Tribunal: TJDFT
Processo: 0717074-72.2019.8.07.0007
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM UTI E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.

1.1. Ainda que não haja incidência do Código Consumerista ao contrato em questão, a possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

2. Uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998.

2.1. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência e o estado crítico de saúde da pessoa, a operadora de planos de saúde não poderá eximir-se de cobrir o procedimento médico de que o beneficiário necessita, ainda que não ultrapassado o prazo de carência contratual de 180 dias.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.

3.1. Para a fixação do valor devido, o julgador deve utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado. O valor de R$7.000,00 (sete mil reais) é razoável. A quantia é suficiente para reparar os transtornos sofridos pela apelada e é proporcional à capacidade econômica da apelante. A reprovabilidade da conduta da apelante, que recusou cobertura ao tratamento adequado à paciente com 75 anos de idade em estado grave de saúde, deve ser considerada na quantificação do dano moral. O montante também atende adequadamente à função pedagógica da condenação, sem provocar enriquecimento sem causa.

4. Dano moral: R$ 7.000,00 (sete mil reais).

5. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM UTI E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.

1.1. Ainda que não haja incidência do Código Consumerista ao contrato em questão, a possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

2. Uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998.

2.1. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência e o estado crítico de saúde da pessoa, a operadora de planos de saúde não poderá eximir-se de cobrir o procedimento médico de que o beneficiário necessita, ainda que não ultrapassado o prazo de carência contratual de 180 dias.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.

3.1. Para a fixação do valor devido, o julgador deve utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado. O valor de R$7.000,00 (sete mil reais) é razoável. A quantia é suficiente para reparar os transtornos sofridos pela apelada e é proporcional à capacidade econômica da apelante. A reprovabilidade da conduta da apelante, que recusou cobertura ao tratamento adequado à paciente com 75 anos de idade em estado grave de saúde, deve ser considerada na quantificação do dano moral. O montante também atende adequadamente à função pedagógica da condenação, sem provocar enriquecimento sem causa.

4. Dano moral: R$ 7.000,00 (sete mil reais).

5. Apelação desprovida.