Tribunal: TJDFT
Processo: 0724733-53.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2021-01-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MICROCIRURGIA. APLICAÇÃO ENZIMA BOTULÍNICA. DISFUNÇÃO LARÍNGEA. PROFISSIONAIS REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO. QUADRO CLÍNICO. PECULIARIDADES. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. Hipótese de negativa de custeio integral de tratamento realizado por profissional de saúde não credenciado na operadora de plano de saúde.
2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, o Enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
3. No caso em exame constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde.
4. A previsão do reembolso não exime a operadora da obrigação de contar, em sua rede credenciada, com clínicas e profissionais que garantam a realização dos procedimentos de cobertura obrigatória. No entanto, na eventual ausência da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio de posterior reembolso.
5. As peculiaridades apresentadas pelo quadro clínico da autora demandavam a realização de tratamento com profissional não credenciado.
6. A depender das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável é considerada, além de ilegítima, como apta a ensejar violação à esfera jurídica extrapatrimonial do consumidor.
7. Na situação em exame a existência de dano à esfera extrapatrimonial é certa. Com efeito, o dano moral, em casos como o presente, tem caráter in re ipsa. Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça.
8. O valor da compensação financeira pelo dano moral sofrido obedece ao critério bifásico consagrado pela jurisprudência pátria e deve, ainda, observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MICROCIRURGIA. APLICAÇÃO ENZIMA BOTULÍNICA. DISFUNÇÃO LARÍNGEA. PROFISSIONAIS REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO. QUADRO CLÍNICO. PECULIARIDADES. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. Hipótese de negativa de custeio integral de tratamento realizado por profissional de saúde não credenciado na operadora de plano de saúde.
2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, o Enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
3. No caso em exame constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde.
4. A previsão do reembolso não exime a operadora da obrigação de contar, em sua rede credenciada, com clínicas e profissionais que garantam a realização dos procedimentos de cobertura obrigatória. No entanto, na eventual ausência da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio de posterior reembolso.
5. As peculiaridades apresentadas pelo quadro clínico da autora demandavam a realização de tratamento com profissional não credenciado.
6. A depender das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável é considerada, além de ilegítima, como apta a ensejar violação à esfera jurídica extrapatrimonial do consumidor.
7. Na situação em exame a existência de dano à esfera extrapatrimonial é certa. Com efeito, o dano moral, em casos como o presente, tem caráter in re ipsa. Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça.
8. O valor da compensação financeira pelo dano moral sofrido obedece ao critério bifásico consagrado pela jurisprudência pátria e deve, ainda, observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
9. Recurso conhecido e desprovido.