Tribunal: TJDFT
Processo: 0718112-40.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-25
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MÉDICO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS NORTEADORES DO CÓDIGO CIVIL. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.
1. Não se aplicam os ditames do Código de Defesa do Consumidor às entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde, a teor da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Mesmo afastada a incidência das normas do CDC aos planos de saúde que atuam na forma de autogestão, devem ser observados a garantia constitucional à saúde e os princípios norteadores do Código Civil, tais como sociabilidade, boa-fé, função social do contrato, operabilidade e probidade.
3. É obrigatória a cobertura de tratamento cirúrgico recomendado pelo médico do paciente para a cura de cardiopatia grave, mesmo não previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, pois a moléstia se encontra dentre aquelas cobertas pelo plano de saúde.
4. A responsabilidade civil por danos morais demanda a identificação de conduta, dano e nexo causal.
5. A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento do segurado, caracteriza dano moral.
6. Para o arbitramento da indenização por danos morais, deve o julgador considerar os danos decorrentes da conduta reprovável. A indenização deve ser razoável e proporcional à ofensa, mediante o exame do caso concreto e das condições pessoais e econômicas das partes.
7. Apelação conhecida e provida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MÉDICO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS NORTEADORES DO CÓDIGO CIVIL. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.
1. Não se aplicam os ditames do Código de Defesa do Consumidor às entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde, a teor da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Mesmo afastada a incidência das normas do CDC aos planos de saúde que atuam na forma de autogestão, devem ser observados a garantia constitucional à saúde e os princípios norteadores do Código Civil, tais como sociabilidade, boa-fé, função social do contrato, operabilidade e probidade.
3. É obrigatória a cobertura de tratamento cirúrgico recomendado pelo médico do paciente para a cura de cardiopatia grave, mesmo não previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, pois a moléstia se encontra dentre aquelas cobertas pelo plano de saúde.
4. A responsabilidade civil por danos morais demanda a identificação de conduta, dano e nexo causal.
5. A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento do segurado, caracteriza dano moral.
6. Para o arbitramento da indenização por danos morais, deve o julgador considerar os danos decorrentes da conduta reprovável. A indenização deve ser razoável e proporcional à ofensa, mediante o exame do caso concreto e das condições pessoais e econômicas das partes.
7. Apelação conhecida e provida. Unânime.