Tribunal: TJDFT
Processo: 0701395-50.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-12-11
Data de publicação: 2020-01-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA À COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA GRAVE. MEDICAMENTO REGULARMENTE PRESCRITO. CONDENAÇÃO MANTIDA.
I. Os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, de maneira que apenas os procedimentos médicos ou hospitalares excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, podem ser recusados pelas operadoras do sistema suplementar, consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998.
II. Se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o consumidor, não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelo médico que o assiste.
III. A cobertura de tratamento prescrito off label (extra bula) não pode ser recusada de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente se responsabiliza pela indicação e justifica sua imprescindibilidade para o tratamento.
IV. A única interpretação válida para a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos experimentais é aquela que exime a operadora quando a técnica convencional se mostra suficientemente eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do paciente.
V. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA À COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA GRAVE. MEDICAMENTO REGULARMENTE PRESCRITO. CONDENAÇÃO MANTIDA.
I. Os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, de maneira que apenas os procedimentos médicos ou hospitalares excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, podem ser recusados pelas operadoras do sistema suplementar, consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998.
II. Se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o consumidor, não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelo médico que o assiste.
III. A cobertura de tratamento prescrito off label (extra bula) não pode ser recusada de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente se responsabiliza pela indicação e justifica sua imprescindibilidade para o tratamento.
IV. A única interpretação válida para a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos experimentais é aquela que exime a operadora quando a técnica convencional se mostra suficientemente eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do paciente.
V. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.