Tribunal: TJDFT
Processo: 0709026-85.2019.8.07.0020
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-12-11
Data de publicação: 2020-01-21

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. ROL DA ANS. CUSTEIO. RESTRIÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL.
1. Apelação contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico referente à cirurgia reparadora (plástica) reconstrução de mama com prótese e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A cirurgia reparadora pretendida pela autora diz respeito à continuidade do tratamento de saúde decorrente da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, cuja cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde.
6. Por tal razão, a recusa indevida do plano de saúde revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, porquanto causou a autora dores físicas, angústia, dificuldade de realizar tarefas básicas do cotidiano, além de frustrar sua legítima expectativa de melhorar a qualidade de vida após ser submetido à cirurgia bariátrica, circunstâncias que configuram o dano moral.
7. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Considerando as circunstâncias do caso concreto, mostra-se proporcional, razoável e adequada o valor fixado na sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
8. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. ROL DA ANS. CUSTEIO. RESTRIÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL.
1. Apelação contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico referente à cirurgia reparadora (plástica) reconstrução de mama com prótese e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A cirurgia reparadora pretendida pela autora diz respeito à continuidade do tratamento de saúde decorrente da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, cuja cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde.
6. Por tal razão, a recusa indevida do plano de saúde revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, porquanto causou a autora dores físicas, angústia, dificuldade de realizar tarefas básicas do cotidiano, além de frustrar sua legítima expectativa de melhorar a qualidade de vida após ser submetido à cirurgia bariátrica, circunstâncias que configuram o dano moral.
7. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Considerando as circunstâncias do caso concreto, mostra-se proporcional, razoável e adequada o valor fixado na sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
8. Apelação conhecida e desprovida.