Tribunal: TJDFT
Processo: 0761538-57.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-11-11

Ementa:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. EXAME GENÉTICO - PREVENÇÃO DE NEOPLASIA - COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO PREVENTIVO DETERMINADO EM LEI - RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A assistência a que alude o art. 1o da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F, Lei 9.656/98).
2. In casu, narra a autora que foi diagnosticada com alta predisposição hereditária ao câncer de mama e pâncreas, por mutação genética, mas que o procedimento de mastectomia bilateral com reconstrução e implante mamário não foi autorizado pelo plano de saúde. Requer tutela de urgência de obrigação de fazer para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento de mastectomia bilateral com reconstrução e implante mamário e, no mérito, sua confirmação. A tutela de urgência foi deferida (ID 19387993) e a cirurgia realizada, entretanto, parte do procedimento teve que ser custeado pela autora (ID 19388816). A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar os efeitos da tutela de urgência e para condenar o réu no ressarcimento dos valores pagos pela autora referentes aos honorários médicos, no valor de R$ 13.000,00, o que ensejou a interposição do presente recurso.
3. Verifica-se que a autora, por apresentar nódulos mamários e por possuir vasto histórico de câncer de mama e outros tipos de cânceres na família (ID 19387986 - Pág. 5) submeteu-se a “teste genético expandido para predisposição hereditária ao câncer por NGS”, o qual apresentou variantes patogênicas e heterozigoze no gene PALB2, bem com alterações com significado incerto, concluindo-se pela presença de síndrome de predisposição ao câncer de mama e pâncreas por mutação do PALB2 (ID 19387986 - Pág. 5 e 8/11).
4. Ato contínuo, foi recomendada a realização de mastectomia bilateral redutora de risco, com reconstrução imediata (ID 19387986 - Pág. 6). Solicitada autorização para a realização do procedimento, esta foi negada (ID 19387986 - Pág. 1/4).
5. A “cirurgia de mastectomia também tem cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente quando o exame genético indicar a probabilidade de desenvolver câncer de mama” (Parecer Técnico no 19/ GEAS/ GGRAS/ DIPRO/ 2019). Dessa forma, realizado o exame genético, constatada a presença de síndrome de predisposição ao câncer de mama, e indicado o tratamento de mastectomia pelo médico assistente, não há justificativa para a negativa de autorização do procedimento.
6. Não merece ser acolhida a alegação recursal de que o procedimento de mastectomia profilática não seria passível de cobertura porque o exame genético apresentado como de risco não está previsto de cobertura. Isso porque o DUT da ANS no 110, letra C, prevê que o exame “Sequenciamento de Nova Geração – NGS”, realizado pela autora, não tem cobertura, nada dispondo sobre a cirurgia profilática de mastectomia (ID 19388827 - Pág. 1). A não cobertura do exame “Sequenciamento de Nova Geração – NGS” pelo plano de saúde não o desqualifica como diagnóstico para a realização do procedimento cirúrgico.
7. Quanto à reconstrução de mama, o art. 10-A da Lei 9.656/98 estabelece que cabe às operadoras de planos de saúde, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
8. Por sua vez, o Parecer Técnico no 19/ GEAS/ GGRAS/ DIPRO/ 2019 dispõe que as modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária terão sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para “beneficiários com diagnóstico de câncer de mama; probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético e; lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama)”.
9. Assim, detectada síndrome de predisposição ao câncer de mama, e indicado o tratamento de mastectomia pelo médico assistente, a reconstrução mamária faz parte do tratamento e têm cobertura garantida pelo rol da ANS.
10. Quanto ao pagamento pela autora de parte do procedimento cirúrgico, verifica-se que o réu arcou com as despesas no montante de R$ 15.000,00, mas alega que deixou de pagar as despesas nos valores de R$ 12.000,00 e R$ 1.000,00 por não existir na nota fiscal a função exercida por cada profissional da equipe cirúrgica.
11. O fato de não haver na nota fiscal a descrição detalhada do nome de cada membro da equipe, bem como suas funções, por si só não justifica a negativa de pagamento por parte do réu, uma vez que as notas fiscais foram emitidas em nome da autora e no dia do procedimento cirúrgico, inferindo-se que os serviços foram efetivamente prestados e, assim, devem ser reembolsados. Fosse o caso de considerar tais elementos necessários ao seu controle interno poderia facilmente verificar tais dados junto ao nosocômio com quem tem convênio.
12. Destarte, irretocável a sentença vergastada.
13. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
14. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
15. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. EXAME GENÉTICO - PREVENÇÃO DE NEOPLASIA - COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO PREVENTIVO DETERMINADO EM LEI - RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A assistência a que alude o art. 1o da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F, Lei 9.656/98).
2. In casu, narra a autora que foi diagnosticada com alta predisposição hereditária ao câncer de mama e pâncreas, por mutação genética, mas que o procedimento de mastectomia bilateral com reconstrução e implante mamário não foi autorizado pelo plano de saúde. Requer tutela de urgência de obrigação de fazer para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento de mastectomia bilateral com reconstrução e implante mamário e, no mérito, sua confirmação. A tutela de urgência foi deferida (ID 19387993) e a cirurgia realizada, entretanto, parte do procedimento teve que ser custeado pela autora (ID 19388816). A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar os efeitos da tutela de urgência e para condenar o réu no ressarcimento dos valores pagos pela autora referentes aos honorários médicos, no valor de R$ 13.000,00, o que ensejou a interposição do presente recurso.
3. Verifica-se que a autora, por apresentar nódulos mamários e por possuir vasto histórico de câncer de mama e outros tipos de cânceres na família (ID 19387986 - Pág. 5) submeteu-se a “teste genético expandido para predisposição hereditária ao câncer por NGS”, o qual apresentou variantes patogênicas e heterozigoze no gene PALB2, bem com alterações com significado incerto, concluindo-se pela presença de síndrome de predisposição ao câncer de mama e pâncreas por mutação do PALB2 (ID 19387986 - Pág. 5 e 8/11).
4. Ato contínuo, foi recomendada a realização de mastectomia bilateral redutora de risco, com reconstrução imediata (ID 19387986 - Pág. 6). Solicitada autorização para a realização do procedimento, esta foi negada (ID 19387986 - Pág. 1/4).
5. A “cirurgia de mastectomia também tem cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente quando o exame genético indicar a probabilidade de desenvolver câncer de mama” (Parecer Técnico no 19/ GEAS/ GGRAS/ DIPRO/ 2019). Dessa forma, realizado o exame genético, constatada a presença de síndrome de predisposição ao câncer de mama, e indicado o tratamento de mastectomia pelo médico assistente, não há justificativa para a negativa de autorização do procedimento.
6. Não merece ser acolhida a alegação recursal de que o procedimento de mastectomia profilática não seria passível de cobertura porque o exame genético apresentado como de risco não está previsto de cobertura. Isso porque o DUT da ANS no 110, letra C, prevê que o exame “Sequenciamento de Nova Geração – NGS”, realizado pela autora, não tem cobertura, nada dispondo sobre a cirurgia profilática de mastectomia (ID 19388827 - Pág. 1). A não cobertura do exame “Sequenciamento de Nova Geração – NGS” pelo plano de saúde não o desqualifica como diagnóstico para a realização do procedimento cirúrgico.
7. Quanto à reconstrução de mama, o art. 10-A da Lei 9.656/98 estabelece que cabe às operadoras de planos de saúde, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
8. Por sua vez, o Parecer Técnico no 19/ GEAS/ GGRAS/ DIPRO/ 2019 dispõe que as modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária terão sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para “beneficiários com diagnóstico de câncer de mama; probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético e; lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama)”.
9. Assim, detectada síndrome de predisposição ao câncer de mama, e indicado o tratamento de mastectomia pelo médico assistente, a reconstrução mamária faz parte do tratamento e têm cobertura garantida pelo rol da ANS.
10. Quanto ao pagamento pela autora de parte do procedimento cirúrgico, verifica-se que o réu arcou com as despesas no montante de R$ 15.000,00, mas alega que deixou de pagar as despesas nos valores de R$ 12.000,00 e R$ 1.000,00 por não existir na nota fiscal a função exercida por cada profissional da equipe cirúrgica.
11. O fato de não haver na nota fiscal a descrição detalhada do nome de cada membro da equipe, bem como suas funções, por si só não justifica a negativa de pagamento por parte do réu, uma vez que as notas fiscais foram emitidas em nome da autora e no dia do procedimento cirúrgico, inferindo-se que os serviços foram efetivamente prestados e, assim, devem ser reembolsados. Fosse o caso de considerar tais elementos necessários ao seu controle interno poderia facilmente verificar tais dados junto ao nosocômio com quem tem convênio.
12. Destarte, irretocável a sentença vergastada.
13. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
14. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
15. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.