Tribunal: TJDFT
Processo: 0709894-86.2020.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER. MEDICAÇÃO. EXAME CLÍNICO PET - CT. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
II – Na demanda, o tratamento com o fármaco Lenvima e a realização do exame clínico PET-CT foi prescrito ao autor, idoso, portador de câncer com múltiplas lesões e considerado inoperável.
III– A recusa do tratamento prescrito foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
IV – A negativa de cobertura do medicamento ao autor, gerou ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral.
V – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.
VI – Apelação desprovida.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER. MEDICAÇÃO. EXAME CLÍNICO PET - CT. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
II – Na demanda, o tratamento com o fármaco Lenvima e a realização do exame clínico PET-CT foi prescrito ao autor, idoso, portador de câncer com múltiplas lesões e considerado inoperável.
III– A recusa do tratamento prescrito foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
IV – A negativa de cobertura do medicamento ao autor, gerou ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral.
V – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.
VI – Apelação desprovida.