Tribunal: TJDFT
Processo: 0703711-36.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-06-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. RESCISÃO DO CONTRATO OU SUSPENSÃO DA COBERTURA. ARTIGOS 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI No 9.656/98 E 17, PARÁGRAFO ÚNICO, DA RESOLUÇÃO No 195/2009 DA ANS. INADIMPLÊNCIA INFERIOR A 60 (SESSENTA DIAS). IMPOSSIBILIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. AFASTAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA REFORMADA.

1. Não fere o princípio da dialeticidade se o recurso interposto confronta os fundamentos de fato e de direito da decisão impugnada, visando situação processual mais vantajosa que aquela que fora estabelecida. Preliminar de não conhecimento rejeitada.

2. Nos termos do que dispõem os artigos 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 e 17, parágrafo único, da Resolução no 195/2009 da ANS, a rescisão do contrato ou suspensão da cobertura por falta de pagamento pressupõe inadimplemento superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

3. Uma vez constatada a adimplência do contrato no momento da solicitação pelo segurado e da autorização do procedimento cirúrgico pela operadora de saúde, a falta de pagamento posterior das mensalidades do plano de saúde não poderão ser utilizadas para fins de recusa do procedimento.

4. Consoante preconiza o enunciado de Súmula 609 do colendo Superior Tribunal de Justiça, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

5. A omissão do plano de saúde em autorizar o tratamento do beneficiário tem o condão de lhe agravar o desassossego e o sofrimento a que já se encontra sujeito pela ocorrência da própria enfermidade, sendo imperiosa a compensação do dano moral acarretado.

6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter inibidor da conduta praticada.

7. Apelação cível conhecida e, no mérito, provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. RESCISÃO DO CONTRATO OU SUSPENSÃO DA COBERTURA. ARTIGOS 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI No 9.656/98 E 17, PARÁGRAFO ÚNICO, DA RESOLUÇÃO No 195/2009 DA ANS. INADIMPLÊNCIA INFERIOR A 60 (SESSENTA DIAS). IMPOSSIBILIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. AFASTAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA REFORMADA.

1. Não fere o princípio da dialeticidade se o recurso interposto confronta os fundamentos de fato e de direito da decisão impugnada, visando situação processual mais vantajosa que aquela que fora estabelecida. Preliminar de não conhecimento rejeitada.

2. Nos termos do que dispõem os artigos 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 e 17, parágrafo único, da Resolução no 195/2009 da ANS, a rescisão do contrato ou suspensão da cobertura por falta de pagamento pressupõe inadimplemento superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

3. Uma vez constatada a adimplência do contrato no momento da solicitação pelo segurado e da autorização do procedimento cirúrgico pela operadora de saúde, a falta de pagamento posterior das mensalidades do plano de saúde não poderão ser utilizadas para fins de recusa do procedimento.

4. Consoante preconiza o enunciado de Súmula 609 do colendo Superior Tribunal de Justiça, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

5. A omissão do plano de saúde em autorizar o tratamento do beneficiário tem o condão de lhe agravar o desassossego e o sofrimento a que já se encontra sujeito pela ocorrência da própria enfermidade, sendo imperiosa a compensação do dano moral acarretado.

6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter inibidor da conduta praticada.

7. Apelação cível conhecida e, no mérito, provida. Sentença reformada.