Tribunal: TJDFT
Processo: 0749113-95.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-08-04
Data de publicação: 2020-08-19

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PSICOTERAPIA – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – ABUSIVIDADE – REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Se tratando de sessões de psicoterapia, em atendimento ao disposto no art. 10, § 4o, da Lei n.o 9.656/98, o Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS, que apresenta diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos – DUT, estabeleceu no item 108 “Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato (...)” – p. 242.
2. Tem-se, portanto, que ao contrário do alegado pelo recorrente no sentido de que somente é obrigado a cobrir o limite de 18 sessões por ano de contrato, a legislação pertinente determinou um mínimo a ser cumprido, e não o máximo permitido.
3. Não se pode admitir a negativa de reembolso de sessões, comprovadamente necessárias, conforme relatórios médicos (ID 16580136, p. 52 e ID 16580141, p. 71/72), em razão de ter atingido suposto limite de sessões, pois o médico é quem está habilitado a indicar o quantitativo necessário para o adequado tratamento do paciente. Precedente: Acórdão 1103091, 07459870820178070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada e Acórdão 1217804, 07362144720188070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/11/2019, publicado no DJE: 3/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Conforme entendimento do STJ “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
5. A negativa de reembolso a paciente em tratamento psiquiátrico enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
6. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00, a título de reparação por dano moral.
7. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95
9. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 500,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da condenação resulte em honorários irrisórios.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PSICOTERAPIA – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – ABUSIVIDADE – REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Se tratando de sessões de psicoterapia, em atendimento ao disposto no art. 10, § 4o, da Lei n.o 9.656/98, o Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS, que apresenta diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos – DUT, estabeleceu no item 108 “Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato (...)” – p. 242.
2. Tem-se, portanto, que ao contrário do alegado pelo recorrente no sentido de que somente é obrigado a cobrir o limite de 18 sessões por ano de contrato, a legislação pertinente determinou um mínimo a ser cumprido, e não o máximo permitido.
3. Não se pode admitir a negativa de reembolso de sessões, comprovadamente necessárias, conforme relatórios médicos (ID 16580136, p. 52 e ID 16580141, p. 71/72), em razão de ter atingido suposto limite de sessões, pois o médico é quem está habilitado a indicar o quantitativo necessário para o adequado tratamento do paciente. Precedente: Acórdão 1103091, 07459870820178070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada e Acórdão 1217804, 07362144720188070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/11/2019, publicado no DJE: 3/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Conforme entendimento do STJ “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
5. A negativa de reembolso a paciente em tratamento psiquiátrico enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
6. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00, a título de reparação por dano moral.
7. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95
9. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 500,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da condenação resulte em honorários irrisórios.