Tribunal: TJDFT
Processo: 0734586-41.2019.8.07.0016
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-11
Data de publicação: 2020-10-27

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITES CONTRATUAIS. SESSÕES. REEMBOLSO. REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO. SEGURADO. REVOGAÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS INCABÍVEIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso próprio, regular e tempestivo.

2. Recurso interposto por ambas as partes em face da sentença que, confirmando parcialmente a tutela provisória de urgência concedida, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para afastar a restrição contratual que limita o número de sessões de terapia, e para condenar a ré à obrigação de promover a cobertura das sessões de terapia ocupacional, na forma prescrita pelo médico do autor, observada a vigência contratual e os valores fixados na Tabela do Plano de Saúde,

3. A Ré requer sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais e, subsidiariamente, postula sejam esclarecidos se os limites contratuais de reembolso parcial de sessões realizadas fora da sede referenciada foram afastadas ou se somente o limite de sessões de terapias anuais.

4. O autor pleiteia que se faça constar multa fixada pelo Juízo a quo, em sede de decisão liminar, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); postula seja indenizado pelos danos morais sofridos, pugna pela fixação do alcance dos reembolsos devidos, bem como do valor da multa a ser aplicada, em caso de descumprimento. Por fim, requer seja determinado o reembolso integral dos valores pagos.

5. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Ademais, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98 e pelas demais legislações pertinentes à matéria.

6. A ré recusou o reembolso total das sessões de terapia ocupacional realizadas pelo autor, sob o argumento de que o limite de sessões foi extrapolado, conforme as diretrizes de utilização do Anexo II da RN 428/ ANS.

7. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado o procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando, destarte, outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.

8. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.

9. Nada obstante, a clínica e/ou profissional escolhidos pelo autor não integram a rede credenciada ao plano de saúde contratado, sendo certo que a ré disponibilizou profissionais habilitados para prestar idêntico serviço ao segurado, razão pela qual não é o caso de reembolso integral do custo das sessões de terapia prescrita pelo médico do autor, pois a seguradora é responsável pela cobertura indicada na tabela da operadora do plano de saúde.

10. Assim, o segurado detém liberdade de escolha de médico e estabelecimentos hospitalares em que deseja realizar seu tratamento, mas ciente de que o reembolso, depois da comprovação das despesas efetuadas, ocorrerá nos termos previstos no contrato firmado.

11. Esclarece-se que os limites contratuais de reembolso parcial de sessões realizadas fora da sede referenciada não foram afastadas, mas rechaçado, tão somente, o limite de sessões de terapias anuais.

12. O dano moral é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos, pena de minimizar um instituto jurídico de excelência constitucional.

13. Ainda que a situação possa ter trazido aborrecimentos ao autor, tal fato não fora suficiente para ofender-lhe a dignidade ou a honra. Até porque, deve se ter em conta que nem todos os fatos que as pessoas particularmente consideram desagradáveis e/ou constrangedores são aptos a caracterizar o dever de indenizar.

14. O art. 537, §1o, II, do CPC preconiza que “o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la” quando “o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para descumprimento”.

15. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenados os recorrentes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios da parte adversa, arbitrados em R$ 500,00 (quinhentos reais), art.55, Lei 9099/95.

16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITES CONTRATUAIS. SESSÕES. REEMBOLSO. REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO. SEGURADO. REVOGAÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS INCABÍVEIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso próprio, regular e tempestivo.

2. Recurso interposto por ambas as partes em face da sentença que, confirmando parcialmente a tutela provisória de urgência concedida, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para afastar a restrição contratual que limita o número de sessões de terapia, e para condenar a ré à obrigação de promover a cobertura das sessões de terapia ocupacional, na forma prescrita pelo médico do autor, observada a vigência contratual e os valores fixados na Tabela do Plano de Saúde,

3. A Ré requer sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais e, subsidiariamente, postula sejam esclarecidos se os limites contratuais de reembolso parcial de sessões realizadas fora da sede referenciada foram afastadas ou se somente o limite de sessões de terapias anuais.

4. O autor pleiteia que se faça constar multa fixada pelo Juízo a quo, em sede de decisão liminar, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); postula seja indenizado pelos danos morais sofridos, pugna pela fixação do alcance dos reembolsos devidos, bem como do valor da multa a ser aplicada, em caso de descumprimento. Por fim, requer seja determinado o reembolso integral dos valores pagos.

5. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Ademais, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98 e pelas demais legislações pertinentes à matéria.

6. A ré recusou o reembolso total das sessões de terapia ocupacional realizadas pelo autor, sob o argumento de que o limite de sessões foi extrapolado, conforme as diretrizes de utilização do Anexo II da RN 428/ ANS.

7. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado o procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando, destarte, outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.

8. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.

9. Nada obstante, a clínica e/ou profissional escolhidos pelo autor não integram a rede credenciada ao plano de saúde contratado, sendo certo que a ré disponibilizou profissionais habilitados para prestar idêntico serviço ao segurado, razão pela qual não é o caso de reembolso integral do custo das sessões de terapia prescrita pelo médico do autor, pois a seguradora é responsável pela cobertura indicada na tabela da operadora do plano de saúde.

10. Assim, o segurado detém liberdade de escolha de médico e estabelecimentos hospitalares em que deseja realizar seu tratamento, mas ciente de que o reembolso, depois da comprovação das despesas efetuadas, ocorrerá nos termos previstos no contrato firmado.

11. Esclarece-se que os limites contratuais de reembolso parcial de sessões realizadas fora da sede referenciada não foram afastadas, mas rechaçado, tão somente, o limite de sessões de terapias anuais.

12. O dano moral é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos, pena de minimizar um instituto jurídico de excelência constitucional.

13. Ainda que a situação possa ter trazido aborrecimentos ao autor, tal fato não fora suficiente para ofender-lhe a dignidade ou a honra. Até porque, deve se ter em conta que nem todos os fatos que as pessoas particularmente consideram desagradáveis e/ou constrangedores são aptos a caracterizar o dever de indenizar.

14. O art. 537, §1o, II, do CPC preconiza que “o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la” quando “o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para descumprimento”.

15. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenados os recorrentes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios da parte adversa, arbitrados em R$ 500,00 (quinhentos reais), art.55, Lei 9099/95.

16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).