Tribunal: TJDFT
Processo: 0727736-16.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-13
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA N. 608 DO STJ. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE NEGLIGÊNCIA PARA CUMPRIMENTO DE LIMINAR. PONDERAÇÃO DE DIREITOS FUNDAMENTAIS. ASTREINTES INDEVIDAS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
2. Verificada a previsão de cobertura contratual para a enfermidade crônica que acomete a autora/apelada (diabetes mellitus tipo 1), o plano de saúde não pode restringir o tratamento indicado pelo médico como o mais adequado ao paciente, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva, função social contratual e dignidade da pessoa humana (AgInt no AREsp 1285474/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018). Ademais, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, tratando-se de mera referência para a cobertura dos planos de assistência à saúde.
3. Se, intimada da decisão liminar, a conduta da autora/apelante foi no sentido de cumprir a determinação no prazo estabelecido de 72 (setenta e duas) horas, tendo o atraso corrido pela indisponibilidade no mercado dos materiais solicitados, não se verifica negligência que justifique a aplicação da multa.
4. Os contratos celebrados pela CASSI, plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão, com seus contribuintes não visam ao lucro, tendo como fim precípuo a promoção e o barateamento do acesso à saúde a um grupo de beneficiários e seus dependentes. Esse fato, aliado ao contexto local e mundial de pandemia causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), que demanda atuação conjunta das distintas esferas federativas e exige esforços coordenados dos setores público e privado no emprego de material humano e de insumos essenciais ao combate da reportada patologia, exige cautela do Poder Judiciário quando da análise de demandas movidas contra sujeitos atuantes perante o sistema médico-hospitalar.
5. Apesar de a demanda envolver a saúde e qualidade de vida de uma criança diagnosticada com doença crônica de difícil controle, esta recebeu a guarida do Poder Judiciário e passou a dispor da cobertura necessária ao tratamento prescrito pelo médico, não havendo que sujeitar a apelante ao pagamento de sanção de R$50.000,00 (cinquenta mil reais) no atual momento de inseguranças e incertezas do sistema de saúde, sob pena de desfavorecer outros pacientes que necessitarão da sua cobertura, visto que a expropriação afetará recursos direcionados aos respectivos tratamentos.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA N. 608 DO STJ. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE NEGLIGÊNCIA PARA CUMPRIMENTO DE LIMINAR. PONDERAÇÃO DE DIREITOS FUNDAMENTAIS. ASTREINTES INDEVIDAS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
2. Verificada a previsão de cobertura contratual para a enfermidade crônica que acomete a autora/apelada (diabetes mellitus tipo 1), o plano de saúde não pode restringir o tratamento indicado pelo médico como o mais adequado ao paciente, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva, função social contratual e dignidade da pessoa humana (AgInt no AREsp 1285474/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018). Ademais, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, tratando-se de mera referência para a cobertura dos planos de assistência à saúde.
3. Se, intimada da decisão liminar, a conduta da autora/apelante foi no sentido de cumprir a determinação no prazo estabelecido de 72 (setenta e duas) horas, tendo o atraso corrido pela indisponibilidade no mercado dos materiais solicitados, não se verifica negligência que justifique a aplicação da multa.
4. Os contratos celebrados pela CASSI, plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão, com seus contribuintes não visam ao lucro, tendo como fim precípuo a promoção e o barateamento do acesso à saúde a um grupo de beneficiários e seus dependentes. Esse fato, aliado ao contexto local e mundial de pandemia causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), que demanda atuação conjunta das distintas esferas federativas e exige esforços coordenados dos setores público e privado no emprego de material humano e de insumos essenciais ao combate da reportada patologia, exige cautela do Poder Judiciário quando da análise de demandas movidas contra sujeitos atuantes perante o sistema médico-hospitalar.
5. Apesar de a demanda envolver a saúde e qualidade de vida de uma criança diagnosticada com doença crônica de difícil controle, esta recebeu a guarida do Poder Judiciário e passou a dispor da cobertura necessária ao tratamento prescrito pelo médico, não havendo que sujeitar a apelante ao pagamento de sanção de R$50.000,00 (cinquenta mil reais) no atual momento de inseguranças e incertezas do sistema de saúde, sob pena de desfavorecer outros pacientes que necessitarão da sua cobertura, visto que a expropriação afetará recursos direcionados aos respectivos tratamentos.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.