Tribunal: TJDFT
Processo: 0721111-97.2018.8.07.0001
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO COBERTO PELO CONTRATO. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. LAUDO PERICIAL COM BASE EM CLASSIFICAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.

1. Embora não se apliquem as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas instauradas entre segurado e empresas de assistência à saúde administradas por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), as cláusulas contratuais permanecem vinculadas aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade humana.

2. A classificação da situação específica de paciente médico com base em tabelas utilizadas pela ANVISA ou outros órgãos e entidades para sistematizar a avaliação da necessidade ou não de concessão de atendimento domiciliar a beneficiários de planos de saúde, por si só, não justifica a recusa no oferecimento do tratamento recomendado pelo médico responsável.

3. É abusiva e coloca em risco o próprio objeto do contrato a recusar, pelo plano de saúde, de atendimento domiciliar recomendado por profissional especializado, por inviabilizar a adequada reabilitação/manutenção do segurado acometido de doença coberta pelo contrato.

4. Recurso provido.

Inteiro teor:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO COBERTO PELO CONTRATO. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. LAUDO PERICIAL COM BASE EM CLASSIFICAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.

1. Embora não se apliquem as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas instauradas entre segurado e empresas de assistência à saúde administradas por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), as cláusulas contratuais permanecem vinculadas aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade humana.

2. A classificação da situação específica de paciente médico com base em tabelas utilizadas pela ANVISA ou outros órgãos e entidades para sistematizar a avaliação da necessidade ou não de concessão de atendimento domiciliar a beneficiários de planos de saúde, por si só, não justifica a recusa no oferecimento do tratamento recomendado pelo médico responsável.

3. É abusiva e coloca em risco o próprio objeto do contrato a recusar, pelo plano de saúde, de atendimento domiciliar recomendado por profissional especializado, por inviabilizar a adequada reabilitação/manutenção do segurado acometido de doença coberta pelo contrato.

4. Recurso provido.