Tribunal: TJDFT
Processo: 0715125-71.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-10-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715125-71.2019.8.07.0020 RECORRENTE: FERNANDO CARLOS DE QUEIROZ CHAVES RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por FERNANDO CARLOS DE QUEIROZ CHAVES insurgindo-se contra o acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PERÍCIA CONTÁBIL ATUARIAL. INOCORRÊNCIA. REAJUSTE. MENSALIDADE. FAIXA ETÁRIA. ESTATUTO DO IDOSO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS PAGAS. IMPROCEDÊNCIA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. 1. O Juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele indeferir as diligências desnecessárias à compreensão da lide. Dessa forma, tendo sido reputadas suficientes as provas documentais já contidas nos autos, não constitui cerceamento de defesa a inexistência de perícia contábil atuarial na hipótese dos autos. 2. O Estatuto do Idoso, Lei no 10.471/2003, em seu artigo 15, § 3o, estipula ser “vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. 3. Por outro lado, os usuários do plano de saúde de maior idade, em regra, possuem maior índice de sinistralidade do que os mais jovens, o que justifica cobrança de contraprestação em valor superior. 4. Foram instituídos dois princípios basilares que sustentam o contrato de plano de saúde: o princípio da solidariedade intergeracional, segundo o qual os mais jovens devem suportar parte dos gastos gerados pelos de idade mais avançada; e o princípio da prevenção de antisseletividade, pelo qual as mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente superiores à que efetivamente seria necessária para suportar os seus gastos, não pode ser majorada a ponto de perder a atratividade para adesão ao plano de saúde. 5. Buscando esse equilíbrio, o ordenamento jurídico pátrio criou sistema que autoriza o reajuste de mensalidades do plano de saúde de acordo com a faixa etária do beneficiário, desde que estejam presentes, no caso de contratos celebrados após o ano de 2004: 1) a expressa previsão contratual; 2) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso; e 3) as regras da Resolução Normativa no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância de: i) 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; ii) valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e iii) variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e sétima faixas. 6. A variação acumulada encontra-se com o cálculo do valor inicial do plano de saúde para a primeira faixa etária, incidindo sucessivamente os índices de reajuste, sempre considerando o valor da mensalidade da faixa etária anterior e não da primeira faixa etária. 7. No caso dos autos, a última prestação tem exatamente 6 vezes (500%) o valor da primeira mensalidade; e a variação acumulada das sete primeiras faixas etárias (145%) é igual à variação acumulada das três últimas faixas etárias (145%). Atendidos os requisitos da Resolução Normativa no 63/2003 da ANS, não há irregularidade a ser reconhecida. 8. Se não há cobrança indevida no reajuste das mensalidades, inexistem valores a serem restituídos, tampouco danos morais a serem indenizados. 9. Apelação da Ré conhecida e provida. Apelação Adesiva do Autor Prejudicada. Referida decisão está em conformidade com o entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 15.68244/RJ - Tema 952), conforme ementa a seguir transcrita: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/12/2016) Diante do exposto, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A034

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715125-71.2019.8.07.0020 RECORRENTE: FERNANDO CARLOS DE QUEIROZ CHAVES RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por FERNANDO CARLOS DE QUEIROZ CHAVES insurgindo-se contra o acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PERÍCIA CONTÁBIL ATUARIAL. INOCORRÊNCIA. REAJUSTE. MENSALIDADE. FAIXA ETÁRIA. ESTATUTO DO IDOSO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS PAGAS. IMPROCEDÊNCIA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. 1. O Juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele indeferir as diligências desnecessárias à compreensão da lide. Dessa forma, tendo sido reputadas suficientes as provas documentais já contidas nos autos, não constitui cerceamento de defesa a inexistência de perícia contábil atuarial na hipótese dos autos. 2. O Estatuto do Idoso, Lei no 10.471/2003, em seu artigo 15, § 3o, estipula ser “vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. 3. Por outro lado, os usuários do plano de saúde de maior idade, em regra, possuem maior índice de sinistralidade do que os mais jovens, o que justifica cobrança de contraprestação em valor superior. 4. Foram instituídos dois princípios basilares que sustentam o contrato de plano de saúde: o princípio da solidariedade intergeracional, segundo o qual os mais jovens devem suportar parte dos gastos gerados pelos de idade mais avançada; e o princípio da prevenção de antisseletividade, pelo qual as mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente superiores à que efetivamente seria necessária para suportar os seus gastos, não pode ser majorada a ponto de perder a atratividade para adesão ao plano de saúde. 5. Buscando esse equilíbrio, o ordenamento jurídico pátrio criou sistema que autoriza o reajuste de mensalidades do plano de saúde de acordo com a faixa etária do beneficiário, desde que estejam presentes, no caso de contratos celebrados após o ano de 2004: 1) a expressa previsão contratual; 2) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso; e 3) as regras da Resolução Normativa no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância de: i) 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; ii) valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e iii) variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e sétima faixas. 6. A variação acumulada encontra-se com o cálculo do valor inicial do plano de saúde para a primeira faixa etária, incidindo sucessivamente os índices de reajuste, sempre considerando o valor da mensalidade da faixa etária anterior e não da primeira faixa etária. 7. No caso dos autos, a última prestação tem exatamente 6 vezes (500%) o valor da primeira mensalidade; e a variação acumulada das sete primeiras faixas etárias (145%) é igual à variação acumulada das três últimas faixas etárias (145%). Atendidos os requisitos da Resolução Normativa no 63/2003 da ANS, não há irregularidade a ser reconhecida. 8. Se não há cobrança indevida no reajuste das mensalidades, inexistem valores a serem restituídos, tampouco danos morais a serem indenizados. 9. Apelação da Ré conhecida e provida. Apelação Adesiva do Autor Prejudicada. Referida decisão está em conformidade com o entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 15.68244/RJ - Tema 952), conforme ementa a seguir transcrita: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/12/2016) Diante do exposto, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A034