Tribunal: TJDFT
Processo: 0714254-75.2018.8.07.0020
Órgão julgador: CARMELITA BRASIL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-30

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. MENOR IMPÚBERE. PORTADOR DE PATOLOGIAS AUDITIVAS E COGNITIVAS CRÔNICAS. TRATAMENTO PSICOLÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITE DE CONSULTAS. COPARTICIPAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608, STJ).
Demonstrado o frágil estado de saúde do paciente menor e a necessidade de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo, impõe-se à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica.
A ausência de profissionais efetivamente qualificados na rede credenciada, aliada à peculiaridade da criança que necessita de cuidados especiais, autoriza o tratamento psicológico e fonoaudiológico indicado pelo médico assistente em clínica particular, mediante reembolso.
Em relação às sessões que excederem o limite previsto no contrato, deve ser estabelecido o regime de coparticipação, consoante o entendimento consagrado no REsp 1.642.255 do c. STJ.
A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde enseja condenação por dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia da pessoa enferma, de acordo com a jurisprudência do c. STJ.
No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. MENOR IMPÚBERE. PORTADOR DE PATOLOGIAS AUDITIVAS E COGNITIVAS CRÔNICAS. TRATAMENTO PSICOLÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITE DE CONSULTAS. COPARTICIPAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608, STJ).
Demonstrado o frágil estado de saúde do paciente menor e a necessidade de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo, impõe-se à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica.
A ausência de profissionais efetivamente qualificados na rede credenciada, aliada à peculiaridade da criança que necessita de cuidados especiais, autoriza o tratamento psicológico e fonoaudiológico indicado pelo médico assistente em clínica particular, mediante reembolso.
Em relação às sessões que excederem o limite previsto no contrato, deve ser estabelecido o regime de coparticipação, consoante o entendimento consagrado no REsp 1.642.255 do c. STJ.
A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde enseja condenação por dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia da pessoa enferma, de acordo com a jurisprudência do c. STJ.
No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes.