Tribunal: TJDFT
Processo: 0753484-05.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. INCABÍVEL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Os demandantes narram que, em 19/04/2019, o 1o autor, ora recorrente, foi internado em regime de urgência, em razão de crise oriunda de dependência química, tendo ficado internado por 15 dias em nosocômio localizado no Estado de São Paulo, local onde se encontrava no momento da crise. Asseveram que o titular do plano de saúde (2o autor) foi informado por preposto da ré que as despesas médicas seriam integralmente ressarcidas pelo plano de saúde.
2. Acrescentam que, não obstante a orientação da requerida, receberam apenas o reembolso do valor de R$1.500,00, embora tenham despendido a quantia R$ 8.385,00 para o tratamento médico.
3. Requerem a condenação da parte requerida na obrigação de reembolsar o valor integral do tratamento, qual seja, R$ 8.385,00; na repetição do indébito; e no pagamento de indenização por danos morais.
4. A sentença objurgada julgou improcedentes os pedidos.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
6. O relatório médico acostado aos autos respalda a urgência e necessidade do tratamento do autor (ID 17500280, Pág. 2), que foi hospitalizado para tratamento psiquiátrico, em razão de dependência química aguda. Consta, inclusive, no documento de alta hospitalar, que o 1o autor recorreu àquela instituição psiquiátrica por estar nas proximidades da sua sede.
7. Outrossim, o relatório clínico psiquiátrico de ID 17500276 confirma que o paciente tem histórico de uso crônico de substâncias com desenvolvimento de padrão de dependência e possui importante comprometimento neuropsicomotor.
8. Nesse descortino, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pelo segurado, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir, em tempo hábil, o procedimento postulado pelo consumidor, ainda que o tratamento tenha ocorrido fora da abrangência da área geográfica contratada.
9. Destaca-se que, no caso concreto, ficou comprovado que o segurado estava próximo ao local da internação, com necessidade de atendimento célere, em razão da situação de urgência/emergência.
10. A esse respeito, colha-se o seguinte precedente da 5a Turma Cível do TJDFT:
CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE DOMICILIAR. PACIENTE IDOSA. NECESSIDADE DE CIRURGIA. COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICA. COBERTURA REGIONAL. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA CONTRATADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE PREVISTA NO CONTRATO. COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA. EXTENSÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. RESSARCIMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por nosocômio estranho à rede credenciada. 2. A recusa de cobertura a procedimento emergencial continuado é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica - hospitalar. 3. Se, em virtude da recusa ilegal da seguradora de plano de saúde, a parte submeteu-se ao tratamento às suas expensas, deverá ser ressarcida na integralidade do valor que dispendeu, devidamente corrigido. 4. Recurso desprovido.
(Acórdão 1181056, 07275996820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

11. Assim, o beneficiário deve ser ressarcido na integralidade do valor que desembolsou, devidamente corrigido. Verificado que a parte autora já recebeu a quantia de R$1.500,00, faz jus ao valor remanescente, qual seja, R$6.885,00.
12. O reembolso pela utilização de rede não credenciada possui previsão contratual, de modo que não se vislumbra má-fé da parte requerida. Assim, na espécie, não há que se falar em imposição da dobra descrita no parágrafo único do art. 42 do CDC.
13. No que se refere aos danos morais, a negativa de reembolso integral de despesas médico-hospitalares configura circunstância que não excede o simples descumprimento contratual, sem qualquer ofensa à honra do beneficiário do plano de saúde, e não autoriza a condenação em indenização por danos extrapatrimoniais.
14. Tais os fundamentos, a sentença merece parcial reforma para que a ré seja condenada na obrigação de reembolsar os autores a quantia de R$ 6.885,00 (seis mil, oitocentos e oitenta e cinco reais), a ser acrescida de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação.
15. Recurso conhecido e parcialmente provido.
16. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente integralmente vencido (Lei n. 9099/95, Art. 55).
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. INCABÍVEL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Os demandantes narram que, em 19/04/2019, o 1o autor, ora recorrente, foi internado em regime de urgência, em razão de crise oriunda de dependência química, tendo ficado internado por 15 dias em nosocômio localizado no Estado de São Paulo, local onde se encontrava no momento da crise. Asseveram que o titular do plano de saúde (2o autor) foi informado por preposto da ré que as despesas médicas seriam integralmente ressarcidas pelo plano de saúde.
2. Acrescentam que, não obstante a orientação da requerida, receberam apenas o reembolso do valor de R$1.500,00, embora tenham despendido a quantia R$ 8.385,00 para o tratamento médico.
3. Requerem a condenação da parte requerida na obrigação de reembolsar o valor integral do tratamento, qual seja, R$ 8.385,00; na repetição do indébito; e no pagamento de indenização por danos morais.
4. A sentença objurgada julgou improcedentes os pedidos.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
6. O relatório médico acostado aos autos respalda a urgência e necessidade do tratamento do autor (ID 17500280, Pág. 2), que foi hospitalizado para tratamento psiquiátrico, em razão de dependência química aguda. Consta, inclusive, no documento de alta hospitalar, que o 1o autor recorreu àquela instituição psiquiátrica por estar nas proximidades da sua sede.
7. Outrossim, o relatório clínico psiquiátrico de ID 17500276 confirma que o paciente tem histórico de uso crônico de substâncias com desenvolvimento de padrão de dependência e possui importante comprometimento neuropsicomotor.
8. Nesse descortino, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pelo segurado, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir, em tempo hábil, o procedimento postulado pelo consumidor, ainda que o tratamento tenha ocorrido fora da abrangência da área geográfica contratada.
9. Destaca-se que, no caso concreto, ficou comprovado que o segurado estava próximo ao local da internação, com necessidade de atendimento célere, em razão da situação de urgência/emergência.
10. A esse respeito, colha-se o seguinte precedente da 5a Turma Cível do TJDFT:
CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE DOMICILIAR. PACIENTE IDOSA. NECESSIDADE DE CIRURGIA. COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICA. COBERTURA REGIONAL. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA CONTRATADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE PREVISTA NO CONTRATO. COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA. EXTENSÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. RESSARCIMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por nosocômio estranho à rede credenciada. 2. A recusa de cobertura a procedimento emergencial continuado é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica - hospitalar. 3. Se, em virtude da recusa ilegal da seguradora de plano de saúde, a parte submeteu-se ao tratamento às suas expensas, deverá ser ressarcida na integralidade do valor que dispendeu, devidamente corrigido. 4. Recurso desprovido.
(Acórdão 1181056, 07275996820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

11. Assim, o beneficiário deve ser ressarcido na integralidade do valor que desembolsou, devidamente corrigido. Verificado que a parte autora já recebeu a quantia de R$1.500,00, faz jus ao valor remanescente, qual seja, R$6.885,00.
12. O reembolso pela utilização de rede não credenciada possui previsão contratual, de modo que não se vislumbra má-fé da parte requerida. Assim, na espécie, não há que se falar em imposição da dobra descrita no parágrafo único do art. 42 do CDC.
13. No que se refere aos danos morais, a negativa de reembolso integral de despesas médico-hospitalares configura circunstância que não excede o simples descumprimento contratual, sem qualquer ofensa à honra do beneficiário do plano de saúde, e não autoriza a condenação em indenização por danos extrapatrimoniais.
14. Tais os fundamentos, a sentença merece parcial reforma para que a ré seja condenada na obrigação de reembolsar os autores a quantia de R$ 6.885,00 (seis mil, oitocentos e oitenta e cinco reais), a ser acrescida de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação.
15. Recurso conhecido e parcialmente provido.
16. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente integralmente vencido (Lei n. 9099/95, Art. 55).
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.