Tribunal: TJDFT
Processo: 0704329-57.2019.8.07.0008
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. CIRURGIA DE ABDOMINOPLASTIA COM CORREÇÃO DE DIÁSTASE. PROCEDIMENTO PRESENTE NO ROL ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E. TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186). No mesmo sentido: STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
2. In casu, narra a autora que, em 2017, foi informada sobre a necessidade de correção da diástase, e que, em julho de 2018, por não encontrar profissional cadastrado ao plano de saúde, realizou a cirurgia às suas expensas, no valor de R$ 16.900,00. Afirma que solicitou o reembolso da referida quantia à ré, o que foi negado. Requer a condenação da ré no pagamento de R$ 16.900,00 bem como no pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré no pagamento de R$ 16.900,00, o que resultou na interposição do presente recurso.
3. Em seu histórico médico verifica-se que a autora apresentou queixas de abdômen avental, excesso de flacidez, diástase, micose recorrente, dores nas costas e dificuldades em realizar tarefas do dia a dia, como vestir-se, higiene pessoal, transferência de decúbito (ID 17949135 - Pág. 1). Em decorrência, foi diagnosticada com “diástase abdominal grau 5”, com força muscular de parede abdominal diminuída, abdome globoso e em avental, o que foi confirmado pelo exame de ID 17949137 - Pág. 4. Mesmo após a realização de 30 sessões de fisioterapia para melhora dos músculos do abdome, cinesioterapia na região supra umbilical, umbilical e infra umbilical para ganho de força muscular, foi recomendada a realização de abdominoplastia (ID 17949135 - Pág. 2).
4. Inobstante o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não apontar o procedimento de abdominoplastia, tem-se que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. No caso, não se trata de abdominoplastia com fins estéticos, mas sim de tratamento para Diástase dos Retos-Abdominais, o qual tem cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos da ANS. No caso, o tratamento tem fins reparadores e funcionais, uma vez que os relatórios médico e fisioterápico apontam expressamente existência de diástase, excesso de flacidez, força muscular abdominal diminuída, com consequente dores nas costas e dificuldade de realizar tarefas diárias (ID 17949135 - Pág. 1/2).
6. Para além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de tratamento à definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois é o médico assistente quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
7. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: "A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)".
8. Quanto à alegação de que não foi entregue solicitação prévia de autorização para a realização do procedimento cirúrgico, tem-se que é garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98). A autora afirmou que não existem médicos credenciados pelo plano de saúde para a realização da cirurgia, informação que não foi contestada pela ré. Assim, inexistente profissional ou nosocômio credenciado que realize o procedimento cirúrgico, desnecessária a entrega de guia de solicitação de internação para cirurgia.
9. Dessa forma, irretocável a sentença vergastada.
10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
11. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. CIRURGIA DE ABDOMINOPLASTIA COM CORREÇÃO DE DIÁSTASE. PROCEDIMENTO PRESENTE NO ROL ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E. TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186). No mesmo sentido: STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
2. In casu, narra a autora que, em 2017, foi informada sobre a necessidade de correção da diástase, e que, em julho de 2018, por não encontrar profissional cadastrado ao plano de saúde, realizou a cirurgia às suas expensas, no valor de R$ 16.900,00. Afirma que solicitou o reembolso da referida quantia à ré, o que foi negado. Requer a condenação da ré no pagamento de R$ 16.900,00 bem como no pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré no pagamento de R$ 16.900,00, o que resultou na interposição do presente recurso.
3. Em seu histórico médico verifica-se que a autora apresentou queixas de abdômen avental, excesso de flacidez, diástase, micose recorrente, dores nas costas e dificuldades em realizar tarefas do dia a dia, como vestir-se, higiene pessoal, transferência de decúbito (ID 17949135 - Pág. 1). Em decorrência, foi diagnosticada com “diástase abdominal grau 5”, com força muscular de parede abdominal diminuída, abdome globoso e em avental, o que foi confirmado pelo exame de ID 17949137 - Pág. 4. Mesmo após a realização de 30 sessões de fisioterapia para melhora dos músculos do abdome, cinesioterapia na região supra umbilical, umbilical e infra umbilical para ganho de força muscular, foi recomendada a realização de abdominoplastia (ID 17949135 - Pág. 2).
4. Inobstante o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não apontar o procedimento de abdominoplastia, tem-se que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. No caso, não se trata de abdominoplastia com fins estéticos, mas sim de tratamento para Diástase dos Retos-Abdominais, o qual tem cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos da ANS. No caso, o tratamento tem fins reparadores e funcionais, uma vez que os relatórios médico e fisioterápico apontam expressamente existência de diástase, excesso de flacidez, força muscular abdominal diminuída, com consequente dores nas costas e dificuldade de realizar tarefas diárias (ID 17949135 - Pág. 1/2).
6. Para além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de tratamento à definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois é o médico assistente quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
7. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: "A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)".
8. Quanto à alegação de que não foi entregue solicitação prévia de autorização para a realização do procedimento cirúrgico, tem-se que é garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98). A autora afirmou que não existem médicos credenciados pelo plano de saúde para a realização da cirurgia, informação que não foi contestada pela ré. Assim, inexistente profissional ou nosocômio credenciado que realize o procedimento cirúrgico, desnecessária a entrega de guia de solicitação de internação para cirurgia.
9. Dessa forma, irretocável a sentença vergastada.
10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
11. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.