Tribunal: TJDFT
Processo: 0728668-04.2019.8.07.0001
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO APOSENTADO – PAMA. DANOS MORAIS. AFASTADOS. ASTREINTES. NÃO CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CULPA DAS RÉS NA DEMORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
3. A forma de gestão da FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, ou, ainda, a participação do apelado no Plano de Assistência Médica ao Aposentado – PAMA, o qual, segundo a apelante, é modalidade de seguro voltado à cobertura de procedimentos com coparticipação do beneficiário, não afasta a obrigação de cobertura, nos termos da Jurisprudência desta corte. Mesmo no caso das entidades prestadoras de serviço sem fins lucrativos, a função social do contrato deve ser cumprida. Devem, no entanto, ser observados os percentuais de custeio aplicáveis ao beneficiário do plano com coparticipação, dispostos no instrumento contratual.
4. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, é incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.
5. Demonstrado nos autos terem sido tomadas todas as providências cabíveis ao cumprimento tempestivo da liminar, não podendo qualquer responsabilidade pelo atraso ser imputada às rés, não devem ser aplicadas as astreintes.
6. Recursos conhecidos e parcialmente providos. Sentença parcialmente reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO APOSENTADO – PAMA. DANOS MORAIS. AFASTADOS. ASTREINTES. NÃO CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CULPA DAS RÉS NA DEMORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
3. A forma de gestão da FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, ou, ainda, a participação do apelado no Plano de Assistência Médica ao Aposentado – PAMA, o qual, segundo a apelante, é modalidade de seguro voltado à cobertura de procedimentos com coparticipação do beneficiário, não afasta a obrigação de cobertura, nos termos da Jurisprudência desta corte. Mesmo no caso das entidades prestadoras de serviço sem fins lucrativos, a função social do contrato deve ser cumprida. Devem, no entanto, ser observados os percentuais de custeio aplicáveis ao beneficiário do plano com coparticipação, dispostos no instrumento contratual.
4. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, é incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.
5. Demonstrado nos autos terem sido tomadas todas as providências cabíveis ao cumprimento tempestivo da liminar, não podendo qualquer responsabilidade pelo atraso ser imputada às rés, não devem ser aplicadas as astreintes.
6. Recursos conhecidos e parcialmente providos. Sentença parcialmente reformada.