Tribunal: TJDFT
Processo: 0726446-66.2019.8.07.0000
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-18
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PEDIDO DE REVOGAÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. REEMBOLSO. DESCONTO COPARTICIPAÇÃO.
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em autos de ação de obrigação de fazer, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize o tratamento prescrito pelo médico neurologista por meio da Toxina Botulínica (Botox), conforme relatório médico, no prazo de 5 dias a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$30.000,00, bem como faça o ressarcimento, no mesmo prazo, do valor de R$2.690,00 pago para a realização da primeira aplicação.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana.
4. Tendo o agravado comprovado sua condição de beneficiário do plano de saúde; que necessita do tratamento pleiteado, pois “sofre de enxaqueca desde os 13 anos de idade, preenchendo todos os critérios de classificação internacional das cefaléias, lhe sendo prescrita a Toxina Botulínica (Botox) para o alívio da dor”; que houve negativa da ré quanto ao fornecimento do medicamento apenas por “não se enquadrar na Diretriz de Utilização do rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”; e, que o medicamento está devidamente regulamentado pela ANVISA desde 2011, deve ser autorizado o tratamento nos exatos termos do relatório médico.
5. Não evidenciados os elementos necessários para a revogação da tutela de urgência, deve ser mantida a decisão que autorizou o tratamento prescrito pelo médico neurologista por meio da Toxina Botulínica (Botox), conforme relatório médico, bem como o ressarcimento, no mesmo prazo do valor que pagou para a realização da primeira aplicação.
6. No entanto, tanto o tratamento prescrito pelo médico neurologista por meio da Toxina Botulínica (Botox), quanto o ressarcimento da primeira aplicação realizada, devem ser feitos nos termos do regulamento do plano de saúde, isto é, com o desconto da coparticipação de 30% estabelecida para assistência médica em atendimento ambulatorial em geral.
7. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PEDIDO DE REVOGAÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. REEMBOLSO. DESCONTO COPARTICIPAÇÃO.
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em autos de ação de obrigação de fazer, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize o tratamento prescrito pelo médico neurologista por meio da Toxina Botulínica (Botox), conforme relatório médico, no prazo de 5 dias a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$30.000,00, bem como faça o ressarcimento, no mesmo prazo, do valor de R$2.690,00 pago para a realização da primeira aplicação.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana.
4. Tendo o agravado comprovado sua condição de beneficiário do plano de saúde; que necessita do tratamento pleiteado, pois “sofre de enxaqueca desde os 13 anos de idade, preenchendo todos os critérios de classificação internacional das cefaléias, lhe sendo prescrita a Toxina Botulínica (Botox) para o alívio da dor”; que houve negativa da ré quanto ao fornecimento do medicamento apenas por “não se enquadrar na Diretriz de Utilização do rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”; e, que o medicamento está devidamente regulamentado pela ANVISA desde 2011, deve ser autorizado o tratamento nos exatos termos do relatório médico.
5. Não evidenciados os elementos necessários para a revogação da tutela de urgência, deve ser mantida a decisão que autorizou o tratamento prescrito pelo médico neurologista por meio da Toxina Botulínica (Botox), conforme relatório médico, bem como o ressarcimento, no mesmo prazo do valor que pagou para a realização da primeira aplicação.
6. No entanto, tanto o tratamento prescrito pelo médico neurologista por meio da Toxina Botulínica (Botox), quanto o ressarcimento da primeira aplicação realizada, devem ser feitos nos termos do regulamento do plano de saúde, isto é, com o desconto da coparticipação de 30% estabelecida para assistência médica em atendimento ambulatorial em geral.
7. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.