Tribunal: TJDFT
Processo: 0717874-21.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CARMELITA BRASIL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-01
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ANTERIOR À LEI No 9.656/98. PREVISÃO DE COBERTURA DA ENFERMIDADE. TUMOR ÓSSEO. COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO ESCOLHIDO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. CRITÉRIO PEDAGÓGICO-PUNITIVO.
Analisando detidamente os autos, verifico que o anexo contratual em que estão listadas as enfermidades que contam com cobertura prevê, expressamente, para o plano Família I, que é exatamente a categoria do plano da autora/apelada, a cobertura para tumores ósseos.
Não bastasse a identificação extremamente específica da exata enfermidade sofrida pela autora, a página subsequente do mencionado anexo discrimina inúmeros outros tipos de códigos para tumores sem classificação específica, que poderiam, subsidiariamente, ser enquadrados para a cobertura desejada.
Assim, considerado que há previsão expressa para a enfermidade, não há meios de negar o tratamento que lhe é consequente, muito menos reduzir as opções a que tem direito a segurada, uma vez que a obrigação contratual de restabelecer-lhe a saúde é o compromisso primordial do contrato, independentemente de ser anterior ou posterior a Lei n 9.656/98.
Nesse diapasão, os argumentos expendidos pela apelante não são capazes de infirmar a conclusão alcançada na r. sentença, que confirmou a antecipação de tutela para determinar que a ora recorrente autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico necessário à saúde da autora/apelada.
Revela-se, portanto, indevida a negativa de cobertura de procedimento de cirurgia indicado à segurada.
Configurada conduta antijurídica causadora de dano por parte da operadora de plano de saúde em razão de recusa indevida à cobertura de procedimento indicado a beneficiária do plano, devida a compensação pecuniária por dano moral.
A indenização não deve ser estabelecida em quantia ínfima, incapaz de coibir a reiteração da conduta, e tampouco, arbitrada em patamar excessivo, a ponto de gerar enriquecimento sem causa daquele que suportou as consequências do dano perpetrado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ANTERIOR À LEI No 9.656/98. PREVISÃO DE COBERTURA DA ENFERMIDADE. TUMOR ÓSSEO. COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO ESCOLHIDO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. CRITÉRIO PEDAGÓGICO-PUNITIVO.
Analisando detidamente os autos, verifico que o anexo contratual em que estão listadas as enfermidades que contam com cobertura prevê, expressamente, para o plano Família I, que é exatamente a categoria do plano da autora/apelada, a cobertura para tumores ósseos.
Não bastasse a identificação extremamente específica da exata enfermidade sofrida pela autora, a página subsequente do mencionado anexo discrimina inúmeros outros tipos de códigos para tumores sem classificação específica, que poderiam, subsidiariamente, ser enquadrados para a cobertura desejada.
Assim, considerado que há previsão expressa para a enfermidade, não há meios de negar o tratamento que lhe é consequente, muito menos reduzir as opções a que tem direito a segurada, uma vez que a obrigação contratual de restabelecer-lhe a saúde é o compromisso primordial do contrato, independentemente de ser anterior ou posterior a Lei n 9.656/98.
Nesse diapasão, os argumentos expendidos pela apelante não são capazes de infirmar a conclusão alcançada na r. sentença, que confirmou a antecipação de tutela para determinar que a ora recorrente autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico necessário à saúde da autora/apelada.
Revela-se, portanto, indevida a negativa de cobertura de procedimento de cirurgia indicado à segurada.
Configurada conduta antijurídica causadora de dano por parte da operadora de plano de saúde em razão de recusa indevida à cobertura de procedimento indicado a beneficiária do plano, devida a compensação pecuniária por dano moral.
A indenização não deve ser estabelecida em quantia ínfima, incapaz de coibir a reiteração da conduta, e tampouco, arbitrada em patamar excessivo, a ponto de gerar enriquecimento sem causa daquele que suportou as consequências do dano perpetrado.