Tribunal: TJDFT
Processo: 0711721-69.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-12-11
Data de publicação: 2020-01-23

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. CUSTEIO MEDIANTE REEMBOLSO DE TRATAMENTO DE ONCOTHERMIA POR INDICAÇÃO MÉDICA. CANCER DO SISTEMA UROLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO PARCIALMENTE O DO AUTOR. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. A seguradora pode se negar a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice do seguro saúde é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante reembolso, para a mazela que lhe acomete (câncer do trato urinário em estágio recidivo), mediante o tratamento indicado (oncothermia e eletromedicina).
4. A negativa de cobertura por parte do seguro saúde acarretou ao participante, pessoa idosa, constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação que desbordam o mero descumprimento contratual, sendo suficientemente capaz de consubstanciar, consoante a moldura fática apresentada nos autos, o dano moral indenizável.
5. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido tão somente para incluir a condenação dos danos morais.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. CUSTEIO MEDIANTE REEMBOLSO DE TRATAMENTO DE ONCOTHERMIA POR INDICAÇÃO MÉDICA. CANCER DO SISTEMA UROLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO PARCIALMENTE O DO AUTOR. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. A seguradora pode se negar a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice do seguro saúde é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante reembolso, para a mazela que lhe acomete (câncer do trato urinário em estágio recidivo), mediante o tratamento indicado (oncothermia e eletromedicina).
4. A negativa de cobertura por parte do seguro saúde acarretou ao participante, pessoa idosa, constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação que desbordam o mero descumprimento contratual, sendo suficientemente capaz de consubstanciar, consoante a moldura fática apresentada nos autos, o dano moral indenizável.
5. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido tão somente para incluir a condenação dos danos morais.