Tribunal: TJDFT
Processo: 0703917-30.2018.8.07.0019
Órgão julgador: NÍDIA CORRÊA LIMA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
1. A relação jurídica existente entre as partes encontra-se submetida às normas da Lei n.o 8.078/90, de modo que as cláusulas de exclusão de cobertura de procedimentos médicos devem ser interpretadas restritivamente, de modo a privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da operadora do plano de saúde, sob pena de extrapolar os limites da razoabilidade, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
2. Consoante pacífico entendimento jurisprudencial, aos planos de saúde é permitido estipular a exclusão de doenças do rol de cobertura contratual. Todavia, não podem ser impostas restrições ao tratamento prescrito pelos médicos assistentes no que se refere às patologias cobertas contratualmente.
3. Não havendo demonstração de que o tratamento prescrito à autora apresenta natureza experimental, deve a operadora de plano de saúde emitir a autorização para cobertura e custeio, sob pena de incorrer em descumprimento de obrigação contratual.
4. Em se tratando de contrato de plano de saúde, no qual não consta cláusula estipulando a necessidade de pagamento de coparticipação para sessões de fonoaudiologia e/ou terapia ocupacional, não se mostra cabível a imposição desta obrigação na via judicial.
5. Evidenciado que a negativa de cobertura da cirurgia pela operadora do plano de saúde não teria o condão de acarretar abalo à dignidade ou à reputação da parte autora, circunscrevendo-se à órbita dos dissabores decorrentes do descumprimento contratual, tem-se por inviabilizado o acolhimento da pretensão indenizatória a título de danos morais.
6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
1. A relação jurídica existente entre as partes encontra-se submetida às normas da Lei n.o 8.078/90, de modo que as cláusulas de exclusão de cobertura de procedimentos médicos devem ser interpretadas restritivamente, de modo a privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da operadora do plano de saúde, sob pena de extrapolar os limites da razoabilidade, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
2. Consoante pacífico entendimento jurisprudencial, aos planos de saúde é permitido estipular a exclusão de doenças do rol de cobertura contratual. Todavia, não podem ser impostas restrições ao tratamento prescrito pelos médicos assistentes no que se refere às patologias cobertas contratualmente.
3. Não havendo demonstração de que o tratamento prescrito à autora apresenta natureza experimental, deve a operadora de plano de saúde emitir a autorização para cobertura e custeio, sob pena de incorrer em descumprimento de obrigação contratual.
4. Em se tratando de contrato de plano de saúde, no qual não consta cláusula estipulando a necessidade de pagamento de coparticipação para sessões de fonoaudiologia e/ou terapia ocupacional, não se mostra cabível a imposição desta obrigação na via judicial.
5. Evidenciado que a negativa de cobertura da cirurgia pela operadora do plano de saúde não teria o condão de acarretar abalo à dignidade ou à reputação da parte autora, circunscrevendo-se à órbita dos dissabores decorrentes do descumprimento contratual, tem-se por inviabilizado o acolhimento da pretensão indenizatória a título de danos morais.
6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido.