Tribunal: TJDFT
Processo: 0707018-38.2019.8.07.0020
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. PRAZO DE CARÊNCIA. DESNECESSIDADE. URGÊNCIA DA MEDIDA COMPROVADA. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANO MORAL. CASO DOS AUTOS. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE. PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
1. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. Havendo o atendimento médico-hospitalar em uma situação de urgência ou emergência, recomendado pelo médico, como no presente caso, necessidade de cirurgia na região da mandíbula, não pode o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento.
3. Apesar de ser reconhecida a legalidade das operadoras de planos de saúde em estipular prazo de carência, diante de uma situação de urgência ou de emergência, exige-se que a seguradora assegure a cobertura integral das despesas médico-hospitalares de seu segurado, posto que a carência não é absoluta, devendo ser relativizada, nos termos do art. 12, V e art. 35- C da Lei 9.656/98.
4. Conquanto, em regra, não se vislumbre a ocorrência de violação aos direitos da personalidade nos casos de descumprimento contratual, as situações que envolvem negativa de cobertura médica ou recusa na manutenção da cobertura securitária tendem a receber tratamento diferenciado da jurisprudência;
5. Logo, ainda que a jurisprudência rechace a pretensão ao recebimento de danos morais com fulcro em mero descumprimento contratual, a pretensão indenizatória se afigura devida quando acrescida de evidente violação aos direitos da personalidade, tal como ocorre nos contratos relativos a plano de saúde, haja vista a própria natureza dos bens jurídicos assegurados, notadamente a vida e a saúde dos contratantes;
6. Fosse diferente, vale dizer, ainda que a mera negativa de cobertura pelo plano de saúde não autorizasse a condenação, a particularidade dos autos revelaria ser ela devida, porquanto submetida a apelada a indiscutível situação de fragilidade, já que privada dos cuidados médicos necessários e indispensáveis ao seu delicado estado, qual seja, perigo de fratura da mandíbula;
7. A fixação da verba indenizatória deve levar em consideração a particularidade dos autos, inclusive o grau de culpa da apelante que, no caso, afigura-se elevado, considerando que o quadro de violação aos direitos da personalidade da demandante permaneceria indefinidamente, não fosse a intervenção judicial. De outro lado, o bem jurídico violado é de máxima grandeza, notadamente por se tratar da integridade física e psicológica da autora, bastando, por isso mesmo, para que o montante fixado na origem seja integralmente mantido, por se apresentar razoável e proporcional;
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. PRAZO DE CARÊNCIA. DESNECESSIDADE. URGÊNCIA DA MEDIDA COMPROVADA. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANO MORAL. CASO DOS AUTOS. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE. PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
1. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. Havendo o atendimento médico-hospitalar em uma situação de urgência ou emergência, recomendado pelo médico, como no presente caso, necessidade de cirurgia na região da mandíbula, não pode o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento.
3. Apesar de ser reconhecida a legalidade das operadoras de planos de saúde em estipular prazo de carência, diante de uma situação de urgência ou de emergência, exige-se que a seguradora assegure a cobertura integral das despesas médico-hospitalares de seu segurado, posto que a carência não é absoluta, devendo ser relativizada, nos termos do art. 12, V e art. 35- C da Lei 9.656/98.
4. Conquanto, em regra, não se vislumbre a ocorrência de violação aos direitos da personalidade nos casos de descumprimento contratual, as situações que envolvem negativa de cobertura médica ou recusa na manutenção da cobertura securitária tendem a receber tratamento diferenciado da jurisprudência;
5. Logo, ainda que a jurisprudência rechace a pretensão ao recebimento de danos morais com fulcro em mero descumprimento contratual, a pretensão indenizatória se afigura devida quando acrescida de evidente violação aos direitos da personalidade, tal como ocorre nos contratos relativos a plano de saúde, haja vista a própria natureza dos bens jurídicos assegurados, notadamente a vida e a saúde dos contratantes;
6. Fosse diferente, vale dizer, ainda que a mera negativa de cobertura pelo plano de saúde não autorizasse a condenação, a particularidade dos autos revelaria ser ela devida, porquanto submetida a apelada a indiscutível situação de fragilidade, já que privada dos cuidados médicos necessários e indispensáveis ao seu delicado estado, qual seja, perigo de fratura da mandíbula;
7. A fixação da verba indenizatória deve levar em consideração a particularidade dos autos, inclusive o grau de culpa da apelante que, no caso, afigura-se elevado, considerando que o quadro de violação aos direitos da personalidade da demandante permaneceria indefinidamente, não fosse a intervenção judicial. De outro lado, o bem jurídico violado é de máxima grandeza, notadamente por se tratar da integridade física e psicológica da autora, bastando, por isso mesmo, para que o montante fixado na origem seja integralmente mantido, por se apresentar razoável e proporcional;
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.