Tribunal: TJDFT
Processo: 0725013-24.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-10
Data de publicação: 2020-06-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR A VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. CONTRATO DE ADESÃO. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
1. Apelação interposta da r. sentença que julgou procedentes os pedidos da inicial para condenar a requerida a autorizar a infusão “Mabthera/Rituximabe e a pagar indenização equivalente ao que foi custeado pelo tratamento negado.
2. O e. Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 1931/98 declarou inconstitucional o artigo 10, §2o, e o artigo 35-E, ambos da Lei 9.656/98, que previa a incidência das novas regras relativas aos planos de saúde para os contratos celebrados anteriormente a sua vigência, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito.
3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes foi firmado em 1997, isto é, anterior ao inicio da vigência da Lei no 9.656/1998. Além disso, trata-se de entidade de autogestão, motivo pelo qual deve observar o teor da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. Ainda que não se aplique a Lei no 9.656/98 e a lei consumerista na demanda, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
5. O fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica.
6. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida.
7. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
8. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
9. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
10. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.
11. Mantida a sentença que reconheceu a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento, efetuando o pagamento das despesas com o medicamento indicado pelo médico assistente, inclusive o reembolso referente às despesas realizadas pela autora após a negativa.
12. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR A VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. CONTRATO DE ADESÃO. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
1. Apelação interposta da r. sentença que julgou procedentes os pedidos da inicial para condenar a requerida a autorizar a infusão “Mabthera/Rituximabe e a pagar indenização equivalente ao que foi custeado pelo tratamento negado.
2. O e. Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 1931/98 declarou inconstitucional o artigo 10, §2o, e o artigo 35-E, ambos da Lei 9.656/98, que previa a incidência das novas regras relativas aos planos de saúde para os contratos celebrados anteriormente a sua vigência, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito.
3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes foi firmado em 1997, isto é, anterior ao inicio da vigência da Lei no 9.656/1998. Além disso, trata-se de entidade de autogestão, motivo pelo qual deve observar o teor da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. Ainda que não se aplique a Lei no 9.656/98 e a lei consumerista na demanda, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
5. O fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica.
6. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida.
7. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
8. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
9. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
10. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.
11. Mantida a sentença que reconheceu a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento, efetuando o pagamento das despesas com o medicamento indicado pelo médico assistente, inclusive o reembolso referente às despesas realizadas pela autora após a negativa.
12. Apelação conhecida e desprovida.