Tribunal: TJDFT
Processo: 0705283-27.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CIRURGIA. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ESCOLHA DE MELHOR TERAPÊUTICA. TAREFA DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. INDEVIDO.
1. O recebimento do recurso deve se limitar ao efeito devolutivo, nos termos do art. 1.012, § 1o, V, do CPC.
2. Se o ajuste firmado entre as partes estabelece cobertura garantida para as doenças listadas no CID-10, a negativa escorada no fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não se encontrar no rol dos procedimentos estabelecidos pela ANS não tem guarida no contrato, tampouco na lei.
3. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
4. Devidamente comprovado, mediante relatório médico, que o quadro clínico do usuário de plano de saúde ostenta natureza emergencial e não eletivo, incumbe à operadora de plano de saúde fornecer o procedimento vindicado bem como a subvenção das despesas dele decorrentes.
5. A mera negativa de cobertura, em razão de controvérsia acerca das cláusulas pactuadas, embora reprovável, por si só, não gera dano moral ao contratante de plano de saúde.
6. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CIRURGIA. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ESCOLHA DE MELHOR TERAPÊUTICA. TAREFA DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. INDEVIDO.
1. O recebimento do recurso deve se limitar ao efeito devolutivo, nos termos do art. 1.012, § 1o, V, do CPC.
2. Se o ajuste firmado entre as partes estabelece cobertura garantida para as doenças listadas no CID-10, a negativa escorada no fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não se encontrar no rol dos procedimentos estabelecidos pela ANS não tem guarida no contrato, tampouco na lei.
3. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
4. Devidamente comprovado, mediante relatório médico, que o quadro clínico do usuário de plano de saúde ostenta natureza emergencial e não eletivo, incumbe à operadora de plano de saúde fornecer o procedimento vindicado bem como a subvenção das despesas dele decorrentes.
5. A mera negativa de cobertura, em razão de controvérsia acerca das cláusulas pactuadas, embora reprovável, por si só, não gera dano moral ao contratante de plano de saúde.
6. Recurso parcialmente provido.