Tribunal: TJDFT
Processo: 0737055-08.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-12-07

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO TRATAMENTO. CONSULTAS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. CONSUMIDOR. DANO MORAL. SENTENÇA CONFIRMADA.
1. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. A limitação do número de sessões de terapia para tratamento de Transtorno do Espectro Autista constitui cláusula contratual nula de pleno direito em face da violação aos artigos 51 do Código de Defesa do Consumidor e 12, inciso II, alínea “a”, da Lei n. 9.656/98, além de frustrar a legítima expectativa de assistência médica integral no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei.
3. O plano de saúde pode restringir doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura.
4. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde, indicadas pelo Apelante, é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa.
6. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
7. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO TRATAMENTO. CONSULTAS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. CONSUMIDOR. DANO MORAL. SENTENÇA CONFIRMADA.
1. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. A limitação do número de sessões de terapia para tratamento de Transtorno do Espectro Autista constitui cláusula contratual nula de pleno direito em face da violação aos artigos 51 do Código de Defesa do Consumidor e 12, inciso II, alínea “a”, da Lei n. 9.656/98, além de frustrar a legítima expectativa de assistência médica integral no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei.
3. O plano de saúde pode restringir doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura.
4. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde, indicadas pelo Apelante, é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa.
6. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
7. Recurso de apelação conhecido e não provido.