Tribunal: TJDFT
Processo: 0700641-41.2020.8.07.0012
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. MEDICAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. FERINJECT E UNIMEDROL. OFF LABEL. DOSE ÚNICA. RECUSA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a ré contra a sentença proferida pelo 1o Juizado Especial Cível e Criminal de São Sebastião que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para confirmar a antecipação de tutela de urgência deferida à autora e condená-la a fornecer os medicamentos FERINJECT e UNIMEDROL prescritos nos pelo médico e também ao pagamento de R$ 2.000,00, a título de reparação por danos morais, corrigidos monetariamente desde a sentença e acrescidos de juros legais desde a citação.

2. Alega que o tratamento pretendido pela autora está fora das indicações da bula (off-label) e não pode ser autorizado já que a ré estaria vinculada aos limites do Rol da ANS e suas diretrizes de utilização, além do fato de o contrato firmado entre as partes se limitar às garantias e coberturas contratuais previstas na Tabela GEAP. Afirma que a assistência universal à saúde pretendida pela autora (art. 196, da CF) não deve ser repassada à relação contratual privada e que não se pode permitir a ampliação de cobertura contratual de forma irrestrita e em procedimentos não previstos na ANS. Pontua a existência de tratamento legal diferenciado aos planos de autogestão, que não estão obrigados a oferecer plano de referência (art. 10, §3o da Lei 9.656/98), não havendo desequilíbrio na norma que limita ou restringe a cobertura do plano administrado pela ré. Cita precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que negou provimento, à unanimidade, ao recurso interposto pela beneficiária de plano de saúde que pretendia a realização de procedimento fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resp 1733013/PR). Requer improcedência dos danos morais por inexistência de ato ilícito, ausência de demonstração da extensão do dano e inocorrência de violação de direito da personalidade.

3. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial GEAPFamília (Id 20606827) e diante da constatação de deficiência severa dos níveis de ferro no organismo decorrentes da LES e ferropatia sintomática o médico assistente receitou FEREINJECT e UNIMEDROL, visando correção da anemia e dos níveis séricos de ferro (Id’s 20606822 e 20606823).

4. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).

5. A negativa do plano ao argumento de que os medicamentos recomendados à autora estão excluídos da cobertura securitária, que a pulsoterapia é incompatível com a medicação e que esta não estaria inserta no rol da ANS e/ou prevista na tabela GEAP é evidentemente abusiva. Isso porque os medicamentos são regulamentados pela ANVISA, ministrados via intravenosa, sendo primeiro indicado para tratamento de pacientes com deficiência de ferro em caso de ineficácia de tratamento via oral e o segundo para doenças do complexo imune. Ademais, a ré sequer se desincumbiu de demonstrar nos autos a tabela de procedimentos do plano de saúde contratado.

6. Na verdade, o precedente juntado pela ré é isolado, não tem caráter vinculante, não corresponde ao entendimento da jurisprudência majoritária que é firme no sentido do caráter exemplificativo do rol da ANS e ainda não indica que a taxatividade é absoluta.

7. Nesse ponto convém destacar que no precedente juntado pelo recorrente o Ministro Relator Luis Felipe Salomão, embora defenda a taxatividade do rol da ANS, entende pela necessidade de ponderação. Para tanto, citou a magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar que pontuou em seminário realizado no STJ a existência de “categorias de medicamentos que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial” (REsp 1.733.013/PR, Ministro Relator Luis Felipe Salomão, Quarta Turma STJ, julgado em 10/12/2019, publicado no DJe 20/02/2020, partes: Victoria Teixeira Bianconi versus UNIMED de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico). O que indica se tratar de situação semelhante à presente.

8. Com efeito, é entendimento pacificado nesta Segunda Turma Recursal que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol mínimo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Bradesco Saúde S/A versus Andrea Almeida Ribeiro do Amaral; Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.

9. Outrossim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.

10. No que tange ao dano moral, a negativa de atendimento e cobertura do plano de saúde causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade e à honra do beneficiário, gerando dano moral passível de compensação. Precedente: Acórdão 1282720, 07053992820188070014, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistencia dos Funcionarios do Banco do Brasil versus Flavio Lucio Figueiredo Braccini.

11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. MEDICAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. FERINJECT E UNIMEDROL. OFF LABEL. DOSE ÚNICA. RECUSA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a ré contra a sentença proferida pelo 1o Juizado Especial Cível e Criminal de São Sebastião que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para confirmar a antecipação de tutela de urgência deferida à autora e condená-la a fornecer os medicamentos FERINJECT e UNIMEDROL prescritos nos pelo médico e também ao pagamento de R$ 2.000,00, a título de reparação por danos morais, corrigidos monetariamente desde a sentença e acrescidos de juros legais desde a citação.

2. Alega que o tratamento pretendido pela autora está fora das indicações da bula (off-label) e não pode ser autorizado já que a ré estaria vinculada aos limites do Rol da ANS e suas diretrizes de utilização, além do fato de o contrato firmado entre as partes se limitar às garantias e coberturas contratuais previstas na Tabela GEAP. Afirma que a assistência universal à saúde pretendida pela autora (art. 196, da CF) não deve ser repassada à relação contratual privada e que não se pode permitir a ampliação de cobertura contratual de forma irrestrita e em procedimentos não previstos na ANS. Pontua a existência de tratamento legal diferenciado aos planos de autogestão, que não estão obrigados a oferecer plano de referência (art. 10, §3o da Lei 9.656/98), não havendo desequilíbrio na norma que limita ou restringe a cobertura do plano administrado pela ré. Cita precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que negou provimento, à unanimidade, ao recurso interposto pela beneficiária de plano de saúde que pretendia a realização de procedimento fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resp 1733013/PR). Requer improcedência dos danos morais por inexistência de ato ilícito, ausência de demonstração da extensão do dano e inocorrência de violação de direito da personalidade.

3. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial GEAPFamília (Id 20606827) e diante da constatação de deficiência severa dos níveis de ferro no organismo decorrentes da LES e ferropatia sintomática o médico assistente receitou FEREINJECT e UNIMEDROL, visando correção da anemia e dos níveis séricos de ferro (Id’s 20606822 e 20606823).

4. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).

5. A negativa do plano ao argumento de que os medicamentos recomendados à autora estão excluídos da cobertura securitária, que a pulsoterapia é incompatível com a medicação e que esta não estaria inserta no rol da ANS e/ou prevista na tabela GEAP é evidentemente abusiva. Isso porque os medicamentos são regulamentados pela ANVISA, ministrados via intravenosa, sendo primeiro indicado para tratamento de pacientes com deficiência de ferro em caso de ineficácia de tratamento via oral e o segundo para doenças do complexo imune. Ademais, a ré sequer se desincumbiu de demonstrar nos autos a tabela de procedimentos do plano de saúde contratado.

6. Na verdade, o precedente juntado pela ré é isolado, não tem caráter vinculante, não corresponde ao entendimento da jurisprudência majoritária que é firme no sentido do caráter exemplificativo do rol da ANS e ainda não indica que a taxatividade é absoluta.

7. Nesse ponto convém destacar que no precedente juntado pelo recorrente o Ministro Relator Luis Felipe Salomão, embora defenda a taxatividade do rol da ANS, entende pela necessidade de ponderação. Para tanto, citou a magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar que pontuou em seminário realizado no STJ a existência de “categorias de medicamentos que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial” (REsp 1.733.013/PR, Ministro Relator Luis Felipe Salomão, Quarta Turma STJ, julgado em 10/12/2019, publicado no DJe 20/02/2020, partes: Victoria Teixeira Bianconi versus UNIMED de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico). O que indica se tratar de situação semelhante à presente.

8. Com efeito, é entendimento pacificado nesta Segunda Turma Recursal que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol mínimo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Bradesco Saúde S/A versus Andrea Almeida Ribeiro do Amaral; Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.

9. Outrossim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.

10. No que tange ao dano moral, a negativa de atendimento e cobertura do plano de saúde causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade e à honra do beneficiário, gerando dano moral passível de compensação. Precedente: Acórdão 1282720, 07053992820188070014, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistencia dos Funcionarios do Banco do Brasil versus Flavio Lucio Figueiredo Braccini.

11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.