Tribunal: TJDFT
Processo: 0725527-11.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MIELOMA MÚLTIPLO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. CABIMENTO.
1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.
2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela apelante, foi diagnosticada com mieloma múltiplo, necessitando do medicamento quimioterápico Revlimid, conforme prescrito pelo médico responsável. Dessa forma, é ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável.
3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
6. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MIELOMA MÚLTIPLO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. CABIMENTO.
1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.
2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela apelante, foi diagnosticada com mieloma múltiplo, necessitando do medicamento quimioterápico Revlimid, conforme prescrito pelo médico responsável. Dessa forma, é ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável.
3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
6. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora provido.