Tribunal: TJDFT
Processo: 0735380-62.2019.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2019-12-13
Data de publicação: 2020-01-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES. DANO MORAL.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de indenização por danos morais e materiais, em virtude da negativa do plano de saúde em reembolsar valores gastos com Exame Farmacogenético do Sistema Nervoso Central. Recurso do réu visa à reforma da sentença que julgou procedente os pedidos.

2 – Prescrição. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde é sujeita ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedente: (Acórdão n. 979972, 0702892982016807000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 1aTurma). Preliminar que se rejeita.

3 – Plano de saúde. Reembolso de exame. Rol da ANS. Exemplificativo. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, que seja realizado procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão n.928088, 20150110766782APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/03/2016, Publicado no DJE: 31/03/2016. Pág.: 330/457). O autor solicitou o reembolso da quantia de R$ 3.582,00, em virtude de Exame Farmacogenético do Sistema Nervoso Central realizado pelo seu filho, beneficiário do plano de saúde. Observa-se que o exame foi solicitado por médico psiquiatra “com o intuito de verificar a possibilidade de melhor tolerabilidade do paciente em relação à medicação, haja vista a cronicidade do quadro de difícil estabilização” (ID 12510698 - Pág. 2). A negativa do reembolso se deu sob o fundamento de que o referido exame não possui cobertura contratual e não se encontra no rol da ANS. No caso, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, pela prescrição do profissional habilitado. Assim, mostra-se cabível o reembolso dos valores despendidos com o exame.

4 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso, a negativa do réu refere-se apenas ao reembolso, e não à prestação específica do exame realizado. Os fatos não expressam violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais. Mantidas as demais disposições.

5 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

W

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES. DANO MORAL.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de indenização por danos morais e materiais, em virtude da negativa do plano de saúde em reembolsar valores gastos com Exame Farmacogenético do Sistema Nervoso Central. Recurso do réu visa à reforma da sentença que julgou procedente os pedidos.

2 – Prescrição. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde é sujeita ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedente: (Acórdão n. 979972, 0702892982016807000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 1aTurma). Preliminar que se rejeita.

3 – Plano de saúde. Reembolso de exame. Rol da ANS. Exemplificativo. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, que seja realizado procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão n.928088, 20150110766782APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/03/2016, Publicado no DJE: 31/03/2016. Pág.: 330/457). O autor solicitou o reembolso da quantia de R$ 3.582,00, em virtude de Exame Farmacogenético do Sistema Nervoso Central realizado pelo seu filho, beneficiário do plano de saúde. Observa-se que o exame foi solicitado por médico psiquiatra “com o intuito de verificar a possibilidade de melhor tolerabilidade do paciente em relação à medicação, haja vista a cronicidade do quadro de difícil estabilização” (ID 12510698 - Pág. 2). A negativa do reembolso se deu sob o fundamento de que o referido exame não possui cobertura contratual e não se encontra no rol da ANS. No caso, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, pela prescrição do profissional habilitado. Assim, mostra-se cabível o reembolso dos valores despendidos com o exame.

4 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso, a negativa do réu refere-se apenas ao reembolso, e não à prestação específica do exame realizado. Os fatos não expressam violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais. Mantidas as demais disposições.

5 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

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