Tribunal: TJDFT
Processo: 0701599-35.2017.8.07.0011
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. “HOME CARE”. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA DO ROL DE COBERTURA OU NÃO COBERTURA. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECUSA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A recusa de internação domiciliar prescrita pelo médico assistente, mesmo fundamentada em vedação em cláusula contratual, mostra-se ilícita, quando a doença encontra-se no rol de cobertura ou não está expressamente excluída pelo contrato.
2. Admitir a cobertura em caso de permanência no leito hospitalar, mas negar se a prestação ocorrer dentro do ambiente domiciliar, é um contra-senso. É que neste último caso os custos para a própria operadora do plano de saúde são infinitamente menores, em razão do elevado preço da diária de hotelaria cobrada pelos hospitais e de todo o resto do aparato médico ambulatorial. Ademais, a manutenção do paciente desnecessariamente nesse ambiente significa em comprometer sua saúde e sobrevida, pelo risco de contágio de infecções e doenças oportunistas.
3. Diante dessa peculiaridade, negar o cumprimento da obrigação acordada a tal pretexto, esvaece a própria razão do contrato e seu objeto, além de atentar contra o princípio da boa-fé, da cooperação e da equidade, que têm relevo nos negócios jurídicos dessa natureza.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que há “possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” e que “é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente” (AgRg no Ag 1325939/DF).
5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. “HOME CARE”. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA DO ROL DE COBERTURA OU NÃO COBERTURA. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECUSA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A recusa de internação domiciliar prescrita pelo médico assistente, mesmo fundamentada em vedação em cláusula contratual, mostra-se ilícita, quando a doença encontra-se no rol de cobertura ou não está expressamente excluída pelo contrato.
2. Admitir a cobertura em caso de permanência no leito hospitalar, mas negar se a prestação ocorrer dentro do ambiente domiciliar, é um contra-senso. É que neste último caso os custos para a própria operadora do plano de saúde são infinitamente menores, em razão do elevado preço da diária de hotelaria cobrada pelos hospitais e de todo o resto do aparato médico ambulatorial. Ademais, a manutenção do paciente desnecessariamente nesse ambiente significa em comprometer sua saúde e sobrevida, pelo risco de contágio de infecções e doenças oportunistas.
3. Diante dessa peculiaridade, negar o cumprimento da obrigação acordada a tal pretexto, esvaece a própria razão do contrato e seu objeto, além de atentar contra o princípio da boa-fé, da cooperação e da equidade, que têm relevo nos negócios jurídicos dessa natureza.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que há “possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” e que “é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente” (AgRg no Ag 1325939/DF).
5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.