Tribunal: TJDFT
Processo: 0737765-28.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS COM PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela, determinou a título de obrigação de fazer que a ré autorize a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica de mamoplastia feminina pós-cirurgia bariátrica, prescrita à parte autora e, ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização, a título de danos morais, corrigidos monetariamente da condenação (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais desde a citação.
2. Pretensão da requerida de reforma da sentença, afirmando que o quadro clínico relatado pelo médico da apelada não permite a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado. Alega que o procedimento não possui previsão nas Diretrizes de Utilização constantes do rol DUT da ANS que afirma ser “taxativo”.
3. O disposto no Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre as partes, uma vez tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão. Todavia, a inaplicabilidade do Código de Defesa do consumidor, não afasta a obrigatoriedade do contrato, acerca da boa-fé objetiva, pois, sendo essa a finalidade do contrato, qual seja, a assistência à saúde, é justa a expectativa da contratante de cobertura para o tratamento médico que lhe foi recomendado. Precedentes.
4. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem definir ou limitar o tratamento indicado, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes STJ.
5. É majoritária a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
6. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS COM PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela, determinou a título de obrigação de fazer que a ré autorize a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica de mamoplastia feminina pós-cirurgia bariátrica, prescrita à parte autora e, ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização, a título de danos morais, corrigidos monetariamente da condenação (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais desde a citação.
2. Pretensão da requerida de reforma da sentença, afirmando que o quadro clínico relatado pelo médico da apelada não permite a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado. Alega que o procedimento não possui previsão nas Diretrizes de Utilização constantes do rol DUT da ANS que afirma ser “taxativo”.
3. O disposto no Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre as partes, uma vez tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão. Todavia, a inaplicabilidade do Código de Defesa do consumidor, não afasta a obrigatoriedade do contrato, acerca da boa-fé objetiva, pois, sendo essa a finalidade do contrato, qual seja, a assistência à saúde, é justa a expectativa da contratante de cobertura para o tratamento médico que lhe foi recomendado. Precedentes.
4. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem definir ou limitar o tratamento indicado, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes STJ.
5. É majoritária a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
6. Recurso conhecido e improvido.