Tribunal: TJDFT
Processo: 0736093-82.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-07-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. CONTRATO DE ADESÃO. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. DANO MORAL
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento do medicamento Dupilamabe (Dupixent), conforme a prescrição médica, e para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.
2. Ainda que não se aplique a lei consumerista para os contratos de autogestão, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
6. Embora o dano decorra de relação contratual, o caso não revela mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento para doença grave e precisou ajuizar ação para obter o tratamento, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
8. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. CONTRATO DE ADESÃO. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. DANO MORAL
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento do medicamento Dupilamabe (Dupixent), conforme a prescrição médica, e para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.
2. Ainda que não se aplique a lei consumerista para os contratos de autogestão, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
6. Embora o dano decorra de relação contratual, o caso não revela mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento para doença grave e precisou ajuizar ação para obter o tratamento, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
8. Apelação conhecida e desprovida.