Tribunal: TJDFT
Processo: 0706030-29.2019.8.07.0016
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-12-11
Data de publicação: 2020-01-23

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTEGRALIDADE. INEXISTÊNCIA DESSE PRINCÍPIO NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA FARMACÊUTICA. LICITUDE. FALTA DE PREVISÃO LEGAL, EM SENTIDO AMPLO, E CONTRATUAL. RECUSA AMPARADA EM LEI.

1. É legítima a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento para uso domiciliar, fora dos casos previstos em lei, em resoluções da ANS e no contrato.
2. Os contratos de plano de saúde não contêm, em geral, cláusula de assistência farmacêutica, o que imporia a fornecimento integral de medicamentos.
3. As hipóteses de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar estão previstas em lei, em Resoluções da ANS e, eventualmente, no contrato. Fora desses casos, não cabe ao Poder Judiciário determinar ao plano de saúde o fornecimento de medicamentos, o que levaria a operadora a prestar assistência integral, como se fosse o Sistema Único de Saúde, sem, contudo, a devida inclusão dessa despesa no cálculo atuarial que conduz ao preço do prêmio ou da mensalidade.
4. A assistência farmacêutica determinada pelo Poder Judiciário, fora dos casos mencionados, leva ao desequilíbrio financeiro do contrato.
5. Os planos e seguros de saúde não são baseados na solidariedade, tampouco na universalidade e na integralidade. Essas são características do Sistema Único de Saúde e não da saúde suplementar.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTEGRALIDADE. INEXISTÊNCIA DESSE PRINCÍPIO NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA FARMACÊUTICA. LICITUDE. FALTA DE PREVISÃO LEGAL, EM SENTIDO AMPLO, E CONTRATUAL. RECUSA AMPARADA EM LEI.

1. É legítima a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento para uso domiciliar, fora dos casos previstos em lei, em resoluções da ANS e no contrato.
2. Os contratos de plano de saúde não contêm, em geral, cláusula de assistência farmacêutica, o que imporia a fornecimento integral de medicamentos.
3. As hipóteses de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar estão previstas em lei, em Resoluções da ANS e, eventualmente, no contrato. Fora desses casos, não cabe ao Poder Judiciário determinar ao plano de saúde o fornecimento de medicamentos, o que levaria a operadora a prestar assistência integral, como se fosse o Sistema Único de Saúde, sem, contudo, a devida inclusão dessa despesa no cálculo atuarial que conduz ao preço do prêmio ou da mensalidade.
4. A assistência farmacêutica determinada pelo Poder Judiciário, fora dos casos mencionados, leva ao desequilíbrio financeiro do contrato.
5. Os planos e seguros de saúde não são baseados na solidariedade, tampouco na universalidade e na integralidade. Essas são características do Sistema Único de Saúde e não da saúde suplementar.
6. Recurso conhecido e provido.