Tribunal: TJDFT
Processo: 0718625-08.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-05-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718625-08.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDO: L. F. A. O. REPRESENTANTE: CLAUDIA SOUZA ANDRADE DE CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. ASSISTÊNCIA MÉDICA REPARADORA. CARÁTER TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear tratamento com órtese craniana em clínica especializada de beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 1.1. Pretensão da requerida de reforma da sentença. Sustenta que a legislação prevê a exclusão de fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico. Afirma que a ausência de cobertura não foi arbitrária ou abusiva, posto que a recusa possui previsão contratual e respaldo legal. 2. Ao contrato de plano de saúde objeto da lide são aplicáveis as disposições do CDC. Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 3. A hipótese em análise, referente à confecção de órtese nos moldes específicos do crânio do autor, visa promover assistência médica reparadora não apenas de consequências estéticas, mas também funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio do infante, cujo tratamento postergado demandaria procedimentos médicos invasivos e neurocirurgias. 3.1. A exclusão assistencial apontada pela apelante, referente ao fornecimento de órtese e prótese com finalidade meramente estética ou sem relação ao ato cirúrgico (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), não se aplica ao caso em análise, dado o caráter eminentemente terapêutico da órtese craniana e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor. 3.2. Ademais, a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não admite a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. 4. Precedente: “O profissional responsável pelos cuidados de saúde do paciente/apelado apresentou razões relevantes para recomendar o tratamento com órtese craniana. Dessa forma, apenas o médico, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar/excluir no contrato a prestação de tratamento necessário ao restabelecimento do paciente de forma menos agressiva e sem risco de morte.” (07051436120178070001, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 20/03/2018). 5. A indevida recusa de cobertura do plano de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da operadora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde do autor. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade de saúde para tratamento de uma doença. 5.2. Precedente do STJ: “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (Ag.Int. no AREsp. no 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4a Turma, DJe de 8/5/2018). 6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 7.000,00 é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada. 7. Recurso improvido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, bem como 10 da Lei 9.656/1998, sustentando que a negativa de cobertura objeto da lide está amparada em diretrizes fixadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual é lícita e não enseja danos aos direitos de personalidade. Invoca dissenso jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ para ilustrar a divergência. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o apelo especial não reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, bem como 10 da Lei 9.656/1998, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Isso porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Sobre o tema, confira-se o entendimento do STJ em recente julgamento de caso análogo: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 4/5/2020) (g.n.). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp 1411232/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 21/5/2020). Por fim, ressalto que, ainda consoante iterativa jurisprudência do STJ, “Resta prejudicada a análise da divergência jurisprudencial quando a tese sustentada já foi afastada no exame do recurso especial pela alínea a do permissivo constitucional.” (AgInt no AREsp 1513649/SP, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, DJe 5/12/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718625-08.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDO: L. F. A. O. REPRESENTANTE: CLAUDIA SOUZA ANDRADE DE CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. ASSISTÊNCIA MÉDICA REPARADORA. CARÁTER TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear tratamento com órtese craniana em clínica especializada de beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 1.1. Pretensão da requerida de reforma da sentença. Sustenta que a legislação prevê a exclusão de fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico. Afirma que a ausência de cobertura não foi arbitrária ou abusiva, posto que a recusa possui previsão contratual e respaldo legal. 2. Ao contrato de plano de saúde objeto da lide são aplicáveis as disposições do CDC. Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 3. A hipótese em análise, referente à confecção de órtese nos moldes específicos do crânio do autor, visa promover assistência médica reparadora não apenas de consequências estéticas, mas também funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio do infante, cujo tratamento postergado demandaria procedimentos médicos invasivos e neurocirurgias. 3.1. A exclusão assistencial apontada pela apelante, referente ao fornecimento de órtese e prótese com finalidade meramente estética ou sem relação ao ato cirúrgico (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), não se aplica ao caso em análise, dado o caráter eminentemente terapêutico da órtese craniana e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor. 3.2. Ademais, a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não admite a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. 4. Precedente: “O profissional responsável pelos cuidados de saúde do paciente/apelado apresentou razões relevantes para recomendar o tratamento com órtese craniana. Dessa forma, apenas o médico, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar/excluir no contrato a prestação de tratamento necessário ao restabelecimento do paciente de forma menos agressiva e sem risco de morte.” (07051436120178070001, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 20/03/2018). 5. A indevida recusa de cobertura do plano de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da operadora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde do autor. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade de saúde para tratamento de uma doença. 5.2. Precedente do STJ: “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (Ag.Int. no AREsp. no 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4a Turma, DJe de 8/5/2018). 6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 7.000,00 é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada. 7. Recurso improvido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, bem como 10 da Lei 9.656/1998, sustentando que a negativa de cobertura objeto da lide está amparada em diretrizes fixadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual é lícita e não enseja danos aos direitos de personalidade. Invoca dissenso jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ para ilustrar a divergência. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o apelo especial não reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, bem como 10 da Lei 9.656/1998, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Isso porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Sobre o tema, confira-se o entendimento do STJ em recente julgamento de caso análogo: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 4/5/2020) (g.n.). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp 1411232/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 21/5/2020). Por fim, ressalto que, ainda consoante iterativa jurisprudência do STJ, “Resta prejudicada a análise da divergência jurisprudencial quando a tese sustentada já foi afastada no exame do recurso especial pela alínea a do permissivo constitucional.” (AgInt no AREsp 1513649/SP, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, DJe 5/12/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009