Tribunal: TJDFT
Processo: 0721569-80.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-06-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721569-80.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE RECORRIDO: DALVA DE OLIVEIRA OLIVEIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELA MÉDICA ASSISTENTE. OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE NEOPLASIA MALIGNA COM METÁSTASE NO PULMÃO. PRESCRIÇÃO DA MEDICAÇÃO KEYTRUDA 200MG. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO COMERCIALIZADO REGULARMENTE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ATO ILÍCITO. CONFIGURADO. DANO MORAL. SUBSISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DEVIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11). 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 3. O fato de o medicamento receitado não estar precisado pelo órgão regulador competente (ANS) para o tratamento da enfermidade não tem o condão de tornar o tratamento com o fármaco experimental, notadamente quando, a par de estar devidamente licenciado e sendo livremente comercializado no país, é indicado para coadjuvar tratamento de enfermidades similares, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas. 4. Enquadrando-se a enfermidade e o tratamento medicamentoso prescrito dentro das coberturas contratadas, porquanto destinado ao tratamento de neoplasia com metástase no pulmão, inclusive porque assegurado o fomento de medicamento para uso domiciliar se destinado ao tratamento de neoplasia, o fato de o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de fármaco licenciado e indicado ao tratamento, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de enfermidade expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado (Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”). 5. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médica especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade grave, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 6. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 7. Editada a sentença e aviado o apelo sob a égide da nova codificação civil, o desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 8. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários sucumbenciais. Sentença mantida. Unânime. A recorrente alega violação aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10 § 4o, e 12, caput, ambos da Lei 9.656/1998, e 186, 187, 188, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo não ser abusiva a cláusula contratual que excluiu a cobertura de medicamento à recorrida, nem tampouco ser cabível à condenação por danos morais. No aspecto, apresenta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA, OAB/DF 37.760, e NOELTON TOLEDO, OAB/DF 36.654. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada ofensa aos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10 § 4o, e 12, caput, ambos da Lei 9.656/1998, e 186, 187, 188, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, bem como em relação ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, acerca da existência de danos morais, diante da negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado, por se tratar de matéria controvertida a ser solucionada pelo Poder Judiciário, seria necessário o reexame das cláusulas contratuais e de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (Agint no AREsp 1555125/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA DJE 19/12/2019). Por derradeiro, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA, OAB/DF 37.760, e NOELTON TOLEDO, OAB/DF 36.654. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A005

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721569-80.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE RECORRIDO: DALVA DE OLIVEIRA OLIVEIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELA MÉDICA ASSISTENTE. OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE NEOPLASIA MALIGNA COM METÁSTASE NO PULMÃO. PRESCRIÇÃO DA MEDICAÇÃO KEYTRUDA 200MG. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO COMERCIALIZADO REGULARMENTE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ATO ILÍCITO. CONFIGURADO. DANO MORAL. SUBSISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DEVIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11). 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 3. O fato de o medicamento receitado não estar precisado pelo órgão regulador competente (ANS) para o tratamento da enfermidade não tem o condão de tornar o tratamento com o fármaco experimental, notadamente quando, a par de estar devidamente licenciado e sendo livremente comercializado no país, é indicado para coadjuvar tratamento de enfermidades similares, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas. 4. Enquadrando-se a enfermidade e o tratamento medicamentoso prescrito dentro das coberturas contratadas, porquanto destinado ao tratamento de neoplasia com metástase no pulmão, inclusive porque assegurado o fomento de medicamento para uso domiciliar se destinado ao tratamento de neoplasia, o fato de o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de fármaco licenciado e indicado ao tratamento, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de enfermidade expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado (Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”). 5. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médica especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade grave, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 6. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 7. Editada a sentença e aviado o apelo sob a égide da nova codificação civil, o desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 8. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários sucumbenciais. Sentença mantida. Unânime. A recorrente alega violação aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10 § 4o, e 12, caput, ambos da Lei 9.656/1998, e 186, 187, 188, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo não ser abusiva a cláusula contratual que excluiu a cobertura de medicamento à recorrida, nem tampouco ser cabível à condenação por danos morais. No aspecto, apresenta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA, OAB/DF 37.760, e NOELTON TOLEDO, OAB/DF 36.654. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada ofensa aos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10 § 4o, e 12, caput, ambos da Lei 9.656/1998, e 186, 187, 188, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, bem como em relação ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, acerca da existência de danos morais, diante da negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado, por se tratar de matéria controvertida a ser solucionada pelo Poder Judiciário, seria necessário o reexame das cláusulas contratuais e de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (Agint no AREsp 1555125/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA DJE 19/12/2019). Por derradeiro, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA, OAB/DF 37.760, e NOELTON TOLEDO, OAB/DF 36.654. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A005