Tribunal: TJDFT
Processo: 0737228-32.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-12
Data de publicação: 2020-11-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 8.078/90. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RAZOÁVEL INTERPRETAÇÃO DE ATO NORMATIVO OU CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.

2.A cobertura do tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente não comporta intervenção do Plano de Saúde, ou seja, não pode ditar a melhor solução ou escolha para abordagem das comorbidades do paciente. Porém, a situação em discussão é diversa, pois abarca apenas a autorização e custeamento de exame capaz de conferir precisão à identificação de nódulo, em razão da imprecisão dos resultados dos diagnósticos anteriores. Estando a negativa lastreada em razoável interpretação de ato normativo ou cláusula contratual, não há como evidenciar dano imaterial. Entendimento do STJ.

3.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 8.078/90. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RAZOÁVEL INTERPRETAÇÃO DE ATO NORMATIVO OU CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.

2.A cobertura do tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente não comporta intervenção do Plano de Saúde, ou seja, não pode ditar a melhor solução ou escolha para abordagem das comorbidades do paciente. Porém, a situação em discussão é diversa, pois abarca apenas a autorização e custeamento de exame capaz de conferir precisão à identificação de nódulo, em razão da imprecisão dos resultados dos diagnósticos anteriores. Estando a negativa lastreada em razoável interpretação de ato normativo ou cláusula contratual, não há como evidenciar dano imaterial. Entendimento do STJ.

3.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.