Tribunal: TJDFT
Processo: 0719557-87.2019.8.07.0003
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-30

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA. MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.

I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.

II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III - O tratamento com o fármaco Kisqali (Ribocilibe) foi prescrito à autora, idosa, portadora de câncer de mama, já submetida à quimioterapia, diante da progressão da doença.

IV – A recusa do tratamento prescrito foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

V – A negativa de cobertura do medicamento à autora, gerou ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral.

VI – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.

VII – Apelações desprovidas.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA. MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.

I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.

II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III - O tratamento com o fármaco Kisqali (Ribocilibe) foi prescrito à autora, idosa, portadora de câncer de mama, já submetida à quimioterapia, diante da progressão da doença.

IV – A recusa do tratamento prescrito foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

V – A negativa de cobertura do medicamento à autora, gerou ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral.

VI – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.

VII – Apelações desprovidas.