Tribunal: TJDFT
Processo: 0724889-41.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-08

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO PARA PARTO EMERGENCIAL. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS. DANO MATERIAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. DECOTE. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. EFETIVO PREJUÍZO. JUROS DE MORA. CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

2. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

3. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

4. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar – CONSU n° 13/98, é abusiva, por submeter o consumidor à extrema desvantagem.

5. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação para realização de parto emergencial, visando salvaguardar o bem-estar da parturiente e do nascituro, que apresentavam sangramento e sofrimento fetal, respectivamente, evidencia a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito.

6. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação e o parto emergencial solicitados, configurada está a lesão aos direitos da personalidade dos autores, causando-lhes dor e sofrimento psíquico, no momento em que se encontravam mais fragilizados, devendo a Apelante arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.

7. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que restou observado na hipótese dos autos.

8. Os danos materiais não prescindem de sua efetiva comprovação, eis que não são presumíveis, daí porque eventual dano sofrido, ainda que para pagamento do médico obstetra, deve ser adequadamente comprovado, não sendo suficiente a mera alegação. 8.1 Inexistindo nos autos elementos hábeis a comprovar que os autores despenderam quantia para pagamento do médico obstetra, não há possibilidade de acolher o pleito indenizatório, devendo ser decotada da condenação imposta por danos materiais o montante atribuído a esse título.

9. O dano material tratado nos autos é decorrente de responsabilidade contratual. Nessa linha de raciocínio, a jurisprudência é pacífica quanto à incidência da correção monetária a partir do efetivo desembolso, nos termos da Súmulas n.o 43 do STJ e os juros moratórios a contar da citação, consoante disposição contida no art. 405, do CC.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO PARA PARTO EMERGENCIAL. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS. DANO MATERIAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. DECOTE. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. EFETIVO PREJUÍZO. JUROS DE MORA. CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

2. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

3. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

4. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar – CONSU n° 13/98, é abusiva, por submeter o consumidor à extrema desvantagem.

5. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação para realização de parto emergencial, visando salvaguardar o bem-estar da parturiente e do nascituro, que apresentavam sangramento e sofrimento fetal, respectivamente, evidencia a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito.

6. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação e o parto emergencial solicitados, configurada está a lesão aos direitos da personalidade dos autores, causando-lhes dor e sofrimento psíquico, no momento em que se encontravam mais fragilizados, devendo a Apelante arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.

7. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que restou observado na hipótese dos autos.

8. Os danos materiais não prescindem de sua efetiva comprovação, eis que não são presumíveis, daí porque eventual dano sofrido, ainda que para pagamento do médico obstetra, deve ser adequadamente comprovado, não sendo suficiente a mera alegação. 8.1 Inexistindo nos autos elementos hábeis a comprovar que os autores despenderam quantia para pagamento do médico obstetra, não há possibilidade de acolher o pleito indenizatório, devendo ser decotada da condenação imposta por danos materiais o montante atribuído a esse título.

9. O dano material tratado nos autos é decorrente de responsabilidade contratual. Nessa linha de raciocínio, a jurisprudência é pacífica quanto à incidência da correção monetária a partir do efetivo desembolso, nos termos da Súmulas n.o 43 do STJ e os juros moratórios a contar da citação, consoante disposição contida no art. 405, do CC.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.