Tribunal: TJDFT
Processo: 0004170-50.2017.8.07.0001
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-25
Data de publicação: 2020-04-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR MEDIANTE INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. MONITÓRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DO PACIENTE RECONHECIDA. INOVAÇÃO RECURSAL NÃO RECONHECIDA. MÁ PRESTAÇÃO NO SERVIÇO. MERA ALEGAÇÃO NÃO OBSTA A COBRANÇA. ANOTAÇÃO DE RECUSA NA COBERTURA. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. SUPRESSÃO DAS LIMITAÇÕES AUTORIZADA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO POR 12 HORAS. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. O beneficiário direto dos serviços hospitalares é o responsável primeiro e original pelos custos oriundos do tratamento, ainda que esteja inconsciente quando for atendido.

2. Não é considerada inovação recursal o argumento trazido aos autos apenas em sede recursal, cujo tema esteja inserido na legislação pertinente ao mérito.

3. A mera alegação de má prestação de serviço não obsta a cobrança da respectiva contraprestação pecuniária.

4. Ainda que conste do termo de internação a anotação “convênio particular”, a informação contida no relatório médico de que o plano de saúde do paciente recusou a cobertura é suficiente para fazer prova da intenção em receber tratamento como seu beneficiário.

5. A realização de procedimento médico recomendado por profissional especializado, em estado de urgência ou emergência, autoriza a supressão das limitações de cobertura dos planos de saúde na modalidade ambulatorial.

6. A limitação de atendimento emergencial pelo período de 12 (doze) horas, mesmo em planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, fere a boa-fé e a função social do contrato, porquanto não garante a eficácia dos procedimentos adotados à manutenção da integridade física do paciente.

7. A recusa de cobertura ao tratamento do paciente/beneficiário em estado de inconsciência configura renúncia do plano de saúde ao exercício de ingerência sobre os procedimentos aos quais será submetido, possibilitando que o Hospital em que foi atendido escolha os profissionais à revelia de ambos, ainda que não pertencentes à rede credenciada, situação excepcional e emergencial que não os isenta de arcar com os respectivos custos.

8. Preliminares rejeitadas. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR MEDIANTE INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. MONITÓRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DO PACIENTE RECONHECIDA. INOVAÇÃO RECURSAL NÃO RECONHECIDA. MÁ PRESTAÇÃO NO SERVIÇO. MERA ALEGAÇÃO NÃO OBSTA A COBRANÇA. ANOTAÇÃO DE RECUSA NA COBERTURA. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. SUPRESSÃO DAS LIMITAÇÕES AUTORIZADA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO POR 12 HORAS. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. O beneficiário direto dos serviços hospitalares é o responsável primeiro e original pelos custos oriundos do tratamento, ainda que esteja inconsciente quando for atendido.

2. Não é considerada inovação recursal o argumento trazido aos autos apenas em sede recursal, cujo tema esteja inserido na legislação pertinente ao mérito.

3. A mera alegação de má prestação de serviço não obsta a cobrança da respectiva contraprestação pecuniária.

4. Ainda que conste do termo de internação a anotação “convênio particular”, a informação contida no relatório médico de que o plano de saúde do paciente recusou a cobertura é suficiente para fazer prova da intenção em receber tratamento como seu beneficiário.

5. A realização de procedimento médico recomendado por profissional especializado, em estado de urgência ou emergência, autoriza a supressão das limitações de cobertura dos planos de saúde na modalidade ambulatorial.

6. A limitação de atendimento emergencial pelo período de 12 (doze) horas, mesmo em planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, fere a boa-fé e a função social do contrato, porquanto não garante a eficácia dos procedimentos adotados à manutenção da integridade física do paciente.

7. A recusa de cobertura ao tratamento do paciente/beneficiário em estado de inconsciência configura renúncia do plano de saúde ao exercício de ingerência sobre os procedimentos aos quais será submetido, possibilitando que o Hospital em que foi atendido escolha os profissionais à revelia de ambos, ainda que não pertencentes à rede credenciada, situação excepcional e emergencial que não os isenta de arcar com os respectivos custos.

8. Preliminares rejeitadas. Recurso parcialmente provido.