Tribunal: TJDFT
Processo: 0762392-51.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-07-13
Data de publicação: 2020-07-27

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O autor narra que, em 03/12/2019, sofreu uma crise de transtorno dissociativo e pânico, mas, ao buscar atendimento médico de urgência na rede credenciada da ré, foi informado de que somente poderia ser atendido no dia 11/12/2019. Em decorrência, o autor recebeu atendimento médico de urgência na rede privada, desembolsando para tanto a importância de R$680,00, cujo reembolso não foi autorizado pela ré.
2. O demandante distribuiu a presente demanda com pretensão de receber quantia desembolsada para custeio de tratamento de urgência, após a negativa de cobertura pela recorrente, além de indenização por danos extrapatrimoniais.
3. A sentença objurgada julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a parte ré na obrigação de reembolsar ao autor o valor de R$680,00 (seiscentos e oitenta reais), a ser corrigido monetariamente a partir do desembolso, acrescido de juros legais desde a citação
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Os relatórios médicos acostados aos autos respaldam a urgência e necessidade do tratamento psiquiátrico do autor (ID 16266315), que é portador de Transtorno Bipolar do Humor e Transtorno Dissociativo Grave, bem como o desembolso da quantia pleiteada (ID 16266315 - Pág. 6).
6. Portanto, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pelo segurado, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir, em tempo hábil, o procedimento postulado pelo consumidor e indicado por profissional da área médica.
7. No tocante ao valor a ser restituído, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento do valor comprovadamente desembolsado pelo autor com o tratamento médico.

8. Recurso conhecido e improvido.
9. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais. Deixo de condenar no pagamento de honorários advocatícios, pois não foram apresentadas contrarrazões.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O autor narra que, em 03/12/2019, sofreu uma crise de transtorno dissociativo e pânico, mas, ao buscar atendimento médico de urgência na rede credenciada da ré, foi informado de que somente poderia ser atendido no dia 11/12/2019. Em decorrência, o autor recebeu atendimento médico de urgência na rede privada, desembolsando para tanto a importância de R$680,00, cujo reembolso não foi autorizado pela ré.
2. O demandante distribuiu a presente demanda com pretensão de receber quantia desembolsada para custeio de tratamento de urgência, após a negativa de cobertura pela recorrente, além de indenização por danos extrapatrimoniais.
3. A sentença objurgada julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a parte ré na obrigação de reembolsar ao autor o valor de R$680,00 (seiscentos e oitenta reais), a ser corrigido monetariamente a partir do desembolso, acrescido de juros legais desde a citação
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Os relatórios médicos acostados aos autos respaldam a urgência e necessidade do tratamento psiquiátrico do autor (ID 16266315), que é portador de Transtorno Bipolar do Humor e Transtorno Dissociativo Grave, bem como o desembolso da quantia pleiteada (ID 16266315 - Pág. 6).
6. Portanto, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pelo segurado, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir, em tempo hábil, o procedimento postulado pelo consumidor e indicado por profissional da área médica.
7. No tocante ao valor a ser restituído, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o valor tido como devido em cotejo com a tabela contratada. Assim, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento do valor comprovadamente desembolsado pelo autor com o tratamento médico.

8. Recurso conhecido e improvido.
9. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais. Deixo de condenar no pagamento de honorários advocatícios, pois não foram apresentadas contrarrazões.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.