Tribunal: TJDFT
Processo: 0704235-33.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Se a patologia que acomete o beneficiário não está expressamente excluída da cobertura do plano de saúde contratado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.

2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, em custear tratamento indicado pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de Transtorno de Espectro Autista, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.

4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto.

5. Recusa de cobertura para o tratamento indicado por profissional de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual acerca da obrigatoriedade de cobertura de tratamento não expressamente elencado no rol da ANS.

6. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Se a patologia que acomete o beneficiário não está expressamente excluída da cobertura do plano de saúde contratado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.

2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, em custear tratamento indicado pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de Transtorno de Espectro Autista, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.

4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto.

5. Recusa de cobertura para o tratamento indicado por profissional de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual acerca da obrigatoriedade de cobertura de tratamento não expressamente elencado no rol da ANS.

6. Apelação conhecida e parcialmente provida.