Tribunal: TJDFT
Processo: 0762349-17.2019.8.07.0016
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-06
Data de publicação: 2020-12-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. REEMBOLSO. NEGATIVA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. REDE CREDENCIADA. DISPONIBILIDADE. REEMBOLSO TOTAL. INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte ré não apresentou contrarrazões.
2) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em que requer a reforma da sentença para que o pedido autoral seja julgado improcedente. Afirma que a ré é classificada como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, e que sua vinculação ocorre apenas por conta da relação jurídica mantida entre o patrocinador e a Fundação (convênio), sem finalidade lucrativa. Alega a inexistência de ato ilícito cometido pela operadora do plano de saúde, pois o autor deveria ter buscado a rede credenciada para a internação de seu filho, sendo que o plano GEAP possui médicos com atendimento psiquiátrico com suporte para internação. Por essa razão, sustenta que não pode ser exigido o reembolso total dos serviços realizados por clínica não credenciada. Por fim, alega a inocorrência do dano moral.
3) Consoante o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, e seus participantes, aplicando-se, assim, a Lei 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde.
4) Dispõe o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência. O objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao usuário, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato. Em se tratando de situação de urgência/emergência, deverá o plano de saúde disponibilizar o pronto atendimento ao segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, impondo-se ao plano de saúde efetuar o reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes do atendimento médico-hospitalar emergencial prestado ao beneficiário.
5) A teor do disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98, considera-se situação de emergência aquela que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso, não restou comprovado que houve urgência na internação do filho do autor, dependente do plano de saúde. Pelos relatórios médicos anexados à inicial, observa-se que o filho do recorrido foi internado de forma involuntária e, a despeito de apresentar indicação para tratamento psiquiátrico, não havia risco de vida ou perigo de convívio social, exsurgindo, na verdade, um conflito de família.
6) De acordo com o art. 373, II, do CPC, o ônus da prova compete ao réu quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Neste aspecto, a Geap comprovou a existência de prestador de serviço credenciado na localidade do atendimento, conforme indicado no ID 17464377 – pág. 10. O reembolso parcial já efetivado pela ré corrobora a presença de prestador credenciado na localidade.
7) Desta forma, o descumprimento contratual não restou configurado, o que exime o plano de saúde em questão da obrigação do reembolso integral.
8) Assiste razão à recorrente em relação aos danos morais, em razão da própria inexistência de ato ilícito praticado pela ré. O beneficiário já tinha plena ciência acerca da presença de rede credenciada na localidade do seu domicílio e das condições de reembolso. Portanto, a negativa do reembolso total estava prevista no contrato e não houve maiores repercussões na esfera moral do autor/recorrido, não ensejando a obrigação de reparação dos danos morais.
9) Nada a prover quanto às várias petições juntadas pelo filho do autor recorrido. Primeiro, porque não cabe qualquer forma de intervenção de terceiro em demandas de competência dos Juizados Especiais Cíveis, conforme artigo 10, da Lei 9.099/95. Segundo, porque as alegações trazidas pelo manifestante não guardam relação com a presente demanda, que se limita a discutir sobre o reembolso com o pagamento da clínica. Assim, as alegações e irresignações contidas nas petições colacionadas aos autos podem ser discutidas por meio de ação própria, mas não nos presentes autos, precipuamente em grau recursal.
10) Recurso CONHECIDO E PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
11) Sem condenação ao pagamento de custas e de honorários advocatícios (art. 55, Lei 9.099/95).
12) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. REEMBOLSO. NEGATIVA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. REDE CREDENCIADA. DISPONIBILIDADE. REEMBOLSO TOTAL. INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte ré não apresentou contrarrazões.
2) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em que requer a reforma da sentença para que o pedido autoral seja julgado improcedente. Afirma que a ré é classificada como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, e que sua vinculação ocorre apenas por conta da relação jurídica mantida entre o patrocinador e a Fundação (convênio), sem finalidade lucrativa. Alega a inexistência de ato ilícito cometido pela operadora do plano de saúde, pois o autor deveria ter buscado a rede credenciada para a internação de seu filho, sendo que o plano GEAP possui médicos com atendimento psiquiátrico com suporte para internação. Por essa razão, sustenta que não pode ser exigido o reembolso total dos serviços realizados por clínica não credenciada. Por fim, alega a inocorrência do dano moral.
3) Consoante o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, e seus participantes, aplicando-se, assim, a Lei 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde.
4) Dispõe o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência. O objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao usuário, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato. Em se tratando de situação de urgência/emergência, deverá o plano de saúde disponibilizar o pronto atendimento ao segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, impondo-se ao plano de saúde efetuar o reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes do atendimento médico-hospitalar emergencial prestado ao beneficiário.
5) A teor do disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98, considera-se situação de emergência aquela que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso, não restou comprovado que houve urgência na internação do filho do autor, dependente do plano de saúde. Pelos relatórios médicos anexados à inicial, observa-se que o filho do recorrido foi internado de forma involuntária e, a despeito de apresentar indicação para tratamento psiquiátrico, não havia risco de vida ou perigo de convívio social, exsurgindo, na verdade, um conflito de família.
6) De acordo com o art. 373, II, do CPC, o ônus da prova compete ao réu quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Neste aspecto, a Geap comprovou a existência de prestador de serviço credenciado na localidade do atendimento, conforme indicado no ID 17464377 – pág. 10. O reembolso parcial já efetivado pela ré corrobora a presença de prestador credenciado na localidade.
7) Desta forma, o descumprimento contratual não restou configurado, o que exime o plano de saúde em questão da obrigação do reembolso integral.
8) Assiste razão à recorrente em relação aos danos morais, em razão da própria inexistência de ato ilícito praticado pela ré. O beneficiário já tinha plena ciência acerca da presença de rede credenciada na localidade do seu domicílio e das condições de reembolso. Portanto, a negativa do reembolso total estava prevista no contrato e não houve maiores repercussões na esfera moral do autor/recorrido, não ensejando a obrigação de reparação dos danos morais.
9) Nada a prover quanto às várias petições juntadas pelo filho do autor recorrido. Primeiro, porque não cabe qualquer forma de intervenção de terceiro em demandas de competência dos Juizados Especiais Cíveis, conforme artigo 10, da Lei 9.099/95. Segundo, porque as alegações trazidas pelo manifestante não guardam relação com a presente demanda, que se limita a discutir sobre o reembolso com o pagamento da clínica. Assim, as alegações e irresignações contidas nas petições colacionadas aos autos podem ser discutidas por meio de ação própria, mas não nos presentes autos, precipuamente em grau recursal.
10) Recurso CONHECIDO E PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
11) Sem condenação ao pagamento de custas e de honorários advocatícios (art. 55, Lei 9.099/95).
12) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência do art. 46 da Lei 9.099/95.