Tribunal: TJDFT
Processo: 0701446-86.2018.8.07.0004
Órgão julgador: ROMÃO C. OLIVEIRA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-03-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701446-86.2018.8.07.0004 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: M. A. M. S. D. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO DEVIDO. OBRIGAÇÃO. DANO MORAL. PRESUMIDO. QUANTUM. RAZOÁVEL. I – O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. II – Não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. III – A inovadora e avançada técnica do Pediasuit possui regulamentação na ANVISA e há indícios de que tem auxiliado no desenvolvimento motor e cognitivo dos pacientes, com distúrbios neurológicos, atraso no desenvolvimento ou lesões traumáticas, não subsistindo qualquer razão para a negativa de cobertura. IV – Não há se falar em limitação do número de sessões de fisioterapia a serem custeadas, tendo em vista que a necessidade da segurada deve ser integralmente suprida. V – A recusa indevida da cobertura de tratamento médico prescrito, a qual esteja legal e contratualmente obrigada, causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade e à honra. VI – O valor da compensação por danos morais deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a natureza e a extensão do dano. VII – Negou-se provimento ao recurso. A recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4o, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, defendendo a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de se manter o equilíbrio econômico-financeiro desses contratos. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 10, § 4o, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a decisão colegiada no sentido de que “Com efeito, não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente” (ID Num. 11165582 - Pág. 5), está em perfeita sintonia com a orientação da Corte Superior. Confira-se, a propósito, o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/5/2019). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701446-86.2018.8.07.0004 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: M. A. M. S. D. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO DEVIDO. OBRIGAÇÃO. DANO MORAL. PRESUMIDO. QUANTUM. RAZOÁVEL. I – O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. II – Não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. III – A inovadora e avançada técnica do Pediasuit possui regulamentação na ANVISA e há indícios de que tem auxiliado no desenvolvimento motor e cognitivo dos pacientes, com distúrbios neurológicos, atraso no desenvolvimento ou lesões traumáticas, não subsistindo qualquer razão para a negativa de cobertura. IV – Não há se falar em limitação do número de sessões de fisioterapia a serem custeadas, tendo em vista que a necessidade da segurada deve ser integralmente suprida. V – A recusa indevida da cobertura de tratamento médico prescrito, a qual esteja legal e contratualmente obrigada, causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade e à honra. VI – O valor da compensação por danos morais deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a natureza e a extensão do dano. VII – Negou-se provimento ao recurso. A recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4o, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, defendendo a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de se manter o equilíbrio econômico-financeiro desses contratos. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 10, § 4o, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 51 do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a decisão colegiada no sentido de que “Com efeito, não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da patologia da segurada e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente” (ID Num. 11165582 - Pág. 5), está em perfeita sintonia com a orientação da Corte Superior. Confira-se, a propósito, o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/5/2019). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A017