Tribunal: TJDFT
Processo: 0713197-39.2019.8.07.0003
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FRATURA DE RÁDIO DISTAL. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR ADEQUADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou o enunciado de súmula n. 469.
2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, tal como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura para “internação para tratamento cirúrgico de urgência” em paciente acometida por “fratura de radio distal esq com desvio”, reputada pelo médico ortopedista responsável essencial e emergencial para a saúde da paciente.
4. A análise dos autos revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade da autora, dado que a negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência solicitado frustrou as expectativas que a autora alimentava quando da contratação do plano de saúde, além de ter agravado a situação de sofrimento e afrontado a sua dignidade. Dito em outras palavras, os danos experimentados pela paciente ao ser privada de receber tratamento cirúrgico de emergência, causou-lhe abalos que atingiram a esfera de direitos da personalidade, o que rende ensejo à configuração de danos morais passíveis de indenização pecuniária.
5. O quantum fixado na origem para reparação por danos morais revela moderação, atendendo às circunstâncias da lide e à gravidade do ilícito praticado.
6. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FRATURA DE RÁDIO DISTAL. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR ADEQUADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou o enunciado de súmula n. 469.
2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, tal como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura para “internação para tratamento cirúrgico de urgência” em paciente acometida por “fratura de radio distal esq com desvio”, reputada pelo médico ortopedista responsável essencial e emergencial para a saúde da paciente.
4. A análise dos autos revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade da autora, dado que a negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência solicitado frustrou as expectativas que a autora alimentava quando da contratação do plano de saúde, além de ter agravado a situação de sofrimento e afrontado a sua dignidade. Dito em outras palavras, os danos experimentados pela paciente ao ser privada de receber tratamento cirúrgico de emergência, causou-lhe abalos que atingiram a esfera de direitos da personalidade, o que rende ensejo à configuração de danos morais passíveis de indenização pecuniária.
5. O quantum fixado na origem para reparação por danos morais revela moderação, atendendo às circunstâncias da lide e à gravidade do ilícito praticado.
6. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.