Tribunal: TJDFT
Processo: 0716203-26.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-15

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. TRATAMENTO DE VARIZES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula n. 608/STJ).
2. Preliminar de ilegitimidade ativa. Atuando a empresa como estipulante do contrato em favor de terceiro (beneficiários do plano de saúde), e de acordo com a literalidade do disposto pelo art. 436 do Código Civil – CC -, revela-se possível tanto ao beneficiário (art. 436, parágrafo único, do CC) quanto o estipulante exigir do prestador de serviço contratado (operadora do plano de saúde) o cumprimento da obrigação. Preliminar rejeitada.
3. A interpretação de cláusula que exclua o tratamento com laser e aplicações (escleroterapia ampliada) para tratamento de varizes, embasada em rol exemplificativo da ANS, é incompatível com a lei, com as normas do CDC (art. 51) e com a própria disciplina constitucional, que tutela o direito à saúde como direito fundamental.
4. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, podendo o plano de saúde deixar de cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não lhe competindo ingerir sobre a terapêutica a ser adotada, escolha esta a cargo do médico assistente, que definirá, fundamentadamente, o melhor método. Precedentes.
5. Na hipótese, os termos do contrato entabulado entre as partes (seguro saúde) e colacionado aos autos denota que há cláusula contratual que estabelece limite de reembolso de despesas com honorários e serviços médicos, o qual deverá ser observado quando do ressarcimento dos valores desembolsados pelos contratantes.
6. A reiteração na negativa de reembolso do valor de tratamento médico por parte do plano de saúde réu apelante, mesmo após anterior condenação pelo Poder Judiciário em processo similar, acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 5.000,00 fixado na origem.
8. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. TRATAMENTO DE VARIZES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula n. 608/STJ).
2. Preliminar de ilegitimidade ativa. Atuando a empresa como estipulante do contrato em favor de terceiro (beneficiários do plano de saúde), e de acordo com a literalidade do disposto pelo art. 436 do Código Civil – CC -, revela-se possível tanto ao beneficiário (art. 436, parágrafo único, do CC) quanto o estipulante exigir do prestador de serviço contratado (operadora do plano de saúde) o cumprimento da obrigação. Preliminar rejeitada.
3. A interpretação de cláusula que exclua o tratamento com laser e aplicações (escleroterapia ampliada) para tratamento de varizes, embasada em rol exemplificativo da ANS, é incompatível com a lei, com as normas do CDC (art. 51) e com a própria disciplina constitucional, que tutela o direito à saúde como direito fundamental.
4. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, podendo o plano de saúde deixar de cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não lhe competindo ingerir sobre a terapêutica a ser adotada, escolha esta a cargo do médico assistente, que definirá, fundamentadamente, o melhor método. Precedentes.
5. Na hipótese, os termos do contrato entabulado entre as partes (seguro saúde) e colacionado aos autos denota que há cláusula contratual que estabelece limite de reembolso de despesas com honorários e serviços médicos, o qual deverá ser observado quando do ressarcimento dos valores desembolsados pelos contratantes.
6. A reiteração na negativa de reembolso do valor de tratamento médico por parte do plano de saúde réu apelante, mesmo após anterior condenação pelo Poder Judiciário em processo similar, acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 5.000,00 fixado na origem.
8. Recurso parcialmente provido.