Tribunal: TJDFT
Processo: 0701735-91.2019.8.07.0001
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-01
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

2. É certo que os procedimentos realizados pela apelante, a despeito de possuírem previsão expressa, se enquadram na previsão genérica constante no contrato, qual seja, o oferecimento de tratamento contra transtornos psiquiátricos, em especial contra a esquizofrenia. Isso posto, o procedimento deve ser aquele mais adequado para garantir o tratamento eficaz do paciente, o que apenas é aferível pelo médico que o acompanha.

3. O ilícito contratual, por si só, não leva à consequência imediata de condenação em danos morais, mesmo nas causas afeitas à saúde suplementar, nos termos da Jurisprudência majoritária desta Turma. Ressalva da posição isolada do Relator em sentido contrário.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

2. É certo que os procedimentos realizados pela apelante, a despeito de possuírem previsão expressa, se enquadram na previsão genérica constante no contrato, qual seja, o oferecimento de tratamento contra transtornos psiquiátricos, em especial contra a esquizofrenia. Isso posto, o procedimento deve ser aquele mais adequado para garantir o tratamento eficaz do paciente, o que apenas é aferível pelo médico que o acompanha.

3. O ilícito contratual, por si só, não leva à consequência imediata de condenação em danos morais, mesmo nas causas afeitas à saúde suplementar, nos termos da Jurisprudência majoritária desta Turma. Ressalva da posição isolada do Relator em sentido contrário.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.