Tribunal: TJDFT
Processo: 0722153-50.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-06
Data de publicação: 2020-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PERSONAL CARE E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. LICITUDE. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO COM OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO SEM PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA RN 427/2017 DA ANS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O tratamento pleiteado pelo consumidor (“personal care” e estimulação magnética transcraniana) não está previsto no rol da RN 427/2017. 2.1. Consta do contrato firmado entre as partes que estão excluídos da cobertura contratual procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, vigente na data de realização do evento. 2.2. No contrato juntado aos autos, há previsão de cobertura para consulta com terapeuta ocupacional, psicólogo, psicoterapia, nutricionista, entre outros. 2.3. Tais especialidades correspondem às mesmas oferecidas pela clínica Viva Melhor, onde o consumidor pretende fazer o tratamento, apesar de não estar credenciada no plano de saúde contratado.
3. A despeito de a relação em análise ser de consumo e o contrato ser coletivo por adesão, não há substrato legal para ampliar a cobertura devida ao beneficiário, notadamente quando o plano de saúde cobre as mesmas especialidades da clínica na qual o consumidor escolheu fazer o tratamento.
4. O tratamento pretendido pode ser realizado de forma separada, por um conjunto de profissionais habilitados e credenciados pela operadora, que em atuação simultânea, e com a soma de esforços, ofereçam o tratamento adequado ao paciente. Ou, no caso de não credenciamento, que estejam abrangidos pelo alcance da obrigatoriedade de cobertura.
5. Não sendo ilícita a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pelo consumidor, não há razão para se falar em indenização por danos morais.
6. Apelo conhecido e desprovido. Honorários recursais majorados com base no §11 do art. 85 do CPC.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PERSONAL CARE E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. LICITUDE. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO COM OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO SEM PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA RN 427/2017 DA ANS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O tratamento pleiteado pelo consumidor (“personal care” e estimulação magnética transcraniana) não está previsto no rol da RN 427/2017. 2.1. Consta do contrato firmado entre as partes que estão excluídos da cobertura contratual procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, vigente na data de realização do evento. 2.2. No contrato juntado aos autos, há previsão de cobertura para consulta com terapeuta ocupacional, psicólogo, psicoterapia, nutricionista, entre outros. 2.3. Tais especialidades correspondem às mesmas oferecidas pela clínica Viva Melhor, onde o consumidor pretende fazer o tratamento, apesar de não estar credenciada no plano de saúde contratado.
3. A despeito de a relação em análise ser de consumo e o contrato ser coletivo por adesão, não há substrato legal para ampliar a cobertura devida ao beneficiário, notadamente quando o plano de saúde cobre as mesmas especialidades da clínica na qual o consumidor escolheu fazer o tratamento.
4. O tratamento pretendido pode ser realizado de forma separada, por um conjunto de profissionais habilitados e credenciados pela operadora, que em atuação simultânea, e com a soma de esforços, ofereçam o tratamento adequado ao paciente. Ou, no caso de não credenciamento, que estejam abrangidos pelo alcance da obrigatoriedade de cobertura.
5. Não sendo ilícita a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pelo consumidor, não há razão para se falar em indenização por danos morais.
6. Apelo conhecido e desprovido. Honorários recursais majorados com base no §11 do art. 85 do CPC.