Tribunal: TJDFT
Processo: 0706512-22.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-24
Data de publicação: 2020-07-01

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. INDEVIDA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré custear o tratamento médico recomendado ao autor, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante nos autos que o autor, nascido em 2/7/2018, é portador de “braquicefalia posicional (Q 67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea crânio-facial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)”.

3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do tratamento com o uso de órtese craniana.

4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.

5. Segundo entendimento já adotado no c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com “órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).

6. A ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos importantes que revelem ofensa a direitos de personalidade do autor, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que 11 (onze) dias após o ajuizada da demanda foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado.

7. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. INDEVIDA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré custear o tratamento médico recomendado ao autor, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante nos autos que o autor, nascido em 2/7/2018, é portador de “braquicefalia posicional (Q 67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea crânio-facial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)”.

3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do tratamento com o uso de órtese craniana.

4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.

5. Segundo entendimento já adotado no c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com “órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).

6. A ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos importantes que revelem ofensa a direitos de personalidade do autor, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que 11 (onze) dias após o ajuizada da demanda foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado.

7. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.