Tribunal: TJDFT
Processo: 0700741-81.2020.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-10-14

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PROCESSO CIVIL. OCORRÊNCIA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. RECURSO NÃO CONHECIDO NESTA PARTE. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, IMPROVIDO.
1. Alega a autora que, em meados de setembro de 2018, passado o período de 15 dias de carência exigido para consultas médicas e exames simples, realizou alguns exames de rotina, quando foi constatado um possível câncer em sua mama esquerda. Por orientação médica, foi solicitada a realização de outros exames para confirmar ou não a moléstia. Informa que o réu negou a cobertura de tais exames, sob o argumento de vigência do período de carência de 120 dias. Diante da urgência médica, arcou com os custos dos exames.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial para condená-la a pagar à autora, as quantias de R$230,00 (duzentos e trinta reais) - fl. 51, R$450,00 (quatrocentos e cinquenta reais) - fl.54 e R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) - fl. 56, a título de danos materiais, e o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.
3. Em suas razões, sustenta, em síntese, que não restou comprovada nos autos a urgência do quadro clínico da autora, a justificar o afastamento do período de carência. Alega que o contrato foi firmado em agosto/2018 e os exames realizados no período de 21.09.2018 e 04.10.2018, dentro do prazo de vigência da carência, não havendo, portanto, dever de cobertura de tais custos. Aduz, também, que não foi há comprovação que a quantia de R$ 1.038,90, foi desembolsada para custeio dos exames. Por fim, argui pela ausência de ato ilícito.
4. Inicialmente, não é de se conhecer do recurso na parte em que a recorrente suscita ausência de comprovação do desembolso da quantia de R$ 1.038,90 (ID 19104830, pág. 2) para custeio de despesa médica, porquanto não há interesse de agir no tocante a esse pedido. A sentença vergastada não determinou o reembolso de tal montante.
5. Preliminar de falta de interesse de agir suscitada de ofício acolhida. Recurso parcialmente conhecido.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
7. Na espécie, os relatórios médicos acostados aos autos (ID 19104833) e exames (ID 19104832) confirmam o quadro de urgência médica da autora à época dos acontecimentos.
8. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
9. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
10. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
11. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.
12. Nesse contexto, em caso de negativa de cobertura de tratamento de emergência, como tal definido o que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pela segurada, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o procedimento postulado pela consumidora e indicado por profissional da área médica.
13. Além disso, a negativa de atendimento, sob o argumento de que haveria a necessidade de observância do prazo de carência, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da recorrida, apta a configurar dano moral indenizável.
14. O dano moral está ínsito na ilicitude do ato praticado, in casu, a exposição da saúde da consumidora a risco, ante a negativa de cobertura em razão de carência, capaz de gerar transtorno, desgaste, constrangimento e abalo emocional, os quais extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. Portanto, na hipótese vertente, desnecessária se faz a prova de efetivo prejuízo para configuração do dano extrapatrimonial.
15. Preliminar de parcial falta de interesse, suscitada de ofício, acolhida. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
16. Condenado o recorrente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PROCESSO CIVIL. OCORRÊNCIA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. RECURSO NÃO CONHECIDO NESTA PARTE. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, IMPROVIDO.
1. Alega a autora que, em meados de setembro de 2018, passado o período de 15 dias de carência exigido para consultas médicas e exames simples, realizou alguns exames de rotina, quando foi constatado um possível câncer em sua mama esquerda. Por orientação médica, foi solicitada a realização de outros exames para confirmar ou não a moléstia. Informa que o réu negou a cobertura de tais exames, sob o argumento de vigência do período de carência de 120 dias. Diante da urgência médica, arcou com os custos dos exames.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial para condená-la a pagar à autora, as quantias de R$230,00 (duzentos e trinta reais) - fl. 51, R$450,00 (quatrocentos e cinquenta reais) - fl.54 e R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) - fl. 56, a título de danos materiais, e o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.
3. Em suas razões, sustenta, em síntese, que não restou comprovada nos autos a urgência do quadro clínico da autora, a justificar o afastamento do período de carência. Alega que o contrato foi firmado em agosto/2018 e os exames realizados no período de 21.09.2018 e 04.10.2018, dentro do prazo de vigência da carência, não havendo, portanto, dever de cobertura de tais custos. Aduz, também, que não foi há comprovação que a quantia de R$ 1.038,90, foi desembolsada para custeio dos exames. Por fim, argui pela ausência de ato ilícito.
4. Inicialmente, não é de se conhecer do recurso na parte em que a recorrente suscita ausência de comprovação do desembolso da quantia de R$ 1.038,90 (ID 19104830, pág. 2) para custeio de despesa médica, porquanto não há interesse de agir no tocante a esse pedido. A sentença vergastada não determinou o reembolso de tal montante.
5. Preliminar de falta de interesse de agir suscitada de ofício acolhida. Recurso parcialmente conhecido.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
7. Na espécie, os relatórios médicos acostados aos autos (ID 19104833) e exames (ID 19104832) confirmam o quadro de urgência médica da autora à época dos acontecimentos.
8. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
9. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
10. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
11. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.
12. Nesse contexto, em caso de negativa de cobertura de tratamento de emergência, como tal definido o que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pela segurada, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o procedimento postulado pela consumidora e indicado por profissional da área médica.
13. Além disso, a negativa de atendimento, sob o argumento de que haveria a necessidade de observância do prazo de carência, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da recorrida, apta a configurar dano moral indenizável.
14. O dano moral está ínsito na ilicitude do ato praticado, in casu, a exposição da saúde da consumidora a risco, ante a negativa de cobertura em razão de carência, capaz de gerar transtorno, desgaste, constrangimento e abalo emocional, os quais extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. Portanto, na hipótese vertente, desnecessária se faz a prova de efetivo prejuízo para configuração do dano extrapatrimonial.
15. Preliminar de parcial falta de interesse, suscitada de ofício, acolhida. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
16. Condenado o recorrente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.