Tribunal: TJDFT
Processo: 0714436-84.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-11-27
Data de publicação: 2020-03-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM A INSERÇÃO DE PRÓTESE. PROCEDIMENTO NÃO SE ENQUADRA NOS CRITÉRIOS DE COBERTURA, CONFORME ROL DA ANS. RECUSA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE OFENSA A DIGNIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de Plano de Saúde foi obrigada a custear a cirurgia prescrita, porém, a negativa de cobertura não pode servir para justificar a condenação em dano morais, como entende a Apelante, isso porque se trata de procedimento não regulado pela ANS, não prevista a cobertura contratual, e somente foi realizado por força de decisão judicial.
2. Não configura dano moral a recusa fundamentada em cláusula contratual que só veio a ser afastada judicialmente, após a comprovação dos requisitos exigidos pelos precedentes jurisprudenciais do STJ e do TJDFT, ou seja, de que há prescrição médica, e que não haja desequilíbrio contratual com prejuízo financeiro ao plano de saúde, uma vez que sequer foi alegado.
3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM A INSERÇÃO DE PRÓTESE. PROCEDIMENTO NÃO SE ENQUADRA NOS CRITÉRIOS DE COBERTURA, CONFORME ROL DA ANS. RECUSA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE OFENSA A DIGNIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de Plano de Saúde foi obrigada a custear a cirurgia prescrita, porém, a negativa de cobertura não pode servir para justificar a condenação em dano morais, como entende a Apelante, isso porque se trata de procedimento não regulado pela ANS, não prevista a cobertura contratual, e somente foi realizado por força de decisão judicial.
2. Não configura dano moral a recusa fundamentada em cláusula contratual que só veio a ser afastada judicialmente, após a comprovação dos requisitos exigidos pelos precedentes jurisprudenciais do STJ e do TJDFT, ou seja, de que há prescrição médica, e que não haja desequilíbrio contratual com prejuízo financeiro ao plano de saúde, uma vez que sequer foi alegado.
3. Recurso conhecido e desprovido.