Tribunal: TJDFT
Processo: 0722585-69.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-09
Data de publicação: 2020-07-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PEMBROLIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

1. Hipótese de pretensão deduzida para compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Keytruda (princípio ativo “Pembrolizumabe”), para o tratamento de câncer neuroendrócrino pouco diferenciado da mama com recidiva hepática, óssea e pulmonar, sob o fundamento de se tratar de última linha de tratamento. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais alegadamente suportados.

2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".

4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento da demandante. 4.1. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação dos métodos científicos foi substituído fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.2. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde as proposições científicas alusivas à saúde da paciente, a partir, meramente, dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo.

5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o escotamento de todas as outras alternativas terapêuticas. 5.1 No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora, que veio a falecer do curso do processo, antes mesmo do cumprimento da medida liminar que determinou o custeio da aquisição do medicamento à entidade apelante.

6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PEMBROLIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

1. Hipótese de pretensão deduzida para compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Keytruda (princípio ativo “Pembrolizumabe”), para o tratamento de câncer neuroendrócrino pouco diferenciado da mama com recidiva hepática, óssea e pulmonar, sob o fundamento de se tratar de última linha de tratamento. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais alegadamente suportados.

2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".

4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento da demandante. 4.1. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação dos métodos científicos foi substituído fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.2. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde as proposições científicas alusivas à saúde da paciente, a partir, meramente, dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo.

5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o escotamento de todas as outras alternativas terapêuticas. 5.1 No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora, que veio a falecer do curso do processo, antes mesmo do cumprimento da medida liminar que determinou o custeio da aquisição do medicamento à entidade apelante.

6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.

7. Recurso conhecido e desprovido.