Tribunal: TJDFT
Processo: 0702480-40.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-29
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÂNCER DE ALTO RISCO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. RISCO À VIDA. EMERGÊNCIA. COBERTURA IMEDIATA OBRIGATÓRIA. DISPOSIÇÕES DA ANS. EXEMPLIFICATIVAS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. ASTREINTES. VALOR RAZOÁVEL. LIMITE MÁXIMO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
2. Comprovado, por laudo redigido pelo médico assistente, o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio dos tratamentos prescritos.
3. O rol de cobertura mínima previsto pela ANS tem natureza exemplificativa. Da mesma forma, a estipulação de prazos máximos para atendimento não afasta o dever de cobertura imediata na hipótese de emergência, visto que a finalidade dos planos de saúde é garantir a assistência aos seus segurados.
4. A quantia fixada a título de astreintes é compatível com a finalidade cominatória da multa, cujo intuito primordial é o cumprimento da determinação de autorização e custeio dos tratamentos necessitados pelo segurado.
5. Faz-se necessário definir um limite máximo para as astreintes, o qual deve ser proporcional à finalidade cominatória da penalidade, sem causar enriquecimento indevido ao beneficiado.
6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÂNCER DE ALTO RISCO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. RISCO À VIDA. EMERGÊNCIA. COBERTURA IMEDIATA OBRIGATÓRIA. DISPOSIÇÕES DA ANS. EXEMPLIFICATIVAS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. ASTREINTES. VALOR RAZOÁVEL. LIMITE MÁXIMO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
2. Comprovado, por laudo redigido pelo médico assistente, o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio dos tratamentos prescritos.
3. O rol de cobertura mínima previsto pela ANS tem natureza exemplificativa. Da mesma forma, a estipulação de prazos máximos para atendimento não afasta o dever de cobertura imediata na hipótese de emergência, visto que a finalidade dos planos de saúde é garantir a assistência aos seus segurados.
4. A quantia fixada a título de astreintes é compatível com a finalidade cominatória da multa, cujo intuito primordial é o cumprimento da determinação de autorização e custeio dos tratamentos necessitados pelo segurado.
5. Faz-se necessário definir um limite máximo para as astreintes, o qual deve ser proporcional à finalidade cominatória da penalidade, sem causar enriquecimento indevido ao beneficiado.
6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.