Tribunal: TJDFT
Processo: 0711958-85.2019.8.07.0007
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. TRATAMENTO ORTOPÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de apelação interposta contra a condenação da ré ao custeio dos procedimentos indicados à parte autora (mamoplastia redutora), na forma prescrita pelo médico responsável, e ao pagamento de danos morais.

2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado.

3. In casu, os relatórios do médico ortopedista, do cirurgião plástico e o laudo psicológico desvelam a presença de consequências as articulações, a coluna e a pele da autora relacionadas à volumetria mamária (gigantomastia bilatarel), aptas a respaldar a essencialidade do pleito, nos moldes deduzidos.

4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. TRATAMENTO ORTOPÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de apelação interposta contra a condenação da ré ao custeio dos procedimentos indicados à parte autora (mamoplastia redutora), na forma prescrita pelo médico responsável, e ao pagamento de danos morais.

2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado.

3. In casu, os relatórios do médico ortopedista, do cirurgião plástico e o laudo psicológico desvelam a presença de consequências as articulações, a coluna e a pele da autora relacionadas à volumetria mamária (gigantomastia bilatarel), aptas a respaldar a essencialidade do pleito, nos moldes deduzidos.

4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido.