Tribunal: TJDFT
Processo: 0708059-63.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-29
Data de publicação: 2020-11-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. COBERTURA DA DOENÇA. RECUSA DE FÁRMACO SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE. USO DOMICILIAR. PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DIREITO À SAÚDE. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. ASTREINTES. NÃO CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CULPA DA RÉ NA DEMORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Segundo entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de no 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não há, portanto, a aplicabilidade da legislação consumerista ao caso concreto.
2. O fármaco pleiteado foi prescrito por médico responsável pelo tratamento do câncer do sistema linfático, moléstia coberta pelo plano de saúde. Assim, a restrição imposta pela ré implica em uma ingerência feita no plano de tratamento definido pelo profissional responsável, para limitar a realização de um procedimento necessário para cumprir o objeto do contrato.
3. A Jurisprudência deste e. Tribunal considera que o rol dos procedimentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado, mesmo no caso de entidades de autogestão. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser coberto pela seguradora, até por ser indissociável da sua obrigação contratual. Precedentes.
4. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamentos e medicamentos embasada em cláusulas contratuais que interfiram na terapêutica necessária à recuperação do paciente. Cláusulas desse jaez são nitidamente abusivas, pois não pode a operadora, ao redigir contrato de plano de saúde, afastar previamente a indicação clínica de determinados tratamentos e medicamentos. A cláusula que exclui o fornecimento de medicamento apenas por ser de uso domiciliar, revela-se abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger os contratos de saúde.
5. A honra subjetiva da autora foi vilipendiada, o que descortina dano moral puro, decorrente de um sentimento íntimo de pesar, cuja comprovação concreta é prescindível. Por isso, essa modalidade de dano imaterial é presumida (in re ipsa), pois o ilícito, em si mesmo, é suficiente para configurá-lo.
6. A importância fixada pela magistrada, a título de compensação pelo dano moral sofrido pela autora/apelada está em dissonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, até mesmo porque, não obstante a recusa no custeio do medicamento, a autora/apelada já está a usufruir de tal benefício desde a data da concessão dos efeitos da tutela de urgência.
7. Sem descurar do princípio da razoabilidade e, bem assim, atendidas as condições do ofensor, da ofendida e do bem jurídico lesado, tenho que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para reparação, diante das peculiaridades do caso.
8. Não obstante a notícia de que o medicamento foi disponibilizado à paciente com atraso de quatro dias, entendo que não se deve atribuir culpa à requerida quanto a esse infortúnio, porquanto promoveu os meios que estavam a seu alcance para cumprir, a contento, a ordem emanada em sede de tutela de urgência.
9. Recurso da ré parcialmente provido. Apelo adesivo da autora desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. COBERTURA DA DOENÇA. RECUSA DE FÁRMACO SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE. USO DOMICILIAR. PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DIREITO À SAÚDE. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. ASTREINTES. NÃO CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CULPA DA RÉ NA DEMORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Segundo entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de no 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não há, portanto, a aplicabilidade da legislação consumerista ao caso concreto.
2. O fármaco pleiteado foi prescrito por médico responsável pelo tratamento do câncer do sistema linfático, moléstia coberta pelo plano de saúde. Assim, a restrição imposta pela ré implica em uma ingerência feita no plano de tratamento definido pelo profissional responsável, para limitar a realização de um procedimento necessário para cumprir o objeto do contrato.
3. A Jurisprudência deste e. Tribunal considera que o rol dos procedimentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado, mesmo no caso de entidades de autogestão. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser coberto pela seguradora, até por ser indissociável da sua obrigação contratual. Precedentes.
4. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamentos e medicamentos embasada em cláusulas contratuais que interfiram na terapêutica necessária à recuperação do paciente. Cláusulas desse jaez são nitidamente abusivas, pois não pode a operadora, ao redigir contrato de plano de saúde, afastar previamente a indicação clínica de determinados tratamentos e medicamentos. A cláusula que exclui o fornecimento de medicamento apenas por ser de uso domiciliar, revela-se abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger os contratos de saúde.
5. A honra subjetiva da autora foi vilipendiada, o que descortina dano moral puro, decorrente de um sentimento íntimo de pesar, cuja comprovação concreta é prescindível. Por isso, essa modalidade de dano imaterial é presumida (in re ipsa), pois o ilícito, em si mesmo, é suficiente para configurá-lo.
6. A importância fixada pela magistrada, a título de compensação pelo dano moral sofrido pela autora/apelada está em dissonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, até mesmo porque, não obstante a recusa no custeio do medicamento, a autora/apelada já está a usufruir de tal benefício desde a data da concessão dos efeitos da tutela de urgência.
7. Sem descurar do princípio da razoabilidade e, bem assim, atendidas as condições do ofensor, da ofendida e do bem jurídico lesado, tenho que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para reparação, diante das peculiaridades do caso.
8. Não obstante a notícia de que o medicamento foi disponibilizado à paciente com atraso de quatro dias, entendo que não se deve atribuir culpa à requerida quanto a esse infortúnio, porquanto promoveu os meios que estavam a seu alcance para cumprir, a contento, a ordem emanada em sede de tutela de urgência.
9. Recurso da ré parcialmente provido. Apelo adesivo da autora desprovido.