Tribunal: TJDFT
Processo: 0707564-19.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-29
Data de publicação: 2020-11-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. “TROCA VALVAR”. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL ANS. NÃO TAXATIVO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido é o enunciado no 608 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça ao dispor que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento ou procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, sob o fundamento de ausência de subsunção ao rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo e não taxativo. Precedentes.
3. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja, decorrerá da própria negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.
4. A fixação do valor indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. Só é cabível a redução ou majoração do dano moral quando estatuído em valor excessivo ou irrisório, hipótese não verificada nos autos.
5. Apelos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. “TROCA VALVAR”. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL ANS. NÃO TAXATIVO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido é o enunciado no 608 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça ao dispor que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento ou procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, sob o fundamento de ausência de subsunção ao rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo e não taxativo. Precedentes.
3. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja, decorrerá da própria negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.
4. A fixação do valor indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. Só é cabível a redução ou majoração do dano moral quando estatuído em valor excessivo ou irrisório, hipótese não verificada nos autos.
5. Apelos conhecidos e desprovidos.