Tribunal: TJDFT
Processo: 0709287-83.2019.8.07.0009
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-12-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709287-83.2019.8.07.0009 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: IEDA DE SOUZA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. CUSTEIO. EXAMES. ONCOTYPE DX. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar o exame médico prescrito pelo médico responsável, bem como ao pagamento da quantia de danos morais. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 5. Não é razoável que o plano de saúde fique exigindo minuciosos e extensos relatórios médicos especificando de forma exaustiva as indicações clinicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, quando o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. 6. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 8. Apelação da ré conhecida e desprovida. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 10, inciso X, § 4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que não é obrigada a fornecer procedimentos ausentes no rol criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz que o procedimento pleiteado é experimental. Pugna pelo afastamento da condenação ao pagamento de danos morais. Em adição, aponta ofensa aos artigos 186, 188, 422, 480, 927 e 944, todos do CC, defendendo não ter cometido qualquer ato ilícito passível de ser indenizado, pois teria agido pautada pela lei e pelo contrato. Alternativamente requer a redução do valor da indenização arbitrada. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o apelo especial não reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa aos artigos 10, inciso X, § 4o, da Lei 9.656/1998, bem como 186, 188, 421, 422, 480, 927 e 944, todos do Código Civil. A uma, pois o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp 1472492/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 26/10/2020). A duas, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Nesse sentido, demonstrando a incidência de ambos os verbetes sumulares, confira-se o seguinte julgado da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 1o, II, 35-F E 35-G DA LEI N. 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 2. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Incide a Súmula 211 do STJ, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 1.1. Prevalece no STJ o entendimento de que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp n. 1.639.314/MG, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 10/4/2017), o que não ocorreu. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.(AgInt no REsp 1849149/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do quantum indenizatório, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1498485/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 16/11/2020) (g.n.). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709287-83.2019.8.07.0009 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: IEDA DE SOUZA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. CUSTEIO. EXAMES. ONCOTYPE DX. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar o exame médico prescrito pelo médico responsável, bem como ao pagamento da quantia de danos morais. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 5. Não é razoável que o plano de saúde fique exigindo minuciosos e extensos relatórios médicos especificando de forma exaustiva as indicações clinicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, quando o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. 6. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 8. Apelação da ré conhecida e desprovida. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 10, inciso X, § 4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que não é obrigada a fornecer procedimentos ausentes no rol criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz que o procedimento pleiteado é experimental. Pugna pelo afastamento da condenação ao pagamento de danos morais. Em adição, aponta ofensa aos artigos 186, 188, 422, 480, 927 e 944, todos do CC, defendendo não ter cometido qualquer ato ilícito passível de ser indenizado, pois teria agido pautada pela lei e pelo contrato. Alternativamente requer a redução do valor da indenização arbitrada. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o apelo especial não reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa aos artigos 10, inciso X, § 4o, da Lei 9.656/1998, bem como 186, 188, 421, 422, 480, 927 e 944, todos do Código Civil. A uma, pois o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp 1472492/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 26/10/2020). A duas, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Nesse sentido, demonstrando a incidência de ambos os verbetes sumulares, confira-se o seguinte julgado da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 1o, II, 35-F E 35-G DA LEI N. 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 2. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Incide a Súmula 211 do STJ, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 1.1. Prevalece no STJ o entendimento de que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp n. 1.639.314/MG, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 10/4/2017), o que não ocorreu. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.(AgInt no REsp 1849149/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do quantum indenizatório, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1498485/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 16/11/2020) (g.n.). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009