Tribunal: TJDFT
Processo: 0735356-79.2019.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-01
Data de publicação: 2020-07-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA HIDROCEFALIA. RELATÓRIO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANOS MORAIS. DEVER DE INDENIZAR.
1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.
2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Art. 196 da Constituição Federal.
3. A recusa à realização de procedimento ou fornecimento de medicação não pode se dar sob o argumento de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo.
4. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada.
5. O médico responsável promoveu a descrição do panorama fático relacionado à evolução clínica da autora, realçando, dentre outros pontos, o agravamento dos sintomas provenientes da doença, quais sejam, demência e limitações físicas para atividades cotidianas. A prescrição médica para a realização do procedimento não se encontra desacompanhada dos motivos que fundamentam sua necessidade, levando-se em consideração que a paciente possui mais de 80 anos de idade.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA HIDROCEFALIA. RELATÓRIO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANOS MORAIS. DEVER DE INDENIZAR.
1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.
2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Art. 196 da Constituição Federal.
3. A recusa à realização de procedimento ou fornecimento de medicação não pode se dar sob o argumento de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo.
4. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada.
5. O médico responsável promoveu a descrição do panorama fático relacionado à evolução clínica da autora, realçando, dentre outros pontos, o agravamento dos sintomas provenientes da doença, quais sejam, demência e limitações físicas para atividades cotidianas. A prescrição médica para a realização do procedimento não se encontra desacompanhada dos motivos que fundamentam sua necessidade, levando-se em consideração que a paciente possui mais de 80 anos de idade.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente.
7. Apelação desprovida.