Tribunal: TJDFT
Processo: 0742458-10.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-06-01
Data de publicação: 2020-06-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA. PROCEDIMENTO QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM REDE NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE PARA A FIXAÇÃO DO VALOR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Ação de Indenização cuja sentença julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a ressarcir à requerente a quantia de R$12.000,00 (doze mil reais), a título de danos materiais, bem como a pagar a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais) por danos morais.

2. A parte ré interpôs recurso inominado afirmando, em síntese, que o procedimento cirúrgico realizado pela autora possui cobertura contratual e que foi autorizado pelo plano de saúde. Alega, ainda, que a requerente preferiu realizar o procedimento cirúrgico em estabelecimento que não fazia parte da rede credenciada. Impugna, por fim, a condenação e o valor a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas.

3. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI - é administradora de plano de saúde de autogestão, sem fins lucrativos. Em decorrência disso, não incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor nas relações estabelecidas entre essa administradora de plano de saúde e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. A princípio, cabe ressaltar que é incontroverso nos autos que o procedimento cirúrgico realizado pela autora possui cobertura contratual. É incontroverso, ainda, que o procedimento cirúrgico foi realizado em rede não credenciada ao plano de saúde da requerida. Portanto, a questão a ser solucionada no presente caso limita-se em aferir se havia, de fato, a necessidade da realização do procedimento cirúrgico e se houve a negativa ou demora, por parte da ré, para aprovação e concessão do tratamento. Considerando que o caso em apreço atrai solução com base nas normas cíveis, aplica-se, aqui, a regra geral quanto à distribuição do ônus da prova prevista no art. 373 do CPC, de modo que compete ao autor o ônus da prova quanto aos fatos que constituem o seu direito e ao réu o ônus de provar os fatos modificativos, extintivos ou impeditivos do direito do autor.

5. A requerente comprovou através dos laudos médicos anexados aos autos (ID 15594986) que havia urgência e extrema necessidade de realização do procedimento cirúrgico. Contudo, a requerente não trouxe aos autos comprovante de que houve, por parte da requerida, negativa de autorização para realização do procedimento cirúrgico.

6. Portanto, no caso, a despeito da ausência de comprovação da negativa de tratamento, uma vez demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como comprovada a necessária requisição médica, a opção por realizar o procedimento com médico da sua confiança da rede não credenciado não obsta o direito ao posterior ressarcimento, desde que não haja acréscimos de custos para o plano, que nesse caso, deverá arcar com o valor que pagaria se tivesse sido cumprida a solicitação do procedimento cirúrgico. No mesmo sentido aqui exposto, há o precedente: (Acórdão 1117323, 07090005820178070020, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, , Relator Designado:JOÃO LUÍS FISCHER DIAS Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 15/8/2018, publicado no DJE: 4/9/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

7. Diante da inexistência de tabela de reembolso da CASSI juntada aos autos, tendo por base os critérios de equidade e da experiência comum, nos termos dos arts. 5o e 6o da Lei 9.099/95, o reembolso deverá ser efetivado no percentual de 50% (cinquenta) por cento dos valores gastos, pois tal percentual é o que normalmente utilizam os planos de saúde no caso de reembolso de despesas particulares. Precedente: FERNANDO JOSE CORREA RODRIGUES versus DISTRITO FEDERAL (Acórdão n.1100337, 07481809320178070016, Relator: JOÃO FISCHER 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 30/05/2018, Publicado no DJE: 11/07/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Na espécie, significa o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

8. Em relação aos danos morais, entende-se que a negativa de reembolso de valores gastos com cirurgia realizada em rede privada de saúde não credenciada ao plano de saúde contratado, sobretudo quando não comprovada a ausência de negativa do procedimento, não tem a aptidão de violar os atributos da personalidade do indivíduo a ponto de ensejar danos morais. Ademais, conforme a pacífica jurisprudência deste Tribunal, o mero inadimplemento contratual, sem repercussão na esfera extrapatrimonial do indivíduo, não tem o potencial de ensejar danos morais. Logo, concluiu-se que não merece acolhimento o pedido de indenização por danos morais, visto que a situação narrada em nada demonstra violação ao direito da personalidade. Ademais, a fundamentação esposada na sentença é contrária ao entendimento consagrado de que, em regra, eventual descumprimento contratual não gera dano moral.

9. Recurso da parte ré conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, a fim de reduzir a condenação por danos materiais para o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), referente a 50% do valor pago pelo recorrido a título de honorários médicos e julgar improcedente o pedido de condenação por danos morais. Sentença mantida quanto aos juros legais e correção monetária.

10. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários em razão da ausência de recorrente vencido.

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA. PROCEDIMENTO QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM REDE NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE PARA A FIXAÇÃO DO VALOR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Ação de Indenização cuja sentença julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a ressarcir à requerente a quantia de R$12.000,00 (doze mil reais), a título de danos materiais, bem como a pagar a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais) por danos morais.

2. A parte ré interpôs recurso inominado afirmando, em síntese, que o procedimento cirúrgico realizado pela autora possui cobertura contratual e que foi autorizado pelo plano de saúde. Alega, ainda, que a requerente preferiu realizar o procedimento cirúrgico em estabelecimento que não fazia parte da rede credenciada. Impugna, por fim, a condenação e o valor a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas.

3. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI - é administradora de plano de saúde de autogestão, sem fins lucrativos. Em decorrência disso, não incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor nas relações estabelecidas entre essa administradora de plano de saúde e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. A princípio, cabe ressaltar que é incontroverso nos autos que o procedimento cirúrgico realizado pela autora possui cobertura contratual. É incontroverso, ainda, que o procedimento cirúrgico foi realizado em rede não credenciada ao plano de saúde da requerida. Portanto, a questão a ser solucionada no presente caso limita-se em aferir se havia, de fato, a necessidade da realização do procedimento cirúrgico e se houve a negativa ou demora, por parte da ré, para aprovação e concessão do tratamento. Considerando que o caso em apreço atrai solução com base nas normas cíveis, aplica-se, aqui, a regra geral quanto à distribuição do ônus da prova prevista no art. 373 do CPC, de modo que compete ao autor o ônus da prova quanto aos fatos que constituem o seu direito e ao réu o ônus de provar os fatos modificativos, extintivos ou impeditivos do direito do autor.

5. A requerente comprovou através dos laudos médicos anexados aos autos (ID 15594986) que havia urgência e extrema necessidade de realização do procedimento cirúrgico. Contudo, a requerente não trouxe aos autos comprovante de que houve, por parte da requerida, negativa de autorização para realização do procedimento cirúrgico.

6. Portanto, no caso, a despeito da ausência de comprovação da negativa de tratamento, uma vez demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como comprovada a necessária requisição médica, a opção por realizar o procedimento com médico da sua confiança da rede não credenciado não obsta o direito ao posterior ressarcimento, desde que não haja acréscimos de custos para o plano, que nesse caso, deverá arcar com o valor que pagaria se tivesse sido cumprida a solicitação do procedimento cirúrgico. No mesmo sentido aqui exposto, há o precedente: (Acórdão 1117323, 07090005820178070020, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, , Relator Designado:JOÃO LUÍS FISCHER DIAS Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 15/8/2018, publicado no DJE: 4/9/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

7. Diante da inexistência de tabela de reembolso da CASSI juntada aos autos, tendo por base os critérios de equidade e da experiência comum, nos termos dos arts. 5o e 6o da Lei 9.099/95, o reembolso deverá ser efetivado no percentual de 50% (cinquenta) por cento dos valores gastos, pois tal percentual é o que normalmente utilizam os planos de saúde no caso de reembolso de despesas particulares. Precedente: FERNANDO JOSE CORREA RODRIGUES versus DISTRITO FEDERAL (Acórdão n.1100337, 07481809320178070016, Relator: JOÃO FISCHER 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 30/05/2018, Publicado no DJE: 11/07/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Na espécie, significa o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

8. Em relação aos danos morais, entende-se que a negativa de reembolso de valores gastos com cirurgia realizada em rede privada de saúde não credenciada ao plano de saúde contratado, sobretudo quando não comprovada a ausência de negativa do procedimento, não tem a aptidão de violar os atributos da personalidade do indivíduo a ponto de ensejar danos morais. Ademais, conforme a pacífica jurisprudência deste Tribunal, o mero inadimplemento contratual, sem repercussão na esfera extrapatrimonial do indivíduo, não tem o potencial de ensejar danos morais. Logo, concluiu-se que não merece acolhimento o pedido de indenização por danos morais, visto que a situação narrada em nada demonstra violação ao direito da personalidade. Ademais, a fundamentação esposada na sentença é contrária ao entendimento consagrado de que, em regra, eventual descumprimento contratual não gera dano moral.

9. Recurso da parte ré conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, a fim de reduzir a condenação por danos materiais para o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), referente a 50% do valor pago pelo recorrido a título de honorários médicos e julgar improcedente o pedido de condenação por danos morais. Sentença mantida quanto aos juros legais e correção monetária.

10. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários em razão da ausência de recorrente vencido.

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.