Tribunal: TJDFT
Processo: 0711849-74.2019.8.07.0006
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2021-01-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REVLIMID. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
1. Trata-se, na presente hipótese, de pretensão deduzida para compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Revlimid (princípio ativo “Lenalidomida”), para o tratamento de mieloma múltiplo. 1.1. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais alegadamente suportados.
2. A recorrente pretende a desconstituição da sentença, com o subsequente retorno dos autos à origem para que seja deferida a produção da prova pericial indicada pela ré. 2.1. No caso, verifica-se que os medicamentos recomendados pela ora recorrente são diversos do indicado pelo médico responsável pelo tratamento previsto para a autora, de acordo com o relatório médico. 2.2. Além disso, o medicamento em questão é registrado pela ANVISA. 2.3. Preliminar rejeitada.
3. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
4. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 4.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".
5. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 5.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento da demandante.
6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas. 6.1 No caso em análise constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora.
7. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.
8. Preliminar rejeitada.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REVLIMID. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
1. Trata-se, na presente hipótese, de pretensão deduzida para compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Revlimid (princípio ativo “Lenalidomida”), para o tratamento de mieloma múltiplo. 1.1. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais alegadamente suportados.
2. A recorrente pretende a desconstituição da sentença, com o subsequente retorno dos autos à origem para que seja deferida a produção da prova pericial indicada pela ré. 2.1. No caso, verifica-se que os medicamentos recomendados pela ora recorrente são diversos do indicado pelo médico responsável pelo tratamento previsto para a autora, de acordo com o relatório médico. 2.2. Além disso, o medicamento em questão é registrado pela ANVISA. 2.3. Preliminar rejeitada.
3. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
4. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 4.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".
5. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 5.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento da demandante.
6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas. 6.1 No caso em análise constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora.
7. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.
8. Preliminar rejeitada.
9. Recurso conhecido e desprovido.