Tribunal: TJDFT
Processo: 0719742-34.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-16
Data de publicação: 2021-01-21

Ementa:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO. PERSONAL CARE. TERAPIAS COBERTAS. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. PREVISÃO. REEMBOLSO PARCIAL. TRATAMENTO ELETIVO OU EMERGENCIAL. DEVIDO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ATO ILÍCITO. INEXISTENTE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
1. A relação contratual firmada entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana.
2. O tratamento denominado Personal Care pode ser entendido como a simples atuação coordenada de atendimentos nas áreas de psicoterapia, psiquiatria e nutrição, cujos procedimentos são previstos no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3. Por ter sido determinado contratualmente a possibilidade de reembolso parcial das despesas decorrentes de tratamento realizado, fora da rede conveniada pelo sistema de livre escolha, esse deve ser limitado aos atendimentos de fato prestados ao contratante, durante a abordagem terapêutica denominada Personal Care, observados os procedimentos administrativos previstos no contrato de plano de saúde e na tabela de coberturas.
4. É devido o reembolso parcial das despesas referentes a cada tipo de atendimento de saúde, prestado por clínica não credenciada escolhida livremente pelo consumidor, desde que haja previsão contratual e que sejam observadas as disposições referentes à forma, valor e prazo de reembolso.
5. A contrario sensu, não estão cobertos os tratamentos não especificados na tabela de reembolso do plano de saúde e aqueles que estejam disponíveis na rede credenciada.
6. A indicação de realização de tratamento na modalidade Personal Care expedida em caráter de urgência, por profissional que integra a Clínica responsável pelo desenvolvimento do referido método terapêutico, não é suficiente, por si só, para fundamentar o ressarcimento integral das despesas referentes ao tratamento. Precedentes.
7. O tratamento de estimulação magnética transcraniana deve ser ressarcido pelo plano de saúde ao usuário, quando inexistente na rede credenciada.
8. A coparticipação do consumidor, a partir do 31o dia de internação psiquiátrica, não se aplica ao tratamento de estimulação magnética transcraniana por se tratar de procedimento diferenciado e por ausência de previsão contratual.
9. Não há compensação por danos morais quando ausente a prática de ato ilícito civil.
10. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.
11. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO. PERSONAL CARE. TERAPIAS COBERTAS. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. PREVISÃO. REEMBOLSO PARCIAL. TRATAMENTO ELETIVO OU EMERGENCIAL. DEVIDO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ATO ILÍCITO. INEXISTENTE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
1. A relação contratual firmada entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana.
2. O tratamento denominado Personal Care pode ser entendido como a simples atuação coordenada de atendimentos nas áreas de psicoterapia, psiquiatria e nutrição, cujos procedimentos são previstos no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3. Por ter sido determinado contratualmente a possibilidade de reembolso parcial das despesas decorrentes de tratamento realizado, fora da rede conveniada pelo sistema de livre escolha, esse deve ser limitado aos atendimentos de fato prestados ao contratante, durante a abordagem terapêutica denominada Personal Care, observados os procedimentos administrativos previstos no contrato de plano de saúde e na tabela de coberturas.
4. É devido o reembolso parcial das despesas referentes a cada tipo de atendimento de saúde, prestado por clínica não credenciada escolhida livremente pelo consumidor, desde que haja previsão contratual e que sejam observadas as disposições referentes à forma, valor e prazo de reembolso.
5. A contrario sensu, não estão cobertos os tratamentos não especificados na tabela de reembolso do plano de saúde e aqueles que estejam disponíveis na rede credenciada.
6. A indicação de realização de tratamento na modalidade Personal Care expedida em caráter de urgência, por profissional que integra a Clínica responsável pelo desenvolvimento do referido método terapêutico, não é suficiente, por si só, para fundamentar o ressarcimento integral das despesas referentes ao tratamento. Precedentes.
7. O tratamento de estimulação magnética transcraniana deve ser ressarcido pelo plano de saúde ao usuário, quando inexistente na rede credenciada.
8. A coparticipação do consumidor, a partir do 31o dia de internação psiquiátrica, não se aplica ao tratamento de estimulação magnética transcraniana por se tratar de procedimento diferenciado e por ausência de previsão contratual.
9. Não há compensação por danos morais quando ausente a prática de ato ilícito civil.
10. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.
11. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido.