Tribunal: TJDFT
Processo: 0706580-72.2019.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-12-11
Data de publicação: 2020-01-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO DE PSICOLOGIA, FONODIAULOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS BÁSICOS E OBRIGATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS.
1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado.
2. Em relação aos tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, a operadora de saúde enviou uma lista com quatro clínicas para o atendimento solicitado. Posteriormente, indicou a clínica mais especializada, de forma que não se vislumbra recusa de cobertura pelo plano com relação a esses profissionais.
3. A listagem de tratamentos definidos em rol da Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.
4. Quanto ao tratamento de equoterapia, a justificativa de não estar compreendido no rol de procedimentos fixados pela ANS, não se mostra adequada para afastar a responsabilidade de cobertura por parte do plano de saúde, pois não cabe a este eleger o melhor tratamento ou o mais adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016).
5. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO DE PSICOLOGIA, FONODIAULOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS BÁSICOS E OBRIGATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS.
1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado.
2. Em relação aos tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, a operadora de saúde enviou uma lista com quatro clínicas para o atendimento solicitado. Posteriormente, indicou a clínica mais especializada, de forma que não se vislumbra recusa de cobertura pelo plano com relação a esses profissionais.
3. A listagem de tratamentos definidos em rol da Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.
4. Quanto ao tratamento de equoterapia, a justificativa de não estar compreendido no rol de procedimentos fixados pela ANS, não se mostra adequada para afastar a responsabilidade de cobertura por parte do plano de saúde, pois não cabe a este eleger o melhor tratamento ou o mais adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016).
5. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS.