Tribunal: TJDFT
Processo: 0702248-07.2020.8.07.0007
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CARCINOMA SEROSO DE ALTO GRAU NO OVÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMETREXED. USO OFF-LABEL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. CLÁUSULA EXPRESSA QUE EXCLUI O TRATAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
3. O fato de o medicamento, objeto da demanda, não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não constitui óbice ao seu fornecimento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. É ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, único responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, sob o pretexto de que a sua utilização está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Em havendo cláusula expressa no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado excluindo o tratamento solicitado pelo médico, a negativa do fornecimento do tratamento vindicado pelo paciente insere-se no campo de eventual inadimplemento contratual, não sendo suficiente, por si só, para traduzir lesão à personalidade do segurado hábil a gerar o dever sucessivo de compensação por danos morais.
6. Apelação conhecida e parcialmente provida. Recurso adesivo julgado prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CARCINOMA SEROSO DE ALTO GRAU NO OVÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMETREXED. USO OFF-LABEL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. CLÁUSULA EXPRESSA QUE EXCLUI O TRATAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
3. O fato de o medicamento, objeto da demanda, não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não constitui óbice ao seu fornecimento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. É ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, único responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, sob o pretexto de que a sua utilização está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Em havendo cláusula expressa no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado excluindo o tratamento solicitado pelo médico, a negativa do fornecimento do tratamento vindicado pelo paciente insere-se no campo de eventual inadimplemento contratual, não sendo suficiente, por si só, para traduzir lesão à personalidade do segurado hábil a gerar o dever sucessivo de compensação por danos morais.
6. Apelação conhecida e parcialmente provida. Recurso adesivo julgado prejudicado.