Tribunal: TJDFT
Processo: 0714102-32.2019.8.07.0007
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. RADIOTERAPIA POR MODULAÇÃO POR INTENSIDADE DE FEIXE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE REDE CONVENIADA. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA. POSSIBILIDADE. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça. De acordo com artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso é restrito aos casos de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ante a comprovação da necessidade da técnica indicada para o tratamento de neoplasia maligna na próstata e diante da ausência de estabelecimento da rede credenciada na realização de procedimento cirúrgico descrito nos autos, há que se aplicar a excepcionalidade da legislação de regência, sendo impositivo o reembolso dos valores, limitado, contudo, aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Precedentes.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. RADIOTERAPIA POR MODULAÇÃO POR INTENSIDADE DE FEIXE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE REDE CONVENIADA. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA. POSSIBILIDADE. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça. De acordo com artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso é restrito aos casos de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ante a comprovação da necessidade da técnica indicada para o tratamento de neoplasia maligna na próstata e diante da ausência de estabelecimento da rede credenciada na realização de procedimento cirúrgico descrito nos autos, há que se aplicar a excepcionalidade da legislação de regência, sendo impositivo o reembolso dos valores, limitado, contudo, aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Precedentes.