Tribunal: TJDFT
Processo: 0723346-37.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-12-11
Data de publicação: 2020-01-21

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. SOBRESTAMENTO. TEMA 1.032 DO STJ. DESNECESSÁRIO. SESSÕES TERAPÊUTICAS. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. REFERÊNCIA. LIMITAÇÃO INTERNAÇÃO HOSPITALAR. VEDAÇÃO. LEI No 9.656/98. SÚMULA 302 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O STJ, por meio de afetação à sistemática dos recursos repetitivos, determinou o sobrestamento dos feitos em que há discussão quanto “à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos.” REsp 1.755.866/SP e 1.809.486/SP (Tema 1.032).
1.1. O caso dos autos não guarda identidade com a matéria afetada, pois plano de saúde do apelado não foi firmado no modelo de coparticipação e sim no modelo de pré-pagamento. Além disto, não se objetiva tratamento psiquiátrico, e sim psicoterapêutico; e o caso não requer qualquer tipo de internação e sim tratamentos em consultório ou na casa do apelado. Necessidade de sobrestamento afastada.
2. As relações jurídicas fundamentadas na prestação de serviços de planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
4. Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde dispõe prevê cobertura mínima obrigatória de sessões devendo ser tratada como referência e não limitação.
5. De forma análoga pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
6. No caso em análise, não houve exclusão da cobertura, mas sim uma determinação no modo e tempo do tratamento necessário, o que conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano.
7. Considerada a nulidade da cláusula diante resta necessária a condenação do plano de saúde ao reembolso das sessões terapêuticas custeadas de maneira particular pelo segurado.
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. SOBRESTAMENTO. TEMA 1.032 DO STJ. DESNECESSÁRIO. SESSÕES TERAPÊUTICAS. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. REFERÊNCIA. LIMITAÇÃO INTERNAÇÃO HOSPITALAR. VEDAÇÃO. LEI No 9.656/98. SÚMULA 302 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O STJ, por meio de afetação à sistemática dos recursos repetitivos, determinou o sobrestamento dos feitos em que há discussão quanto “à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos.” REsp 1.755.866/SP e 1.809.486/SP (Tema 1.032).
1.1. O caso dos autos não guarda identidade com a matéria afetada, pois plano de saúde do apelado não foi firmado no modelo de coparticipação e sim no modelo de pré-pagamento. Além disto, não se objetiva tratamento psiquiátrico, e sim psicoterapêutico; e o caso não requer qualquer tipo de internação e sim tratamentos em consultório ou na casa do apelado. Necessidade de sobrestamento afastada.
2. As relações jurídicas fundamentadas na prestação de serviços de planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
4. Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde dispõe prevê cobertura mínima obrigatória de sessões devendo ser tratada como referência e não limitação.
5. De forma análoga pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
6. No caso em análise, não houve exclusão da cobertura, mas sim uma determinação no modo e tempo do tratamento necessário, o que conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano.
7. Considerada a nulidade da cláusula diante resta necessária a condenação do plano de saúde ao reembolso das sessões terapêuticas custeadas de maneira particular pelo segurado.
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.