constatado que o afastamento da limitação das sessões individuais de fonoaudiologia e de psicologia, com a aplicação da cláusula de reembolso, resultaria em maior onerosidade ao plano de saúde, a determinação do custeio integral e direto revelou-se a medida mais adequada para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A restrição de cobertura/reembolso advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano.