Tribunal: TJDFT
Processo: 0702791-05.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702791-05.2019.8.07.0020 RECORRENTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDO: AYLA RIBEIRO CARVALHAES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONDENAÇÃO NA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. "Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia." (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 3. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora e de desvantagem exagerada ao consumidor, prática vedada pelo CDC, vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde. 4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado. 5. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e 421 do Código Civil, afirmando que não estaria obrigada a custear o procedimento em debate, porquanto este não faz parte do objeto de assistência à saúde e tampouco é previsto no contrato. Entende que não atuou ilicitamente, pois não possuía a obrigação de autorizar cobertura pretendida pela Recorrida, não devendo ser responsabilizada pelo pagamento de tais despesas; b) artigo 188, inciso I, do Código Civil, afirmando que praticou ato em exercício regular do direito, não havendo que se falar em indenização por danos morais. Nos aspectos acima, aponta divergência jurisprudencial. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e 421 do Código Civil e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o STJ já assentou "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018) (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 4/5/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020). Melhor sorte não colhe o apelo quanto à mencionada contrariedade ao artigo 188, inciso I, do Código Civil e ao dissídio interpretativo relacionado. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desbordaria dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1555125/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 19/12/2019, e AgInt no AREsp 1528011/RJ, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 1/7/2020). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702791-05.2019.8.07.0020 RECORRENTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDO: AYLA RIBEIRO CARVALHAES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONDENAÇÃO NA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. "Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia." (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 3. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora e de desvantagem exagerada ao consumidor, prática vedada pelo CDC, vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde. 4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado. 5. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e 421 do Código Civil, afirmando que não estaria obrigada a custear o procedimento em debate, porquanto este não faz parte do objeto de assistência à saúde e tampouco é previsto no contrato. Entende que não atuou ilicitamente, pois não possuía a obrigação de autorizar cobertura pretendida pela Recorrida, não devendo ser responsabilizada pelo pagamento de tais despesas; b) artigo 188, inciso I, do Código Civil, afirmando que praticou ato em exercício regular do direito, não havendo que se falar em indenização por danos morais. Nos aspectos acima, aponta divergência jurisprudencial. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e 421 do Código Civil e ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o STJ já assentou "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018) (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 4/5/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp 1568031/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 8/5/2020). Melhor sorte não colhe o apelo quanto à mencionada contrariedade ao artigo 188, inciso I, do Código Civil e ao dissídio interpretativo relacionado. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desbordaria dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1555125/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 19/12/2019, e AgInt no AREsp 1528011/RJ, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 1/7/2020). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028