Tribunal: TJDFT
Processo: 0719827-14.2019.8.07.0003
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. PET-SCAN. TESTE LISTADO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. CONTESTAÇÃO. DEFESA GENÉRICA. ALEGAÇÃO VAGA DE NÃO ATENDIMENTO A DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MENÇÃO INEXISTENTE A QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA DE DESOBEDIÊNCIA ÀS NÃO ESPECIFICADAS ORIENTAÇÕES. POSTERIOR CUSTEIO, PELO PLANO DE SAÚDE, DOS EXAMES SOLICITADOS. MUDANÇA DE COMPORTAMENTO VERIFICADO APÓS A PROPOSITURA DA DEMANDA. PROCEDER QUE DESAUTORIZA A RECUSA ANTERIORMENTE APRESENTADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDA A APELAÇÃO DO RÉU. PROVIDA A APELAÇÃO DO AUTOR.
1. Não se presta a afastar a imputação feita à operadora de plano de saúde, de injustificada negativa de cobertura a exame listado em rol de procedimentos da ANS (PET-SCAN), o teor genérico das alegações aduzidas em contestação, as quais limitadas estão a vagamente referenciar diretrizes de utilização que não teriam sido observadas, deixando injustificadamente de apresentar base normativa segura a sustentar a recusa que afirma amparada em disposições existentes e exigíveis.
2. Proposta a demanda, empreendeu a operadora de saúde significativa mudança de postura, ao autorizar procedimentos que antes negara, visto que custeou procedimentos PET-SCAN, fazendo-o sem noticiar a ocorrência de alteração de circunstâncias fáticas ou jurídicas que pudessem salvaguardar a conduta que anteriormente adotara. Hipótese em que evidenciada a injustificabilidade da negativa antes apresentada. Proceder ilícito que enseja indenização por danos morais e, se comprovados, por danos materiais.
4. A fixação do quantum da indenização por danos morais, guiada pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tem as funções de compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Valor mensurado na instância de origem majorado.
5. Recursos conhecidos. Apelação da ré desprovida. Apelação do autor provida. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. PET-SCAN. TESTE LISTADO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. CONTESTAÇÃO. DEFESA GENÉRICA. ALEGAÇÃO VAGA DE NÃO ATENDIMENTO A DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MENÇÃO INEXISTENTE A QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA DE DESOBEDIÊNCIA ÀS NÃO ESPECIFICADAS ORIENTAÇÕES. POSTERIOR CUSTEIO, PELO PLANO DE SAÚDE, DOS EXAMES SOLICITADOS. MUDANÇA DE COMPORTAMENTO VERIFICADO APÓS A PROPOSITURA DA DEMANDA. PROCEDER QUE DESAUTORIZA A RECUSA ANTERIORMENTE APRESENTADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDA A APELAÇÃO DO RÉU. PROVIDA A APELAÇÃO DO AUTOR.
1. Não se presta a afastar a imputação feita à operadora de plano de saúde, de injustificada negativa de cobertura a exame listado em rol de procedimentos da ANS (PET-SCAN), o teor genérico das alegações aduzidas em contestação, as quais limitadas estão a vagamente referenciar diretrizes de utilização que não teriam sido observadas, deixando injustificadamente de apresentar base normativa segura a sustentar a recusa que afirma amparada em disposições existentes e exigíveis.
2. Proposta a demanda, empreendeu a operadora de saúde significativa mudança de postura, ao autorizar procedimentos que antes negara, visto que custeou procedimentos PET-SCAN, fazendo-o sem noticiar a ocorrência de alteração de circunstâncias fáticas ou jurídicas que pudessem salvaguardar a conduta que anteriormente adotara. Hipótese em que evidenciada a injustificabilidade da negativa antes apresentada. Proceder ilícito que enseja indenização por danos morais e, se comprovados, por danos materiais.
4. A fixação do quantum da indenização por danos morais, guiada pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tem as funções de compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Valor mensurado na instância de origem majorado.
5. Recursos conhecidos. Apelação da ré desprovida. Apelação do autor provida. Honorários majorados.