Tribunal: TJDFT
Processo: 0718767-12.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-03-09

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Restando demonstrada a gravidade do caso, bem como a real necessidade do tratamento com bomba de infusão de insulina, mostra-se abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito à segurada.
2. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. O colendo STJ possui o entendimento de que “revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes” (AgInt no AREsp 1285474/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018).
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
6. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito à parte autora é passível de gerar danos morais, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava.
7. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Restando demonstrada a gravidade do caso, bem como a real necessidade do tratamento com bomba de infusão de insulina, mostra-se abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito à segurada.
2. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. O colendo STJ possui o entendimento de que “revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes” (AgInt no AREsp 1285474/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018).
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
6. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito à parte autora é passível de gerar danos morais, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava.
7. Apelo não provido.