Tribunal: TJDFT
Processo: 0717273-67.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional à criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados, mediante reembolso, à exceção daqueles fornecidos por prestador credenciado, hipótese em que o ressarcimento será efetivado na forma contratualmente prevista. A teor do que dispõe a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, evidenciada a inexistência de prestador credenciado, ao plano de saúde caberá o dever de reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. Mostra-se devido o ressarcimento integral dos valores desembolsados com os tratamentos e reclamados na exordial, na medida em que o reembolso parcial com base em valores de tabela somente se justifica quando o beneficiário optar, por mera liberalidade, pela contratação de profissional alheio à rede credenciada, o que não é a hipótese dos autos. A restrição de cobertura/reembolso advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional à criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados, mediante reembolso, à exceção daqueles fornecidos por prestador credenciado, hipótese em que o ressarcimento será efetivado na forma contratualmente prevista. A teor do que dispõe a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, evidenciada a inexistência de prestador credenciado, ao plano de saúde caberá o dever de reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. Mostra-se devido o ressarcimento integral dos valores desembolsados com os tratamentos e reclamados na exordial, na medida em que o reembolso parcial com base em valores de tabela somente se justifica quando o beneficiário optar, por mera liberalidade, pela contratação de profissional alheio à rede credenciada, o que não é a hipótese dos autos. A restrição de cobertura/reembolso advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano.