Tribunal: TJDFT
Processo: 0713458-10.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713458-10.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL RECORRIDO: J. A. D. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto na forma adesiva com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DANOS MORAIS. AFASTADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, é incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 10, inciso I, §§ 1° e 4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998, sustentando que o procedimento pleiteado pela recorrida não se encontra no rol de cobertura obrigatória definida no contrato nem naquele fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, em atenção aos termos do artigo 997, § 2o, do Código de Processo Civil, verifico que o apelo especial reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 10, inciso I, §§ 1° e 4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Ressalto que, sobre o tema da possibilidade de recusa de cobertura com base no rol de procedimentos fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a Terceira e Quarta Turmas do STJ possuem precedentes em sentidos opostos, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe 26/6/2020) (g.n.). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713458-10.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL RECORRIDO: J. A. D. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto na forma adesiva com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DANOS MORAIS. AFASTADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, é incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 10, inciso I, §§ 1° e 4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998, sustentando que o procedimento pleiteado pela recorrida não se encontra no rol de cobertura obrigatória definida no contrato nem naquele fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, em atenção aos termos do artigo 997, § 2o, do Código de Processo Civil, verifico que o apelo especial reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 10, inciso I, §§ 1° e 4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Ressalto que, sobre o tema da possibilidade de recusa de cobertura com base no rol de procedimentos fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a Terceira e Quarta Turmas do STJ possuem precedentes em sentidos opostos, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe 26/6/2020) (g.n.). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009